Prostataoperation bei gutartiger Vergrößerung
(Operative Therapie der benignen Prostatahyperplasie)
Was bedeutet eine gutartige Prostatavergrößerung?
Die Prostata (Vorsteherdrüse) ist normalerweise kastaniengroß. Sie sitzt wie ein breiter Ring um die Harnröhre zwischen dem Blasenboden (unterer Teil der Blase) und dem äußeren Blasenschließmuskel, der für die Fähigkeit wichtig ist, den Urin willentlich zu halten (Kontinenz). Die Prostata bildet ein Sekret, das einen großen Anteil des Spermas ausmacht. Entsteht ein Prostataadenom (Vergrößerung), so wuchert vor allem der innen liegende Teil der Prostata. Der äußere Teil der Prostata wird zusammengedrängt und bildet dann die so genannte Prostatakapsel. Im Rahmen einer Harnröhren- und Blasenspiegelung kann beurteilt werden, welcher Anteil der Prostata besonders stark in die Harnröhre hineinreicht. Man unterscheidet vor allem seitlich vergrößerte (Seitenlappenadenom) oder in der Mitte vergrößerte (Mittellappenadenom) Drüsen.
Durch die Vergrößerung der Prostata entstehen typische Symptome wie vermehrtes Wasserlassen mit schwachem Strahl, verzögerter Beginn des Wasserlassens und gehäuftes nächtliches Wasserlassen. Die Schwere der Symptome ist nicht unbedingt abhängig von der Größe der Prostata. So kann eine große Prostata eher nach außen wuchern und kaum Beschwerden machen, während eine kleine Prostata die Harnröhre einengen und dadurch zu oben genannten Symptomen führen kann.
Eine zusätzliche Schwellung der vergrößerten Prostata kann zu einem plötzlichen Harnverhalt führen, das heißt, der Unfähigkeit, Wasser zu lassen. Oft tritt dies auf, nachdem der Betroffene kalt gesessen oder viel alkoholische Flüssigkeit getrunken hat. Eine mögliche Ursache sind auch Harnwegsentzündungen.
Bleibt Urin nach dem Wasserlassen in der Blase zurück, nennt man das Restharnbildung. Diese "Urinpfütze kann Auslöser für Harnwegsinfekte und eine Blasensteinbildung sein. Ist die Resturin-Menge sehr groß, fließt nur noch jener Teil ab, der nicht mehr in die Blase passt. In diesem Fall kann es zur so genannten Überlauf-Inkontinenz kommen, d. h. der Urin kann nicht mehr willentlich gehalten werden, und es kommt zu einem ständigen tröpfelnden Urinabgang.
Bei sehr hohen Restharnmengen wird auch der Abfluss des Urins aus den Nieren behindert. Es kommt zu Harnstauungsnieren und dadurch zu einer Schädigung dieser Organe. Die Uringifte können dann nicht mehr ausgeschieden werden, was unbehandelt schlimmstenfalls tötlich enden kann.
Bei großen Vorsteherdrüsen bilden sich manchmal größere Venen aus, die vor allem unter Anstrengung platzen und dann Blutungen durch die Harnröhre auslösen.
Wenn Symptome einer gutartigen Prostatavergrößerung bestehen, wird der Arzt verschiedene Untersuchungen durchführen. Dazu gehört neben der Befragung die Abtastung der Prostata mit dem Finger (durch den After), Ultraschalluntersuchungen der Blase, der Nieren und ggf. der Prostata. Hinzu kommen die Untersuchung des Urins, die Bestimmung des PSA-Wertes im Blut und ggf. der Nierenfunktionswerte im Blut. Möglicherweise werden die Nieren geröntgt, eventuell eine Harnstrahlmessung durchgeführt und eine Blasenspiegelung sowie eine Blasendruckmessung unternommen. Wichtig ist die Abgrenzung gegenüber anders bedingten Blasenentleerungsstörungen (etwa bei Diabetikern oder Parkinsonkranken mittels Blasenspiegelung und Blasendruckmessung) und des Prostatakrebses (PSA-, Tastbefund, ggf. Gewebeprobe). Mit Hilfe der genannten Untersuchungen kann der Arzt die Diagnose stellen und einen Behandlungsvorschlag machen.
Bei einer gutartigen Prostatavergrößerung mit geringen Symptomen reichen oft regelmäßige Kontrollen. Ansonsten wird eine medikamentöse Behandlung begonnen oder eine Operation in Erwägung gezogen.
Wann sollte man eine gutartige Prostatavergrößerung operativ behandeln?
Eine operative Therapie der gutartigen Prostatavergrößerung wird normalerweise veranlasst bei folgenden Symptomen:
- Restharnmengen über ca. 100 ml
- wiederkehrenden Harnwegsinfekten
- Blasensteinen
- wiederkehrenden Blutungen
- Harnstauungsnieren
- wiederkehrendem Harnverhalten
- Niereninsuffizienz
Welche operativen Therapien gibt es?
Das am meisten verwendete und am besten untersuchte Verfahren ist die TUR-P, die transurethrale Resektion der Prostata, also die Abhobelung der Prostata durch die Harnröhre.
Bei sehr großen Vorsteherdrüsen (ab etwa 80 bis 100g) dauert die Abhobelung zu lange, so dass dann in der Regel eine offene Operation bevorzugt wird.
Die alternativen operativen Verfahren (z. B. Laser, Hyperthermie, TUMT, TUNA) können danach unterteilt werden, ob Gewebe sofort entfernt wird, ob es zum Absterben gebracht und später abgestoßen bzw. abgebaut wird, oder ob das Gewebe erhalten bleibt.
Die Verfahren werden auch danach beurteilt, ob sie "nur die Symptomatik bessern, oder ob sie auch auf die Verengung der Harnröhre (Obstruktion) wirken. Ein klinisches Maß für die Verengung ist die Restharnbildung und der maximale Urinfluss pro Sekunde. Die Verengung kann auch durch Druck-Fluss-Kurven dargestellt werden, die im Rahmen von Blasendruckmessungen erhoben werden. Wenn eine Verengung beseitigt werden soll, muss die Größe der Prostata verringert werden. Verfahren, bei denen dies der Fall ist, haben schon wenige Tage nach der Operation eine Auswirkung auf die Symptomatik. Verfahren, bei denen das Gewebe nur zerstört und später abgestoßen oder abgebaut wird, haben einen zeitlich verzögerten Effekt auf die Verengung, der oft erst nach Wochen eintritt.
Bei allen operativen Verfahren einer gutartigen Prostatavergrößerung bleibt das äußere Prostatagewebe (Prostatakapsel) erhalten. Hier kann auch später noch bösartiges Gewebe entstehen, so dass nach einer operativen Therapie weiterhin die Vorsorgeuntersuchungen wahrgenommen werden sollten!
Was versteht man unter einer Abhobelung der Prostata (TUR-P)?
Bei der transurethralen Resektion der Prostata (TUR-P) wird das vergrößerte Organ durch die Harnröhre entfernt. Dabei führt der Operateur ein langes dünnes Gerät (Resektoskop) in die Harnröhre ein. In diesem Gerät befinden sich eine Optik mit Beleuchtung für die Sicht und ein Spülkanal, damit sich die Harnröhre durch die Flüssigkeit weitet und Blutungen gesehen und verödet werden können.
In dieses Gerät können kleine Instrumente eingebracht und über einen "Pistolengriff" von außen bewegt werden. Normalerweise wird hier mit einer kleinen Schlinge gearbeitet, mit der die Prostata stückchenweise abgetragen werden kann. Durch Strom, den man auf die Schlinge gibt, hat man nicht nur einen schneidenden, sondern auch einen Blut stillenden Effekt. Die meisten Operateure versuchen, so viel verändertes Gewebe (Adenomanteil) zu entfernen wie möglich, ohne dabei den äußeren Teil der Prostata (Prostatakapsel) zu verletzen.
Die Operationsdauer variiert je nach Größe der Prostata von 30 Minuten bis zu über einer Stunde. Nach der Operation wird ein Katheter durch die Harnröhre in die Blase eingelegt, der einige Tage belassen wird. Die TUR-P kann in einer Rückenmarksnarkose (Spinalanästhesie) oder in Vollnarkose (Intubationsnarkose) durchgeführt werden. Der stationäre Aufenthalt nach der Operation beträgt ungefähr eine Woche.
Nach der Entfernung des Blasenkatheters kommt es die ersten Tage noch zu einem gehäuften, ggf. leicht schmerzhaften Wasserlassen.
Die Operation bewirkt bei den meisten Patienten eine Erweiterung des Blasenhalses, die zu einer so genannten retrograden Ejakulation führt. Das bedeutet, dass der Samenerguss zurück in die Blase erfolgt und kein Sperma nach außen tritt (Verlust der Zeugungsfähigkeit auf normalem Weg). Das Sperma wird dann beim nächsten Wasserlassen mit entleert. Dieser Effekt hat aber keinen Einfluss auf das Orgasmusgefühl.
Durch die Operation sind folgende Komplikationen möglich:
- Blutung bzw. Nachblutung, selten in einer Stärke, dass Blutkonserven gegeben werden müssen. Teilweise kann, bedingt durch eine Nachblutung, eine erneute Narkose mit operativer Blutstillung notwendig werden.
- Durch das Einspülen von Wasser in geöffnete Blutgefäße kann es zu Verschiebungen im Salz- und Wasserhaushalt kommen ("Einschwemmung , "TUR-Syndrom ), die jedoch ausgeglichen werden können.
- Inkontinenz, d. h. die Unfähigkeit, den Urin willentlich zu halten. Die Angaben zur Häufigkeit variieren stark, die Komplikation ist bei einem geübten Operateur selten (ca. ein Prozent). Andererseits kann sich eine durch die BPH bedingte Inkontinenz nach der Therapie bessern.
- Impotenz, auch hier variieren die Angaben stark (10 bis 15 Prozent). Eine mögliche Ursache ist die Schädigung der Nerven an der Kapselaußenseite durch Strom, auch seelische Ursachen werden diskutiert. Insgesamt sind auch hiervon wenige Patienten betroffen. Studien zur Impotenz bei einer BPH weisen darauf hin, dass unter verschiedenen Therapien (auch unter Zuwarten) Impotenz auftrat.
- Blasenentzündungen und Entzündungen der Nebenhoden kommen häufiger vor, sind aber mit Antibiotika gut zu behandeln.
- Monate bis Jahre nach der Therapie kann es zum Auftreten von narbigen Harnröhrenengen und zu einer Verengung des Blasenhalses kommen. Auch eine erneute Adenombildung ist möglich.
- Entleeren der Samenflüssigkeit in die Blase (60 bis 80 Prozent).
Die TUIP (transurethrale Inzision der Prostata) wird bei kleinen Vorsteherdrüsen, die vor allem im Bereich des Übergangs in die Blase (Blasenhals) eine Verengung verursachen, durchgeführt. Hierbei wird kein bzw. kaum Gewebe entfernt, sondern lediglich die Prostata an verschiedenen Stellen gespalten, so dass die Harnröhre erweitert wird. Der Eingriff ist kürzer, aber hat im Prinzip die gleichen Komplikationsmöglichkeiten wie die TUR-P, die jedoch seltener auftreten.
Was versteht man unter einer offenen Prostataoperation?
Bei sehr großen Vorsteherdrüsen (ab etwa 80 bis 100g) dauert das Abhobeln sehr lange, was die Komplikationsrate steigert. Daher werden sehr große Drüsen offen operiert. Hierbei wird nach einem Unterbauchschnitt die Blase eröffnet und der innere drüsige Anteil der Prostata mit dem Finger entfernt (ausgeschält wie eine Orange). Das bedeutet, dass die Kontinuität von Base und Harnröhre (genau wie bei der TUR-P) erhalten bleibt.
Nach dem Stillen der Blutung, Einlegen eines Blasenkatheters und meistens eines suprapubischen Katheters (ein Katheter, der durch die Bauchdecke in die Blase führt) werden die Blase und die darüber liegenden Schichten wieder verschlossen. Es besteht ebenfalls eine Blutungs- bzw. Nachblutungsgefahr. Die übrigen Komplikationen sind analog der TUR-P.
Durch das Legen des Bauchdeckenkatheters kann es in seltenen Fällen zu einer Urinfistel kommen. Der Eingriff erfolgt normalerweise in Vollnarkose, der stationäre Aufenthalt dauert etwa zehn Tage.
Welche alternativen operativen Methoden werden angeboten?
Laser:
In den letzten Jahren wurden verschiedene Therapievarianten mit Hilfe des Lasers entwickelt.
Die Lasersonde kann mit einem Gerät, das dem der TUR-P ähnelt, an die Prostata herangebracht werden. Mit dem Laser kann Gewebe koaguliert (verschmort), vaporisiert (verdampft, verkohlt) und reseziert (entfernt) werden. Manche Verfahren arbeiten ohne Kontakt zum Gewebe (freier Strahl), bei anderen wird der Laser in direktem Kontakt mit dem Gewebe gebracht, bei einigen sogar in das Gewebe eingeführt (interstitielle Laserkoagulation).
Eingesetzt werden Laser mit verschiedenen Wellenlängen, die eine überwiegende koagulierende (Nd:YAG-Laser, Diodenlaser) oder eine vaporisierende oder eine schneidende Wirkung aufweisen (KTP-Laser, Ho:YAG-Laser). Eine koagulierende Wirkung bedeutet, dass das Gewebe sich später abstößt, eine vaporisierende Wirkung bedeutet, dass das Gewebe sofort entfernt wird.
Folgende Verfahren finden heute Anwendung: Die Interstitielle Laserkoagulation, die Transurethrale Laserkoagulation und -vaporisation und die Laserresektion. In Studien konnten gute Behandlungsergebnisse nachgewiesen werden. Die Laserverfahren können eine Alternative zur TUR-P sein, wenn eine gering- bis mittelgradige Vergrößerung der Prostata vorliegt, keine zu große Entfernung von Gewebe erforderlich ist, oder der Laser kann für Risiko-Patienten eine gute Alternative darstellen.
Es wurden bei den Laserverfahren keine schwerwiegenden Komplikationen wie eine dauerhafte Inkontinenz oder eine Erektionsstörung beschrieben. Ein Verlust der normalen Ejakulation ist aber nicht auszuschließen.
Die interstitielle Laserkoagulation ist ambulant in lokaler Betäubung möglich, die anderen Laserverfahren erfordern eine Regional- oder Vollnarkose.
TUMT:
Bei der transurethralen Mikrowellen-Thermotherapie (TUMT) wird durch Mikrowellenenergie Wärme erzeugt, die über einen Harnröhrenkatheter in die Prostata gebracht wird. Bei dem Verfahren wird ein Katheter in die Harnröhre eingelegt, der die Wärme erzeugt. Um Schmerzen in der Harnröhre und eine Schädigung des Darmes bei hohen Temperaturen zu vermeiden, ist auch ein Kühlsystem in den Katheter eingebaut, so dass die Wärme nur im Prostatagewebe wirken kann. Die Behandlung dauert zwischen 30 Minuten und einer Stunde und kann ohne (Voll-)Narkose und ambulant durchgeführt werden.
Unterschieden wird zwischen der Niedrig-Energie-(NE)-TUMT und der Hoch-Energie-(HE)-TUMT.
Bei der NE-TUMT werden lediglich Temperaturen bis 55 Grad Celsius erreicht. Diese Temperaturen reichen aus, um die Beschwerden (häufiges Wasserlassen etc.) zu bessern, der Einfluss auf die Verengung ist jedoch gering. Das Verfahren ist somit nicht für Patienten mit hoher Restharnbildung geeignet. Die meisten Patienten (bis zu 84 Prozent) brauchen in den nächsten Jahren eine erneute Behandlung.
Bei der HE-TUMT werden höhere Temperaturen in der Prostata erzeugt (bis ca. 70 Grad Celsius). Das Prostatagewebe stirbt ab und es wird eine Wirkung auf die Verengung der Harnröhre erzielt, die jedoch geringer ist als bei der TUR-P.
Nach der Behandlung kann ein Blasenkatheter für einige Tage notwendig sein. Die Behandlung eignet sich nicht für jeden Patienten, z. B. nicht für Patienten mit einem Mittellappenadenom. Bei dem Verfahren besteht kein Blutungsrisiko. Außerdem bleibt der normale Weg des Samenergusses meist erhalten. Innerhalb von zwei Jahren besteht bei fast 20 Prozent der Patienten die Notwendigkeit einer erneuten Behandlung.
TUNA:
Bei der transurethralen (durch die Harnröhre) Nadelablation (Entfernung durch eine Nadel) der Prostata wird durch Radiofrequenzwellen (daher auch als TURF bezeichnet) Hitze (bis 100 Grad Celsius) erzeugt und das Gewebe zerstört.
Der behandelnde Arzt geht mit dem Spezialkatheter in die Harnröhre. In den Katheter sind u. a. eine Optik und zwei Nadelelektroden integriert. Die Nadeln können in die Prostata gestochen werden und soviel Energie abgeben, dass in der direkten Umgebung der Nadel Temperaturen von 90 Grad Celsius erreicht werden.
Die Eindringtiefe und Energiestärke kann variieren, die Harnröhrenschleimhaut wird geschont. Das behandelte Gewebe stirbt ab, es bildet sich ein Hohlraum.
Direkt nach der Operation kann es durch Schwellung des Restgewebes zunächst zu einer Verschlechterung kommen, so dass ein Blasenkatheter eingelegt werden muss. Die positive Wirkung auf das Wasserlassen setzt verzögert ein. Für die TUNA sind Patienten mit Prostatagrößen von 30 bis 40 ml optimal, aber es können auch größere Drüsen (bis ca. 70 ml) behandelt werden. Für einen großen Mittellappen ist die Methode nicht geeignet.
Sowohl die Beschwerden als auch die Verengung werden gebessert, letztere aber nicht so gut wie bei der TUR-P. Daher kann das Verfahren auch bei Patienten mit einer Verengung angewendet werden (z. B. Hochrisikopatienten), es kommt aber vor allem für Patienten mit Beschwerden beim Wasserlassen ohne ausgedehnte Restharnbildung in Frage.
Die Behandlung kann in örtlicher Betäubung durchgeführt werden, sie dauert ca. 30 bis 40 Minuten. Es besteht kein Blutungsrisiko, der normale Samenerguss bleibt bestehen, Inkontinenzen sind selten. Bis zu 20 Prozent der Patienten müssen allerdings im Laufe der nächsten fünf Jahre erneut an der Prostata behandelt werden.
Stents:
Stents sind kleine Draht- oder Kunststoffgeflechte, die sich nach der Platzierung ausdehnen und so eine Öffnung aufrechterhalten oder vergrößern. Durch eine Blasenspiegelung können sie in den Teil der Harnröhre platziert werden, der durch die Prostata verengt wurde. Bei zu großem Mittellappen der Prostata ist diese Methode nicht möglich. Die Stents werden von der Harnröhrenschleimhaut umbaut, nach einigen Wochen sind auch wieder Blasenspiegelungen möglich.
Die Stents können jedoch verrutschen, narbiges Gewebe kann im Stent die Harnröhre verschließen, eine Inkontinenz kann auftreten. Außerdem lösen die kleinen Draht- oder Kunststoffgeflechte oft ein Urindranggefühl aus. Die Komplikationsrate dieser Methode ist recht hoch (ca. 20 Prozent). Sie ist somit nur für Hochrisikopatienten geeignet und stellt für die meisten Patienten keine echte Alternative dar.
Welche nicht-operativen Methoden der Behandlung gibt es?
Konservative Behandlungsmöglichkeiten wie eine Behandlung mit verschiedenen pflanzlichen Arzneimitteln oder eine medikamentöse Therapie können in Abhängigkeit von den Befunden einer gutartigen Prostatavergrößerung sinnvoll sein und möglicherweise in Erwägung gezogen werden. Dazu kann auch abwartendes Verhalten ohne sofortige Therapie aber kontrolliert durch den Arzt gehören, das ist aber nur den Anfangsstadien vorbehalten. Zu berücksichtigen ist aber, dass alle konservativen Therapien die Symptome in unterschiedlicher Weise verbessern können aber die Verengung der Harnröhre durch die vergrößerte Prostata nicht beeinflussen. So ist es erforderlich, vor einer alternativen Behandlung zur Operation den Grad der Verengung zu erfassen.
Konservative Therapien können keine Alternative darstellen, wenn folgende Befunde bestehen: wiederkehrender Harnverhalt, häufige Harnwegsinfektionen, wiederkehrende Blutungen, Harnsteine, Erweiterung des oberen Harntraktes, eingeschränkte Nierenfunktion oder bei einer Niereninsuffizienz.
Wie findet man die richtige Methode?
Welche der Methoden im Einzelfall in Frage kommt, sollte im Gespräch mit dem Arzt geklärt werden. Hierbei sollte die Größe und Form der Prostata, die Beschwerden, die Stärke der Verengung und bestehende Erkrankungen des Patienten (z. B. Gerinnungsstörung, Herzschwäche) mit in die Entscheidung einbezogen werden.
Literatur/ Leitlinien/ EBM:
Albala, D. M. et al: Office-based transurethral micowave thermotherapy using TherMatrx TMx-2000.
J Endourol 16(1): 57-61 (2002).
Barba, M. et al: Gibt es noch eine Indikation zu alternativen Operationsverfahren (TUMT, Laser,TUNA) bei BPH? Urologe B 41:118-121 (2000).
Braun, M. et al: Die Behandlung der benignen Prostatahyperplasie mittels der transurethralen Nadelablation (TUNATM). Urologe B 40; 143-151 (2001).
Jakubczyk, T. et al: Transurethral microwave thermotherapy. First experiences in Poland.
BJU Int 89(7): 767-770 (2002).
Kuntz, R. M. et al: Holium (HO):YAG-Laser-Enukleation der Prostata (HoLEP) - eine prospektive, urodynamisch kontrollierte Studie an 100 Patienten. Urologe A 39, Suppl. 1, 7 (2000).
Leliefeld, H. H. et al: Sexual function before and after various treatment for symptomatic benign prostatic hyperplasia. BJU Int 89(3): 208-213 (2002).
Reek, C. et al: Side-fire-Laserkoagulation der Prostata mit dem Neodymium:YAG-Laser. Langzeitergebnisse. Urologe A 40: 127-132 (2001).
Tsai, Y.S. et al: Transurethral microwave thermotheapy for symptomatic benigne prostatic hyperplasia: long-term durability with Prostcare. Eur Urol 39(6): 688-692 (2001).
Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF)
Leitlinie der Deutschen Urologen: Diagnostik des benignen Prostata-Syndroms.
AWMF-Leitlinien-Register Nr. 043/034 (Letzte Aktualisierung: 2003).
Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF)
Leitlinie der Deutschen Urologen: Therapie des benignen Prostata-Syndroms.
AWMF-Leitlinien-Register Nr. 043/035 (Letzte Aktualisierung: 2003).
