Dialyse
(Blutwäsche, künstliche)
Was ist eine Dialyse?
Unter einer Dialyse versteht man die künstliche Blutwäsche bei Patienten mit schweren Nierenerkrankungen. Die Niere eines gesunden Menschen hat eine Vielzahl von Funktionen. Insbesondere ist sie für die Ausscheidung von Abfallstoffen zuständig, die - würden sie nicht ausgeschieden - den Körper vergiften. Über die Nieren reguliert der Körper aber auch seinen Mineralstoffhaushalt, je nach Bedarf werden diese Stoffe von der Niere vermehrt in den Urin abgegeben oder im Blut zurückgehalten.
Überschüssige Flüssigkeit wird als Urin ausgeschieden; auf diese Weise erfolgt auch ein wesentlicher Beitrag zur Steuerung des Blutdrucks. Zu viel Flüssigkeit im Körper führt zu einer Erhöhung des Blutdrucks, der durch entsprechende "Entwässerung" wieder gesenkt werden kann. Daneben produziert die Niere Stoffe, die für die Blutbildung (z. B. das Hormon Erythropoetin) und den Knochenstoffwechsel (z. B. das Vitamin D) wichtig sind. Bei einem Funktionsverlust der Niere muss man diese Stoffe gegebenenfalls in Form von Medikamenten ersetzen.
Der Dialyseapparat wird auch "künstliche Niere" genannt. Für Menschen mit endgültigem Nierenversagen ist die Dialyse die lebensnotwendige Reinigung des Blutes von Salzen, Giftstoffen und Stoffwechselschlacken und die einzige Möglichkeit, die aufgenommene Flüssigkeit wieder auszuscheiden. Nur durch die Dialyse oder eine Nierentransplantation können die Betroffenen überleben. Es stehen unterschiedliche Dialyse-Behandlungsformen zur Verfügung.
In Deutschland werden ca. 60.000 Patienten mit einem Dialyseverfahren behandelt. Über 9200 Patienten standen im Jahr 2004 auf der Warteliste für eine Spenderniere. Im Jahr 2004 wurden in Deutschland über 2470 Nierentransplantationen durchgeführt. So lange keine Transplantation möglich ist, sind diese Patienten auf die Dialyse angewiesen.
Häufig handelt es sich dabei um die Spätfolge eines langjährigen Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit). Aber auch die übermäßige Einnahme bestimmter Medikamente kann die Nieren dauerhaft schädigen. In einigen Fällen liegen dem Nierenversagen auch angeborene Nierenschäden (z. B. Zystennieren) oder Nierenentzündungen zu Grunde.
Wie funktioniert eine Dialyse?
Sehr vereinfacht dargestellt läuft eine Blutwäsche nach folgendem Schema ab: Das Blut wird in die Maschine geleitet, dazu muss zunächst ein die Blutgerinnung hemmender Wirkstoff zugefügt werden, da das Blut ansonsten außerhalb des Körpers schnell verklumpen würde.
Es kommt in einen so genannten Dialysator, ein Filter, wo es - getrennt durch eine dünne Membran, die z. B. für Schadstoffe durchlässig ist - von einer Spülflüssigkeit, dem so genannten Dialysat, umflossen wird. Aufgrund des Konzentrationsgefälles zwischen Blutplasma und Dialysat werden die Stoffwechselprodukte aus dem Blut in das Dialysat übergeleitet. Das ist ein rein physikalischer Vorgang, vergleichbar mit dem Teebeutel, dessen Inhaltsstoffe sich gelöst im heißen Wasser verteilen.
Das so gereinigte Blut wird dann in den Körper zurückgeführt. Da der Stofftransport konzentrationsabhängig in beide Richtungen erfolgen kann, ist es auch möglich, beispielsweise Mineralstoffe vom Dialysat in das Blut zu übertragen.
Welche Dialysearten gibt es?
Am meisten verbreitet sind die Hämodialyse, die Hämofiltration und unterschiedliche Arten der Bauchfelldialyse (Peritonealdialyse).
Hämodialyse
Bei der Hämodialyse wird das Blut des Patienten durch das Dialysegerät in einen Dialysator (Filter) geleitet. Um eine ausreichende Geschwindigkeit des Blutflusses zu gewährleisten, muss das Blut aus einem größeren, stark durchbluteten Blutgefäß entnommen werden. Ist eine Dialyse langfristig notwendig, wird in einer Operation meist am Unterarm eine so genannte arteriovenöse Fistel angelegt.
Kurzfristig kann die Dialyse auch über einen Venenkatheter, der z. B. in die große Armvene unter dem Schlüsselbein eingelegt wird, durchgeführt werden. Die arteriovenöse Fistel ist ein "Shunt", also eine künstliche Verbindung zwischen einer Arterie (zuführendes Gefäß mit hohem Blutdruck) und einer Vene (Blutgefäß, welches das Blut mit niedrigem Druck zurückführt). Der Shunt kann für die Dialyse durch die Haut punktiert werden, er ist sehr viel stärker durchblutet als eine normale Vene am Arm.
Innerhalb von drei bis vier Minuten strömt ein Liter Blut durch den Dialysator. Dort wird das Blut wie beschrieben gereinigt. Außerdem wird, einem Druckgefälle folgend, überschüssiges Körperwasser über die Membran entfernt. Anschließend wird das Blut über den Shunt wieder in den Körper zurückgeführt.
Die Dialyse wird drei- bis viermal pro Woche durchgeführt. Die meisten Patienten werden mit der Hämodialyse behandelt.
Hämofiltration
Auch bei der Hämofiltration wird das Blut über einen Venenkatheter oder den Shunt entnommen und durch das Hämofiltrationsgerät in einen Dialysator gepumpt. Durch hohen Druck werden große Mengen der Blutflüssigkeit (Plasma) über die Membran im Dialysator aus dem Blut herausgedrückt.
Auch so können die darin enthaltenen Schadstoffe entfernt werden. Das abgepresste Plasma wird teilweise durch spezielle Infusionslösungen ersetzt.
Der Vorteil der Hämofiltration gegenüber der Dialyse ist - vereinfacht - der, dass sie technisch einfacher durchzuführen ist, weil kein speziell gereinigtes Wasser zur Herstellung einer Spüllösung notwendig ist. Außerdem können mit dieser Methode relativ kreislaufschonend große Flüssigkeitsmengen aus dem Körper entfernt werden. Der Nachteil liegt in der weniger guten "Reinigungswirkung", d. h. es werden weniger Schadstoffe aus dem Blut entfernt.
Die meisten Patienten dialysieren mit diesen Verfahren dreimal pro Woche für jeweils vier bis fünf Stunden. Es hat sich in den letzten Jahren herausgestellt, dass eine häufigere Dialysebehandlung vorteilhaft für die Überlebenszeit der Patienten ist. Allerdings bedeutet eine häufige Dialysebehandlung für die Betroffenen auch eine erhebliche zeitliche und körperliche Belastung und damit eine Beeinträchtigung ihrer Lebensqualität. Es muss daher sehr genau abgewogen werden, wie häufig die Behandlung durchgeführt werden muss.
Peritonealdialyse (Bauchfelldialyse)
Bei der Peritonealdialyse dient das Bauchfell (Peritoneum) als Membran (Austauschhaut). Über einen in die Bauchdecke fest eingelassenen Schlauch (dazu ist eine Operation notwendig) wird Dialyseflüssigkeit keimfrei in die Bauchhöhle eingefüllt, die dort für eine bestimmte Zeit verbleibt. Am gut durchbluteten Bauchfell finden dann Diffusionsvorgänge statt, durch die dem Blut harnpflichtige Stoffe entzogen und Konzentrationsveränderungen der Mineralsalze ausgeglichen werden. Auch überschüssiges Wasser wird dem Körper entzogen. Nach einigen Stunden wird die Dialyseflüssigkeit in einen Abflussbeutel abgelassen und durch neue ersetzt.
In den meisten Fällen wird dieses Dialyseverfahren als so genannte kontinuierliche ambulante Peritonealdialyse (CAPD) durchgeführt. Der Patient ist bei diesem Verfahren relativ unabhängig, da kein Dialysegerät notwendig ist und er sich mit der Dialyseflüssigkeit im Bauch frei bewegen kann. Viermal am Tag wird die Flüssigkeit vom Patienten selbst gewechselt.
Bei einem anderen Verfahren der Peritonealdialyse erfolgt der Austausch des Dialysats mit Hilfe einer Maschine meist mehrmals hintereinander, z. B. während der Nacht. Man spricht von der apparativen Peritonealdialyse als zyklischer Peritonealdialyse (CCPD).
Wann ist eine Dialyse notwendig?
Kommt es im Rahmen von schweren Erkrankungen zu einem Nierenversagen, können die Nieren die anfallenden Stoffwechselprodukte und überschüssiges Körperwasser nicht mehr in ausreichender Menge mit dem Urin ausscheiden. Ohne die Blutwäsche würde es zu einer "Überwässerung" des Körpers kommen. Dies ist gekennzeichnet durch Symptome wie Wassereinlagerungen in Fuß- und Unterschenkelbereich, Luftnot oder Bluthochdruck und kann letztlich zum Kreislaufversagen sowie zu einer Blutvergiftung mit harnpflichtigen Stoffen (Urämie) führen.
Beim akuten Nierenversagen nehmen die Nieren nach einer gewissen Zeit ihre Funktion oft wieder auf. In diesem Fall muss die Blutwäsche nur vorübergehend durchgeführt werden.
Derzeit ist für Patienten, die unter einem chronischen, also dauerhaften und nicht rückbildungsfähigen Nierenversagen leiden, eine Nierentransplantation die einzige Alternative zur Dialysebehandlung. Dies scheitert aber in den meisten Fällen an der viel zu geringen Zahl von Organspendern.
Auch wenn nach einer Nierentransplantation die Lebensqualität deutlich verbessert wird, weil die Dialyse entfällt, muss der Betroffene lebenslang Medikamente zur Unterdrückung des körpereigenen Abwehrsystems einnehmen, um die Abstoßung des Spenderorgans zu verhindern.
Wie beeinflusst die Dialyse den Alltag?
Obwohl die Dialysetechnik sehr ausgereift ist und über viele Jahre mit gleichbleibendem Erfolg bei einem Patienten angewendet werden kann, ist der Nierenkranke in seiner Lebensführung erheblich eingeschränkt. Bei chronischem Nierenversagen muss die Dialyse regelmäßig durchgeführt werden. Während der Hämodialyse oder Hämofiltration, die mehrere Stunden dauern, muss der Patient liegen und ist über Schläuche fest mit der Dialysemaschine verbunden.
Zusätzlich erfordern die Einschränkung der Trinkmenge und Diätempfehlungen eine sehr disziplinierte Lebensführung:
Der Dialysepatient darf nur eine begrenzte Flüssigkeitsmenge am Tag zu sich nehmen. Dabei zählt nicht nur die reine Trinkmenge, auch die Soße auf dem Essen und der Saft im Obst müssen berücksichtigt werden. Wenn der Körper wenig, bzw. keine Flüssigkeit mehr ausscheidet, bleibt das Wasser im Gewebe und im Kreislauf. Das Herz muss nun dieses größere Flüssigkeitsvolumen transportieren und ist damit einer wesentlich höheren Belastung ausgesetzt, was letztlich auch zu einer Herzschwäche führen kann.
- Es gibt drei bis vier feste Dialysetage pro Woche und Dialysezeiten, die eingehalten werden müssen.
- Alle Medikamente, die der Patient erhält, müssen auf die Nierensituation bzw. auf die Dialyse entsprechend in Dosis und Einnahmezeitpunkt abgestimmt sein. Auch rezeptfreie Medikamente aus der Apotheke dürfen unter keinen Umständen ohne Rücksprache mit dem Arzt eingenommen werden.
- Eine Ernährungsumstellung hilft, die Giftstoffe im Körper nicht zu stark ansteigen zu lassen. Insbesondere auf eine verminderte Kalium- und Eiweiß-Zufuhr und einen ausreichenden Energiegehalt der Nahrung muss geachtet werden.
Heute gibt es in fast allen Städten Dialysestationen, in denen die Blutwäsche ambulant durchgeführt wird, der Patient also danach sofort wieder nach Hause gehen kann. Gelegentlich, wenn die technischen, räumlichen und vor allem die persönlichen Voraussetzungen es gestatten, können Patienten auch zu Hause dialysieren. Das verringert die persönliche Belastung oft deutlich.
Urlaubsreisen sind für Dialysepatienten heute grundsätzlich möglich. In vielen größeren Touristenzentren besteht die Möglichkeit einer Dialysebehandlung. Diese muss allerdings rechtzeitig vorher organisiert sein.
Die Peritonealdialyse ermöglicht oft eine flexiblere Gestaltung des Tagesablaufes, das bedeutet für viele Betroffene eine Steigerung der Lebensqualität. Manche Menschen empfinden es allerdings schon aus kosmetischen Gründen als belastend, dauerhaft einen Katheter (Schlauch) zum Ein- und Auslauf der Spülflüssigkeit in die Bauchdecke eingesetzt zu bekommen. Darüber hinaus besteht immer die Gefahr, über das Eindringen von Bakterien in die Bauchhöhle eine Bauchfellentzündung auszulösen, eine sehr schmerzhafte, manchmal auch lebensbedrohende Erkrankung. Dieser Gefahr kann durch die Einhaltung größtmöglicher Hygiene entgegengewirkt werden.
Ab einem bestimmten Grad der Nierenerkrankung kann ein Schwerbehindertenausweis beantragt werden. Erkundigungen bei dem örtlichen Versorgungsamt und der Krankenkasse sind sinnvoll.
Literatur/Leitlinien/EBM:
Deutsche Stiftung Organtransplantation. http://www.dso.de (2005).
Hörl, W.H.; Wanner, C.: Dialyseverfahren in Klinik und Praxis. Thieme (6.Aufl. 2003).
Sökeland, J.; Schulze, H.; Rübben, H.: Urologie. Thieme (13.Aufl. 2004).
