Bluttransfusion

Bluttransfusion: ein Grund zur Sorge?

Kaum ein Thema in der Medizin ist mit so vielen Ängsten besetzt wie das der Bluttransfusion und der Behandlung mit aus Blut hergestellten Medikamenten.

Mögen Vorbehalte und Bedenken in der Vergangenheit auch zum Teil berechtigt gewesen sein, mit den heutigen Richtlinien für die Herstellung und Gabe von Fremdblut und Blutprodukten sowie auf Grund der strengen gesetzlichen Anforderungen, ist ein deutlicher Zuwachs an Sicherheit für den Patienten erzielt worden.

Die folgenden Informationen versuchen, Sorgen zu nehmen, gleichzeitig aber auch immer noch bestehende Risiken aufzuzeigen.

Wie setzt sich menschliches Blut zusammen?

Zunächst unterscheidet man zwischen den festen Blutbestandteilen, den so genannten Blutkörperchen, und dem flüssigen Blutbestandteil, der Blutplasma genannt wird. Der Anteil der Blutkörperchen (Hämatokrit) beträgt ca. 45 Prozent, das Blutplasma macht rund 55 Prozent der gesamten Blutmenge aus.

Den größten Anteil unter den Blutzellen machen die roten Blutkörperchen (Erythrozyten) aus. Die rote Farbe bekommen sie durch den roten Blutfarbstoff, das Hämoglobin. Die wesentliche Aufgabe der roten Blutkörperchen ist die Sauerstoffversorgung von Organen und Muskeln. Erythrozyten lassen sich nach entsprechender Aufbereitung als so genannte "Blutkonserven" übertragen.

Die in der Gesamtzahl nächst kleinere Gruppe der Blutzellen sind die Blutplättchen (Thrombozyten). Thrombozyten haben eine wichtige Funktion bei der Blutstillung, insbesondere beim Verschluss von Wunden. Auch Thrombozyten lassen sich aus einer Blutspende gewinnen und zur Übertragung aufbereiten.

Die dritte Gruppe der Blutzellen sind die weißen Blutkörperchen (Leukozyten). Sie lassen sich in mehrere Untergruppen unterteilen und sind in ihrer Funktion eine Art "Gesundheitspolizei" des Körpers. Ihre Beimengung zu Erythrozyten- und Thrombozyten-Präparaten sollte vermieden werden, da sie Unverträglichkeitsreaktionen auslösen können.

Bei Patienten mit Erkrankungen des Knochenmarks liegt gelegentlich ein Mangel an funktionsfähigen Leukozyten und so eine Schwäche des Immunsystems vor. Zur Vermeidung lebensbedrohlicher Infektionen kann in diesen Fällen eine Übertragung von Konzentraten aus weißen Blutkörperchen notwendig sein. Solche Konzentrate werden in einem aufwendigen Verfahren speziell für den Einzelfall hergestellt.

Das Blutplasma schließlich besteht im Wesentlichen aus Wasser, das aber zahlreiche wichtige Inhaltsstoffe wie Plasma-Eiweiße enthält. Diese sind wichtig für die Blutgerinnung (z. B. Fibrinogen), sie binden Wasser (Albumin), so dass die Plasma-Eiweiße dem Austreten von Flüssigkeit aus der Blutbahn in die Gewebe und Organe (Ödeme) entgegenwirken und an der Immunabwehr beteiligt sind (z. B. Immunglobuline). Daneben enthält das Plasma auch Mineralien, Nährstoffe, Spurenelemente und Hormone.

Blutplasma kann verabreicht werden, wenn sich durch große Blutverluste nicht nur ein Mangel an roten Blutkörperchen, sondern auch an Gerinnungsfaktoren und Eiweißen eingestellt hat.

Außerdem werden auch Medikamente zur Behandlung bestimmter Blutgerinnungsstörungen aus menschlichem Blut hergestellt, indem einzelne Gerinnungsfaktoren isoliert werden.

Welche Bedeutung haben die Blutgruppen?

Allgemein bekannt ist die Tatsache, dass nicht jeder Patient Blut von jedem Spender verträgt, und dass dies mit den unterschiedlichen Blutgruppen zusammenhängt.

Das AB0 - System
Die Blutgruppen werden eingeteilt nach dem AB0-System, nach der die Blutgruppen A, B, AB und 0 unterschieden werden. Die Bezeichnung der Blutgruppe ergibt sich dabei aus den Blutgruppeneigenschaften, die sich auf der Oberfläche der roten Blutkörperchen befinden (A, B, A und B, keine Eigenschaften). Zusätzlich zu diesen Oberflächeneigenschaften hat jeder Mensch in der Blutflüssigkeit Abwehrstoffe (Antikörper) gegen die jeweils andere (nicht-eigene) Blutgruppe. Daher sind Blutgruppen untereinander nicht mischbar.

Das Rhesussystem
Blutgruppen werden, neben der Unterscheidung nach A, B, AB und 0, auch nach dem Merkmal Rhesus positiv (Rh +) und Rhesus negativ (Rh -) unterschieden. Es handelt sich um ein Merkmal, das erstmals beim Rhesusaffen entdeckt und daher Rhesusfaktor genannt wurde. Dieser Faktor wird heute mit dem Buchstaben D bezeichnet. Rhesus-positive Menschen besitzen das Antigen D auf der Oberfäche ihrer roten Blutkörperchen, Rhesus-negative Menschen besitzen dieses Antigen nicht. Im Gegensatz zum AB0-System bildet der menschliche Körper aber bei Rh-negativen Personen nicht automatisch kurz nach der Geburt Antikörper gegen das Antigen D. Zur Bildung von Anti-D-Antikörpern muss der Rh-negative Mensch mit Rh-positivem Blut in Berührung kommen. Dies kann durch Transfusion einer Rh-positiven Blutkonserve geschehen. Von Bedeutung ist es aber vor allem für Rh-negative Mütter, wenn sie während der Geburt eines Rh-positiven Kindes Kontakt mit dessen Blut bekommen.

Weitere Blutgruppenmerkmale
Es gibt noch über 300 weitere Blutgruppenmerkmale, diese müssen bei einer Bluttransfusion nicht überprüft werden, da sie allenfalls leichte Unverträglichkeitsreaktionen auslösen. Bei Risikogruppen (Kinder und insbesondere Frauen im gebärfähigen Alter) sollten jedoch diese Blutgruppenmerkmale (vor allem die "Kell"-Blutgruppe) bei Spender und Empfänger übereinstimmen, um z. B. bei einer Schwangerschaft eine Gefährdung des ungeborenen Kindes durch mütterliche Antikörper auszuschließen.

Eine Blutgruppenüberprüfung ist vor einer Übertragung von Blutkonserven oder Blutbestandteilen gesetzlich vorgeschrieben. Kein Arzt darf sich auf die Aussage des Patienten oder auf eine vorgelegte Bescheinigung über die Blutgruppe verlassen.

Wie geht eine Bluttransfusion vor sich?

Wenn die Entscheidung gefallen ist, einem Patienten "Blutkonserven" zu geben (wofür außerhalb dringender Notfälle die schriftliche Zustimmung des Patienten vorgeschrieben ist), wird eine so genannte Kreuzprobe durchgeführt: Im Reagenzglas werden nach erneuter Überprüfung der Blutgruppen von Patient und Blutkonserve rote Blutkörperchen aus der zur Übertragung vorgesehenen "Konserve" mit Blutflüssigkeit des vorgesehenen Empfängers vermischt, um eine Unverträglichkeitsreaktion auszuschließen. Außerdem werden in einem zweiten Testansatz Antikörper beim Empfänger gesucht. Das sind zusätzliche Faktoren, die zu einer Unverträglichkeitsreaktion führen könnten. Ist dies erfolgt, wird die Erythrozytenkonserve "freigegeben".

Unmittelbar vor der Transfusion muss der Arzt die AB0-Blutgruppe des Empfängers zum Ausschluss von Verwechselungen am Krankenbett mit Hilfe einer kleinen Karte (Bed-side-Test) nochmals überprüfen. Nach der Gesetzeslage ist das genaue Aufzeichnen aller Daten der Konserve, des Arztes, des Patienten sowie etwaiger Zwischenfälle vorgeschrieben, so dass sich im Zweifelsfall der Weg einer Blutkonserve von ihrer Entstehung bis zum Empfänger verfolgen lässt.

Die Produktion von Blutkonserven (Erythrozytenkonzentraten)
Nahezu alle Ärzte und Krankenhäuser, die Bluttransfusionen vornehmen, beziehen die verwendeten Blutprodukte von großen Anbietern, die über die nötige Ausstattung zur Herstellung verfügen. Dies sind vor allem Wohlfahrtsorganisationen wie das Deutsche Rote Kreuz, aber auch einige private Unternehmen. Von Letzteren wird eine Blutspende in der Regel bezahlt, bei Organisationen wie dem Roten Kreuz erfolgt die Blutspende unentgeltlich, wie es die Weltgesundheitsorganisation fordert.

Grundsätzlich gilt, dass Blutspenden zur Herstellung von Erythrozytenkonzentraten nicht gemischt werden. Damit ist gewährleistet, dass der Ursprung jeder einzelnen Blutkonserve nachvollziehbar bleibt. Erythrozytenkonzentrate werden durch die Trennung der Blutspende in Blutzellen und Blutplasma unter der Zugabe von Stabilisatorlösungen erzeugt. Bei der überwiegenden Zahl von Blutübertragungen (z. B. nach akutem Blutverlust) werden Erythrozytenkonzentrate verabreicht.

Welches Infektionsrisiko besteht bei der Gabe von Blutkonserven?

Die größte Sorge eines Empfängers von Blutkonserven ist, sich über die Konserve mit Krankheitserregern anzustecken. Um hier größtmögliche Sicherheit zu bieten (eine absolute Sicherheit ist allerdings durch keine noch so große Sorgfalt zu gewährleisten), werden die Spender von allen anerkannten Blutspendediensten gründlich untersucht. Diese Sorgfalt gilt insbesondere solchen Krankheiten, die mit Blut übertragen werden. Hier wiederum sind folgende Viren von besonderem Interesse: HIV (AIDS), HBV (Hepatitis B) und HCV (Hepatitis C).

Die Übertragung von HIV (AIDS) durch Blutkonserven
AIDS ist eine Virus-Erkrankung des Immunsystems, die heute noch nicht geheilt werden kann. Durch neuere Medikamente besteht die Möglichkeit, mit der Krankheit viele Jahre zu leben.

Gesetzlich vorgeschrieben ist die Untersuchung jeder Spende auf den Antikörper, den der Organismus als Antwort auf die Infektion mit dem HI-Virus bildet. Die Nachweismethode ist dabei sehr genau. Zwischen einer Infektion des Spenders und dem Auftreten der Antikörper können allerdings bis zu drei Monate vergehen, so dass in dieser Zeit eine Infektion nicht festgestellt werden kann. Es ist daher nicht sicher auszuschließen, dass die Blutspende innerhalb des Zeitraums zwischen erfolgter Infektion und Nachweisbarkeit des Antikörpers erfolgte.

Weiterhin kann man das HI-Virus auch direkt durch die Suche nach Virus-Erbsubstanz nachweisen, wodurch eine Infektion deutlich früher entdeckt werden kann. Diese Methode wird bereits bei vielen Herstellern durchgeführt, ist aber noch nicht vorgeschrieben. Der Test wird das Infektionsrisiko voraussichtlich weiter vermindern, mit einer vollständigen Sicherheit ist jedoch auch mit diesem Verfahren nicht zu rechnen. Das gegenwärtige Infektionsrisiko wird in der Literatur mit rund eins zu zwei Millionen angegeben, d. h. dass im Durchschnitt bei rund 4,5 Millionen Transfusionen in Deutschland pro Jahr drei bis fünf neue Infektionen mit dem HI-Virus auftreten. Das bedeutet aber nicht, dass es dann immer auch zu einer AIDS-Neuerkrankung kommt.

Die Übertragung von Hepatitis B durch Blutkonserven
Hepatitis B ist eine durch Viren verursachte Leberentzündung, die in den meisten Fällen folgenlos ausheilt. Bei zehn Prozent der Erkrankten kann die Leberentzündung fortbestehen und zu einer Leberzirrhose mit letztendlich tödlichem Ausgang führen.

Gesetzlich vorgeschrieben ist die Untersuchung jeder Spende auf einen bestimmten Bestandteil des Hepatitis B-Virus (HBV), das HBs-Antigen. Auch beim HBV ist keine absolute Sicherheit herzustellen. Das Infektionsrisiko wird vom Deutschen Roten Kreuz mit etwa einer Infektion je 250.000 Blutübertragungen angegeben. Dieses Risiko minimiert sich noch durch ein weiteres Testverfahren, mit der das Erbmaterial des HB-Virus erfasst werden kann.

Die Übertragung von Hepatitis C durch Blutkonserven
Hepatitis C wird ebenfalls durch einen Virus hervorgerufen. Der Unterschied zur Hepatitis B besteht in einer höheren Gefahr, eine chronische Leberentzündung zu entwickeln.

Seit 1999 ist die Testung aller Spenden auf das Erbmaterial des Hepatitis C-Virus gesetzlich vorgeschrieben. Eine Verringerung des Infektionsrisikos, das für ältere, weniger empfindliche Testverfahren vom Deutschen Roten Kreuz mit rund einer Infektion je 110.000 Blutübertragungen angegeben wird, ist zu erwarten.

Die Übertragung von anderen Erkrankungen durch Blutkonserven
Obwohl auch andere Viren über eine Blutkonserve übertragen werden können, hat dies normalerweise für den Patienten keine Auswirkungen. Nur bei Risikopatienten mit verminderter körpereigener Abwehr, wie Früh- und Neugeborene, Patienten nach Organtransplantation oder AIDS-Patienten müssen die Blutkonserven frei von diesen Erregern sein.

Was ist eine Unverträglichkeitsreaktion?

Als Unverträglichkeitsreaktion bezeichnet man eine Abwehrreaktion des Körpers auf Bestandteile von Blutkonserven, insbesondere auf verbliebene weiße Blutkörperchen. Wenn die Blutgruppen von Spender und Empfänger übereinstimmen, werden in der Regel nur leichtere Reaktionen wie Fieber, Schüttelfrost, Übelkeit und Blutdruckabfall, hervorgerufen. Wenn diese Zeichen auftreten, muss die Blutübertragung sofort gestoppt werden.

Schwere Unverträglichkeitsreaktionen, die durch unterschiedliche Blutgruppen zwischen Spender und Empfänger hervorgerufen werden, sind lebensbedrohlich und müssen auf der Intensivstation behandelt werden.

Wann sollten Erythrozytenkonzentrate gegeben werden?

Grundsätzlich verfolgt der Arzt mit der Gabe von Erythrozytenkonzentraten das Ziel, einen durch Blutarmut verursachten Sauerstoffmangel im Körper oder in einzelnen Organen zu beheben bzw. ihm vorzubeugen. Die Frage, bei welchem Verlust an roten Blutkörperchen eine Transfusion notwendig wird, lässt sich nicht mit einfachen "Grenzwerten" beantworten.

Wesentlicher Gesichtspunkt ist die Entstehungsart der Blutarmut (Anämie, eigentlich ein Mangel an roten Blutkörperchen). Ein plötzlicher Blutverlust, etwa durch eine größere Verletzung, wird vom Körper schlechter vertragen als ein schleichender Blutverlust, wie er z. B. durch eine wiederholte Sickerblutung aus einem Magengeschwür, durch starke Menstruationsblutungen oder Blutbildungsstörungen hervorgerufen wird.

Um die Notwendigkeit einer Bluttransfusion zu beurteilen, sind außerdem Kenntnisse über begleitende Erkrankungen notwendig. Patienten, die ohnehin mit einer verminderten Sauerstoffversorgung einzelner Organe oder des gesamten Organismus leben müssen (z. B. Asthma, Verengung der Herzkranzgefäße), verkraften eine Anämie deutlich schlechter als gesunde Menschen, die oft einen schleichenden Verlust von mehr als der Hälfte ihrer roten Blutkörperchen ohne schwerwiegende Krankheitszeichen und ohne Folgeschäden überstehen.

Nicht in jedem Fall muss bei einer Blutarmut eine Transfusion erfolgen. Insgesamt ist die Fähigkeit des gesunden menschlichen Körpers, eine Anämie auszugleichen, recht ausgeprägt. In jedem Einzelfall wird der Arzt prüfen, ob durch Gabe von Eisen, bestimmten Vitaminen oder andere Maßnahmen der Ausgleich der Blutarmut auch vom Körper selbst bewerkstelligt werden kann.

Andererseits kann die Ablehnung von notwendigen Transfusionen bleibende Organschäden durch Sauerstoffmangel (Herzinfarkt, Schlaganfall) begünstigen und im schlimmsten Fall zum Tode eines Patienten führen, der seine Erkrankung oder Verletzung durch die rechtzeitige Transfusion möglicherweise unbeschadet überstanden hätte.

Was ist eine Eigenblutspende?

Bei geplanten Operationen, die erfahrungsgemäß mit größeren Blutverlusten verbunden sind, ist eine Eigenblutspende einige Wochen vorher möglich. Die Verwendung von Fremdblutkonserven kann so vermieden oder zumindest reduziert werden. Der Gesundheitszustand des Patienten muss dazu allerdings die Entnahme von zwei bis vier Spenden von jeweils ca. einem halben Liter Blut innerhalb eines relativ kurzen Zeitraums erlauben, denn Erythrozytenkonzentrate sind nur rund einen Monat haltbar. Patienten mit schweren chronischen Erkrankungen sind somit von dieser Möglichkeit zumeist ausgeschlossen. Auch durch eigene Blutkonserven können Krankheiten übertragen werden: Da Krankheitserreger sich in Blutkonserven vermehren können, dürfen Patienten mit akuten Infekten unter keinen Umständen Eigenblut spenden.

In dafür eingerichteten Zentren gibt es darüber hinaus die Möglichkeit, unter bestimmten Umständen bei größeren Operationen verlorenes Blut aufzufangen und dem Patienten nach einem Reinigungsverfahren noch während der Operation in den Kreislauf zurückzugeben. Zur Eigenblutspende vorgesehene Konserven sind bei Nichtgebrauch zu vernichten und dürfen nicht für andere Patienten verwendet werden.

So genannte "gerichtete Blutspenden" sind nicht empfehlenswert. Darunter versteht man Blutspenden speziell für bestimmte Personen, wie z. B. Angehörige. In vielen Untersuchungen hat sich gezeigt, dass das Risiko einer Infektion oder einer Unverträglichkeit dabei höher ist als bei den ausgesuchten Spendern der Blutspendeorganisationen.

Was ist wissenswert über Thrombozytenkonzentrate?

Auch Blutplättchen (Thrombozyten) lassen sich aus Blutspenden gewinnen. Dabei ist je nach Herstellungsart eine Mischung verschiedener blutgruppengleicher Spenden zulässig. In der Regel sind für eine wirksame Steigerung der Blutgerinnung Thrombozyten aus vier bis sechs Einzelspenden erforderlich. In besonderen Einzelfällen (z. B. bei Patienten mit extremer Immunschwäche) können auch Thrombozytenkonzentrate aus nur einer Einzelspende hergestellt werden. Die Haltbarkeit beträgt, ebenfalls abhängig von der Herstellungsart, zwölf Stunden bis maximal fünf Tage.

Da der Nachweis von Virus-Erbsubstanz bis zu drei Tage dauern kann, liegt das Ergebnis dieser als besonders sicher eingeschätzten Untersuchung noch nicht vor, wenn das Konzentrat übertragen wird. Aus diesem Grund werden Thrombozytenkonzentrate nur aus Blutkonserven von Spendern gewonnen, die bereits wiederholt Blut gespendet haben und bei denen in der Vergangenheit stets alle Untersuchungsergebnisse in Ordnung waren. Natürlich werden in jedem Fall alle Testverfahren angewendet, die in der kurzen Zeit möglich sind. Die Infektionsrisiken entsprechen daher trotz des theoretisch höheren Risikos im Wesentlichen denen der Erythrozytenkonzentrate.

Die Transfusion erfolgt stets auf den Einzelfall bezogen zur Behandlung von Blutgerinnungsstörungen bei schweren und schwersten Erkrankungen, die mit einer Verminderung der Blutplättchen einhergehen. Vorsorglich werden Thrombozytenkonzentrate vor größeren Operationen solchen Patienten gegeben, die aufgrund angeborener Erkrankungen eine deutlich verminderte Gesamtzahl und/oder funktionsgestörte Thrombozyten haben. Auch hier gilt, dass der Körper bei normaler Funktion der Blutplättchen auch größere Verluste und dauerhaft erniedrigte Thrombozytenzahlen ohne eine messbar erhöhte Blutungsneigung toleriert. Da die Blutplättchen selbst keine Blutgruppenmerkmale tragen, muss sich die Übertragung von Thrombozytenkonserven nicht in jedem Fall an der Blutgruppe orientieren. Außer in Notfällen erfolgt die Auswahl dennoch in der Regel blutgruppenverträglich nach dem AB0- und Rhesus D-System.

Welche Medikamente werden aus Blut hergestellt?

Wie bereits erwähnt, finden sich im Blutplasma zahlreiche für die Blutgerinnung erforderliche Substanzen (Gerinnungsfaktoren). Blutplasma wird zur Behandlung schwerster Störungen der Blutgerinnung, wie sie im Rahmen von sehr großen Blutverlusten oder bei sehr kranken Patienten auf Intensivstationen vorkommen, eingesetzt.

Gerinnungsfaktoren werden auch einzeln aus dem Plasma isoliert und zu Medikamenten verarbeitet. Patienten mit schweren Krankheiten der Blutgerinnung, zum Beispiel so genannte Bluter (Hämophilie), müssen im Laufe ihres Lebens wiederholt mit solchen Präparaten behandelt werden. Das Infektionsrisiko durch Blutplasma-Präparate hängt stark vom Herstellungsverfahren ab.

Neben den Gerinnungsfaktoren werden auch andere Bluteiweiße (Albumin, Immunglobuline) aus Plasma gewonnen und in eng begrenztem Rahmen zur Behandlung von entsprechenden Mangelzuständen eingesetzt. Hier ist durch eine Hitzebehandlung im Herstellungsprozess weitgehende Sicherheit vor Virusinfektionen gegeben. Der medizinische Nutzen dieser Medikamente unterliegt immer noch der Überprüfung in wissenschaftlichen Studien und wird nicht einheitlich beurteilt.

Literatur/Leitlinien/EBM:

Handbuch zum Transfusionsmedizinischen Seminar des DRK-Blutspendedienstes NRW (2000).

Pschyrembel: Klinisches Wörterbuch. DeGruyter (260.Aufl. 2004).

Bekanntmachungen des Paul-Ehrlich-Instituts:
Verminderung des Risikos von Hepatitis C Virus-Kontamination in Erythrozytenkonzentraten (25.02.1998).
Verminderung des Risikos von Hepatitis C Virus-Kontamination in Thrombozytenkonzentraten (05.06.1998).
Die Zulassung und Registrierung von Erythrozytenkonzentraten, Thrombozytenkonzentraten und gefrorenem Frischplasma (18.01.1999).

Robert Koch Institut: Stellungnahme des Arbeitskreises Blut: Filtration von zellulären Blutpräparaten (16.09.98).