Bypassoperation

(Bypass, aortocoronarer; Venenbypass, aortocoronarer; ACVB)

Was versteht man unter einer Bypassoperation?

Die Bypassoperation ist eine Methode zur Behandlung von Durchblutungsstörungen aufgrund von Einengungen an Blutgefäßen. Grundsätzlich können bei Durchblutungsstörungen in verschiedenen Regionen des Körpers Bypässe angelegt werden, die Bypass-Operation am Herzen ist jedoch die bekannteste und die am häufigsten durchgeführte. Ursache ist hier meist eine Koronare Herzkrankheit (KHK). Bei dieser sehr häufigen Erkrankung liegen Verengungen der Herzkranzgefäße vor, sodass die Durchblutung des Herzmuskels beeinträchtigt ist.

Im Rahmen einer Operation werden künstliche Umgehungskreisläufe zur Überbrückung von verengten Gefäßabschnitten angelegt, um die Versorgung des Herzmuskels mit Blut zu verbessern. Bypass bedeutet übersetzt "Umleitung". Der medizinische Fachbegriff "aortocoronarer Bypass" beschreibt, wo die Umleitungen angelegt werden: Zwischen der Hauptschlagader (Aorta) und den Herzkranzgefäßen (Koronararterien oder kurz: Koronarien).

Die grundlegende Idee wurde bereits 1912 im Berliner Jüdischen Krankenhaus geboren. Durchgeführt wurde der Eingriff aber erst im Jahr 1967. Als der aus Argentinien stammende Herzchirurg Rene G. Favaloro damals die erste Bypassoperation durchführte, ging er ein großes Wagnis ein. Heute ist die Methode Routine und eine der häufigsten Herzoperationen überhaupt. Allein in Deutschland bekommen jedes Jahr 70.000 Patienten einen oder mehrere Bypässe. Je nach Anzahl der benötigten Gefäßbrücken dauert eine Bypassoperation zwischen zwei und fünf Stunden.

Wann sollte eine Bypassoperation durchgeführt werden?

Bevor der Arzt eine Bypassoperation als notwendig erachtet, prüft er, ob sich die Verengung der Herzkranzgefäße nicht auch mit Medikamenten oder anderen Therapiemethoden behandeln lässt, beispielsweise einer Ballondilatation, also einer Aufweitung des Gefäßes mittels Herzkatheter (Koronarangioplastie oder PTCA) und Stenteinlage.

Wenn alle anderen therapeutischen Möglichkeiten ausgeschöpft sind und der Patient weiterhin unter Angina-pectoris-Beschwerden leidet, wird überprüft, ob der Gesundheitszustand des Patienten eine Herzoperation zulässt. Denn obwohl die Bypassoperation als relativ sicher gilt, ist sie wie jeder Eingriff mit eröffnetem Brustraum mit einem Risiko behaftet. Die wichtigsten Kriterien, nach denen die Entscheidung für oder gegen eine Operation fällt, sind neben dem Allgemeinzustand des Patienten die Lage und der Schweregrad der Gefäßverengung, die vorher mit Hilfe einer Herzkatheteruntersuchung bestimmt werden.

Es gibt Schweregrade der Koronaren Herzerkrankung und besondere Konstellationen, bei denen ein Bypass häufig empfohlen wird. Hierzu gehört die Drei-Gefäß-Erkrankung. Hier sind alle drei Hauptäste der Herzkranzgefäße von den arteriosklerotischen Verengungen betroffen, was die Sauerstoffversorgung des gesamten Herzmuskels beeinträchtigt. Operieren sollte man auch, wenn zwei größere Koronararterien zu mehr als 70 Prozent verengt sind oder der Hauptstamm der linken Koronararterie zu 50 Prozent. Da die Linke Koranararterie bei den meisten Menschen den überwiegenden Anteil des Herzmuskels mit Blut versorgt, ist hier die Gefahr eines Herzinfarktes besonders groß.

Wie wird die Bypassoperation durchgeführt?

Um Ausmaß und Lage der Verengung der Herzkranzgefäße (Koronarstenose) festzustellen, wird zur Vorbereitung zunächst eine Herzkatheteruntersuchung durchgeführt. In einem ausführlichen Gespräch klärt der Arzt zuvor über die Details der Operation auf. Der Eingriff selbst findet immer in Vollnarkose statt.

Bei der klassischen Bypassoperation eröffnet der Chirurg durch Auftrennen des Brustbeins den Brustkorb, denn nur so kann er an das Herz gelangen. Zur operativen Überbrückung der Verengung (Stenose) gibt es mehrere Möglichkeiten. Bei der am weitesten verbreiteten Operationsmethode wird ein so genannter Arteria-mammaria-Bypass (Arterienbypass) angelegt. Das an der Innenseite des Brustkorbs verlaufende arterielle Blutgefäß Arteria mammaria interna ist ähnlich groß wie die Herzkranzgefäße. Der Operateur legt die linksseitige Arteria mammaria ein Stück weit frei und schließt das Ende jenseits der Verengung an die Koronararterie an. Bei dieser Methode ist die Gefahr eines erneuten Verschlusses des Umgehungskreislaufs kleiner als bei einem venösen Bypass.
Eine zweite Möglichkeit ist der so genannte Venenbypass. Dabei wird am Unterschenkel eine oberflächliche Vene aus dem Fettgewebe direkt unter der Haut entnommen. Die tiefen Beinvenen übernehmen größtenteils den Rücktransport des Blutes zum Herzen, so dass der Wegfall oberflächlicher Venen keine großen Konsequenzen auf die Durchblutung hat. In mikroskopischer Feinarbeit näht der Arzt dann das eine Ende dieser Vene in die Aorta ein, das andere verbindet er jenseits der Verengung mit dem Herzkranzgefäß. In den letzten Jahren hat sich allerdings herausgestellt, dass sich venöse Bypässe eher wieder verschließen als arterielle. Dies gilt besonders bei Patienten, die verschieden Risikofaktoren für eine Arteriosklerose haben wie z.B. Diabetes und Bluthochdruck. Daher wird heute nach Möglichkeit ein arterieller Bypass evtl. in Kombination mit einem Venenbypass angelegt.

In ganz seltenen Fällen kommen auch künstliche Gefäßprothesen zum Einsatz, die aber gegenüber den natürlichen den Nachteil einer deutlich kürzeren Lebensdauer haben, da sich an den Gefäßprothesen schneller Ablagerungen bilden, die zu einem erneuten Verschluss führen können.

Bei der "klassischen" Bypassoperation darf das Herz während des Eingriffs nicht schlagen. Eine spezielle Lösung legt das Herz still (Kardioplegie). Die Aufgabe der "Blutpumpe" übernimmt in dieser Zeit eine Herz-Lungen-Maschine, die den Kreislauf aufrecht erhält, das Blut mit Sauerstoff anreichert und überschüssiges Kohlendioxid entfernt. Dadurch bleibt die Versorgung aller Organe mit Blut gewährleistet. Damit sich beim Blutfluss durch die Maschine keine gefährlichen Blutgerinnsel bilden, erhält der Patient gerinnungshemmende Medikamente (z. B. Heparin).

Ein kleiner elektrischer Impuls (Elektorschock) bringt das Herz dann wieder zum Schlagen. Nachdem der Arzt überprüft hat, ob die Nahtstellen dicht und die Bypässe durchgängig sind, wird die Herz-Lungen-Maschine abgestellt und der Brustkorb wieder verschlossen.

Wie bei anderen Operationen versucht die Medizin in den letzten Jahren, die operativen Zugangswege zu verkleinern. Die so genannte Schlüsselloch-Chirurgie (Minimal invasive Chirurgie) hat den Vorteil, dass weniger Gewebe verletzt wird. Das mindert nicht nur das Infektionsrisiko, sondern auch die Komplikationsrate im Anschluss an die Operation. Bei der so genannten MIDCAB (Minimal invasive direkte Coronararterien-Bypassoperation) eröffnet der Operateur den Brustkorb mit einem kleinen waagerechten Schnitt seitlich zwischen den Rippen, durch den er dann die Arteria mammaria als Bypass aufnäht. Die Herz-Lungen-Maschine ist dabei nicht nötig.

Die Operation am schlagenden Herzen gilt allerdings als anspruchsvoll und kann nur dann durchgeführt werden, wenn eine an der Vorderwand des Herzens liegende Koronararterie betroffen ist. Das neue Verfahren ist daher noch keine Routinetechnik und wird nur in wenigen Zentren durchgeführt. Immer noch werden 80 Prozent der Patienten nach der klassischen Methode operiert. Man rechnet allerdings damit, dass der Anteil der MIDCAB in den nächsten Jahren zunimmt und auch andere minimal invasive Operationstechniken (z.B. OPCAB), bei denen keine Herz-Lungen-Maschine angewendet werden muss, sich mehr und mehr durchsetzen. Möglicherweise bewirken diese Techniken auch eine bessere Verträglichkeit und schnellere Genesung der Patienten nach dem Eingriff. Abschließende Studien zu dieser Fragestellung stehen allerdings noch aus.

Was passiert nach der Operation?

In der Regel werden Bypass-Patienten nach der Operation zwei bis drei Tage auf der Intensivstation überwacht und betreut, bevor sie auf die Normalstation verlegt werden. In den ersten Tagen verursachen die Operationswunden meist noch Schmerzen, die sich jedoch mit Medikamenten sehr gut behandeln lassen. Man sollte sich keinesfalls scheuen, seinen Arzt nach Schmerzmitteln zu fragen, da Schmerz Stress erzeugt und dies wiederum zu einem erhöhten Sauerstoffbedarf des Herzens führt.

Schon auf der Intensivstation wird mit krankengymnastischen Übungen begonnen, die den Operierten helfen, schneller wieder auf die Beine zu kommen. Die Fäden der Operationswunden zieht der Arzt nach etwa sieben bis zehn Tagen. Die Drahtschlingen, mit denen der Brustkorb am Ende der Operation verschlossen wurde, bleiben hingegen im Körper, was normaler Weise keinerlei Probleme verursacht. Nach zwei Monaten ist auch das Brustbein wieder vollständig zusammen gewachsen.

Wenn keine Komplikationen auftreten, verlassen die Patienten das Krankenhaus in der Regel nach spätestens drei Wochen. Zuvor wird mit dem Arzt genau besprochen, welche Medikamente man einnehmen und wann man zu den Kontrolluntersuchungen kommen muss. Um wieder voll leistungsfähig zu sein, braucht der Körper nach einem solchen Eingriff ein wenig Zeit. Die meisten Patienten schließen dem Krankenhausaufenthalt deshalb eine mehrwöchige Rehabilitation an.

Auch nach der Operation sind regelmäßige Kontrolluntersuchungen notwendig. Dabei prüft der Arzt vor allem, ob der Bypass offen ist und ob die Koronare Herzkrankheit an den anderen Herzkranzgefäßen fortschreitet oder nicht.

Welche möglichen Komplikationen gibt es?

Wie jeder Eingriff am offenen Herzen, ist auch die Bypassoperation mit Risiken behaftet. Ob Komplikationen auftreten, hängt in einem gewissen Maß von der Schwere der Koronaren Herzkrankheit und von möglichen Begleiterkrankungen ab. Ein Nierenleiden beispielsweise erhöht das Operationsrisiko ebenso wie eine stark eingeschränkte Pumpfunktion des Herzmuskels.

Im Folgenden sind die häufigsten Komplikationen aufgeführt:

Während der Operation kann ein Herzinfarkt mit seinen Folgen auftreten. Dieser kann jedoch sofort behandelt werden.
Nachblutungen an den Nahtstellen des Bypass: Das Blut strömt dann in den Herzbeutel und behindert die Pumpfunktion des Herzens, eine Notfall-Operation nötig.
Wundinfektion sind trotz keimfreier (steriler) Bedingungen im Operationssaal und vorbeugender Antibiotikagabe nicht immer zu vermeiden, können aber mit Medikamenten bekämpft werden.
Heiserkeit und Halsschmerzen werden durch den Beatmungsschlauch in der Luftröhre verursacht, verschwinden aber meist nach wenigen Tagen.
Die Reizung des Herzbeutels durch die Operation kann eine Herzbeutel-Entzündung (Perikarditis) verursachen.
Wenn sich von den arteriosklerotisch veränderten Gefäßwänden Ablagerungen lösen, werden sie mit dem Blutstrom fortgeschwemmt und können an anderer Stelle eine Arterie verstopfen. Eine solche Embolie muss entweder medikamentös oder operativ behandelt werden.
Durch die lange Operation kann das Herz eine Zeit lang zu schwach sein, um den Kreislauf aufrecht zu erhalten. Eine solche Herzinsuffizienz kann medikamentös behandelt werden. Manche Patienten bekommen dann eine spezielle Pumpe in die Hauptschlagader eingesetzt, die das Herz so lange unterstützt, bis es sich erholt hat.
Durch den Kontakt mit dem künstlichen (synthetischen) Material der Herz-Lungen-Maschine kann es zu Blutgerinnungsstörungen kommen.

Wie verändert sich das Leben nach einer Bypassoperation?

Für viele aktive Menschen stellt bereits die Diagnose einer Koronaren Herzerkrankung oder das Auftreten eines Herzinfarktes ein einschneidendes Lebensereignis dar. Medizinische Maßnahmen, die im Anschluss notwendig werden, wie zum Beispiel die regelmäßige Einnahme von Medikamenten oder ärztliche Untersuchungen, verstärken zusätzlich das Gefühl, nicht mehr leistungsfähig zu sein.

Gerade auch im Zusammenhang mit der Angst, die eine Bypassoperation bei vielen Menschen zusätzlich auslöst, können sich Schlafstörungen, Angstzustände oder Depressionen einstellen, die den Patienten ebenfalls weiter belasten. Es ist durchaus keine Seltenheit, dass Patienten "in ein Loch fallen", auch wenn sie den eigentlichen Eingriff gut überstanden haben. Wenn es dem Patienten nicht gelingt, sich aus diesem Teufelskreis zu befreien, kann der Kontakt zu einer Selbsthilfegruppe sinnvoll sein. Auch die Behandlung durch einen Psychotherapeuten oder einen Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie kann notwendig werden.

Auch wenn eine geplante Bypass-operation Angst auslösen kann, gilt die Operation dennoch als sicher, sie wird in Herzchirurgischen Kliniken mit einer hohen Routine durchgeführt. Bei der großen Mehrheit der KHK-Patienten bessert die Operation die Lebensqualität deutlich. Viele Betroffene sind auch noch Jahre nach dem Eingriff beschwerdefrei, führen ein weitgehend normales Leben, üben ihren Beruf aus und können Sport treiben. Doch auch die neuen Gefäße können durch die Arteriosklerose geschädigt werden und sich verengen. Deshalb hängen die Heilungschancen in einem hohen Maß davon ab, wie gut die Risikofaktoren einer KHK behandelt bzw. vermieden werden.

Wie erfolgreich seine Bypassoperation langfristig sein wird, hat der Patient also zum guten Teil selbst in der Hand. Menschen, die nach einer Bypassoperation beispielsweise weiterhin rauchen, gehen das Risiko einer raschen Verkalkung der Umleitungsblutbahn ein. Der Verzicht auf Nikotin, die Umstellung auf eine "herzgesunde" Ernährung und regelmäßige Bewegung, am besten in einer ärztlich betreuten Koronarsportgruppe sowie die regelmäßige Einnahme der verordneten Medikamente sind wichtige Faktoren, die dazu beitragen, die Lebensqualität nach einer Bypassoperation langfristig zu erhalten.

Literatur/Leitlinien/EBM:

Desch, S., Schuler, G., Niebauer, J.: Stentimplantation oder Bypass? Aktuelle Datenlage bei Patienten mit stabiler koronarer Herzerkrankung. Deutsche Medizinische Wochenschrift 130, S. 402-407 (2005).

Herold, G.: Innere Medizin. Selbstverlag (2005).

Harrison, T. R.: Harrisons Innere Medizin. ABW Wissenschaftsverlag (2003).

ACC/AHH Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery: Executive Summary and Recommendations; Circulation 100, S. 1464-1480 (1999).