PTCA

(Perkutane transluminale Coronar-Angioplastie; Ballondilatation; Ballonerweiterung von Herzkranzgefäßen; Angioplastie)

Was ist eine Angioplastie?

Die Angioplastie ist ein Behandlungsverfahren zur Aufweitung kleinerer Verengungen von Blutgefäßen, die durch Gefäßverkalkungen (Arteriosklerose) oder Blutgerinnsel entstanden sind.
Der Eingriff wird selten durch eine offene Operation mit direktem Zugang zu den Gefäßen durchgeführt, sondern meist als perkutane transluminale Angioplastie (PTA) in Form einer Ballonerweiterung (Ballondilatation).

Hierbei wird ein flexibler Kunststoffschlauch (Katheter) durch die Haut in ein Blutgefäß eingebracht und im Gefäß bis zur Engstelle vorgeschoben. Mit einem kleinen Ballon, der sich an der Spitze des Katheters befindet und aufgeblasen werden kann, wird die Gefäßengstelle aufgeweitet. Dadurch wird die Durchblutung wiederhergestellt. Auch komplette Gefäßverschlüsse können, falls sie nicht zu lange (Wochen bis Monate) bestehen, mit dem Ballonkatheter wieder eröffnet werden.

Das Verfahren wird heute bei Verengungen im Bereich von Bein-, Becken-, Nieren-, Darm- und Herzkranzarterien (Koronararterien) durchgeführt. Die Ballonerweiterung an den Herzkranzarterien bei der Koronaren Herzkrankheit wird als perkutane transluminale Coronar-Angioplastie (PTCA) bezeichnet.

Wann wird eine PTCA durchgeführt?

Eine Ballonerweiterung einer oder mehrerer Herzkranzarterien (PTCA) wird bei Patienten durchgeführt, die an der Koronaren Herzkrankheit leiden.
Um festzustellen, ob ein Eingriff am Herzen (Ballonerweiterung, Bypass-Operation, Stent-Implantation oder ein Herzklappenersatz) notwendig ist, wird zunächst eine Herzkatheteruntersuchung durchgeführt.

Mit der Herzkatheteruntersuchung werden die Herzgefäße röntgenologisch dargestellt. Hierzu wird über einen Katheter Kontrastmittel in die Herzkranzarterien gespritzt und die Arterien einschließlich ihrer Nebenäste auf dem Röntgenbildschirm sichtbar gemacht. Engstellen lassen sich so mit hoher Genauigkeit erkennen. Anhand der Ergebnisse aus der Herzkatheteruntersuchung kann der Arzt beurteilen, ob eine Ballonerweiterung als Behandlungsmöglichkeit in Frage kommt.

Die PTCA eignet sich für kurze Engstellen in einer oder zwei Herzkranzarterien. Hierzu muss das Gefäß hinter der Verengung offen sein. Bei längeren Engstellen oder wenn alle drei Kranzarterien betroffen sind, ist eine offene Herzoperation mit Ersatz der Herzkranzgefäße, z. B. durch eine Beinvene, notwendig (Bypass-Operation).

Ziel der Behandlung ist es, die Durchblutung komplett wiederherzustellen und die Beschwerden, die durch die mangelhafte Blutversorgung des Herzmuskels verursacht werden, zu beseitigen. Die Diagnose mit dem Herzkatheter und die anschließende Behandlung mit dem Ballonkatheter erfolgt in einem Durchgang.

Wie wird eine PTCA durchgeführt?

Der Eingriff kann in örtlicher Betäubung oder in Vollnarkose durchgeführt werden. Der Katheter wird meistens über die rechte, manchmal aber auch über die linke Leistenbeuge oder die Ellenbeuge in die Schlagader (Arterie) eingeführt. Vor dem Eingriff werden zunächst Medikamente zur Gerinnungshemmung und zur Erweiterung der Kranzarterien gespritzt. Patienten, die sehr ängstlich sind, können ein Medikament zur Beruhigung bekommen.

Über einen kurzen Hautschnitt wird die Arterie mit einer Nadel punktiert und ein kleines Plastikröhrchen (Schleuse) in die Arterie gelegt. Durch diese Schleuse wird dann ein dünner Führungsdraht (Führungskatheter) über die Hauptschlagader zum Herzen und weiter in die Kranzarterie vorgeschoben. Das Vorschieben spürt man nicht, da die Gefäß-Innenhaut keine Nervenfasern besitzt.

Der eigentliche Ballonkatheter wird nun über den Führungsdraht in die verengte Kranzarterie geführt. Unter Röntgenkontrolle kann der Arzt jederzeit die Position des Katheters kontrollieren und ihn genau in der Gefäßenge platzieren. Liegt der Katheter an der gewünschten Stelle, wird der Ballon unter hohem Druck (bis zu 12 atü) mit Kontrastmittel gefüllt.

Durch den starken Druck, den der Ballon auf die Gefäßwand ausübt, werden die Kalkablagerungen (Plaques) in die Gefäßwand gedrückt, und der Gefäßdurchmesser dadurch erweitert. Um das verengte Gefäß wieder auf seine normale Weite zu bringen, muss dieser Vorgang unter Umständen mehrmals durchgeführt werden. Aufgrund der erhöhten Thrombosegefahr während der Ballonaufdehnung wird ein gerinnungshemmendes Medikament gespritzt. Nach der Aufweitung des Gefäßes durch den Ballonkatheter wird meistens ein so genannter Stent (röhrenförmiges Metallgitter) eingelegt.

Durch das Aufdehnen des Ballons kann es zu kleinen und manchmal auch zu größeren Einrissen in der Gefäßwand kommen. Diese Einrisse werden auch durch die Einlage von Stents stabilisiert. Der Stent gewährleistet die ungehinderte Durchblutung des Gefäßes und hält es gleichzeitig offen.
Der Stent wird an der Spitze des Ballonkatheters aufgesetzt, mit diesem an die verengte Stelle geführt und dort dauerhaft platziert. Zur Zeit werden zwei verschieden Arten von Stents eingesetzt: unbeschichtete und beschichtete Stents. Die Stents können mit Medikamenten beschichtet werden, die verhindern sollen, dass sich der Stent durch Gefäßwucherungen wieder verschließt.

Das Ergebnis der Ballonerweiterung wird durch wiederholte Kontrastmittelgaben und Darstellung des Gefäßes auf dem Röntgenbildschirm überprüft. Um einen Bluterguss in der Leistenbeuge (Einstichstelle) zu vermeiden, legt man einen Druckverband an. Um die Bildung von Blutgerinnseln an dem eingelegten Stent zu verhindern, ist es üblich, für einige Wochen gerinnungshemmende Medikamente einzunehmen.

Was spürt man bei dem Eingriff?

Während das Kontrastmittel eingespritzt wird, bemerkt man vorübergehend ein allgemeines Wärmegefühl und eventuell ein Spannungsgefühl in der Herzgegend. Wenn der Ballon aufgeblasen wird, kann man dies manchmal als Druckgefühl (Gefäßdehnungsgefühl) im Brustraum spüren. Dies wird auch schon mal als unangenehm empfunden.

Der Arzt erkundigt sich laufend nach diesem Gefühl, um die Behandlung zu unterbrechen, wenn es dem Patienten zu unangenehm wird. Er wird die Behandlung erst dann fortführen, wenn die Beschwerden abgeklungen sind.

Ein ähnliches Gefühl kann man auch bemerken, wenn ein Stent in das Gefäß eingesetzt wird. Es hält meist ein paar Tage an und verschwindet von selbst wieder.

Wann ist eine Angioplastie erfolgreich?

Die Behandlung gilt als erfolgreich, wenn durch die Ballonerweiterung eine Zunahme im Gefäßdurchmesser von mindestens 20 Prozent erreicht wird und der Patient nach der Behandlung beschwerdefrei ist. Dies ist unmittelbar nach dem Eingriff in über 95 Prozent aller Verengungen und in über 80 Prozent bei kurzen Verschlüssen der Fall.

Kommt es innerhalb der ersten drei bis sechs Monate nach dem Eingriff nicht zu einer Wiederverengung, ist mit einem langfristigen Erfolg mit Beschwerdefreiheit oder erheblicher Besserung der Symptome (Angina pectoris) zu rechnen.

Die Ballonerweiterung stellt jedoch keine Ideallösung dar. Die Kalkauflagerungen werden in die Gefäßwand gedrückt, die dadurch beschädigt werden kann. Blutgefäße reagieren auf Beschädigungen mit verstärkten Reparaturvorgängen, was bei 30 bis 40 Prozent aller Patienten zu einer Wiederverengung an dieser Stelle (Restenose) führt.

Welche Komplikationen können auftreten?

Eine Ballonerweiterung an den Herzgefäßen ist mit gewissen Risiken verbunden.
Komplikationen können sowohl während (Sofort-Komplikationen) als auch noch nach einer Ballonerweiterung (Spät-Komplikationen) auftreten.

Sofort-Komplikationen:
Durch das Vorschieben des Katheters und das Aufweiten des Ballons in der Kranzarterie kann es zu Einrissen an der Gefäß-Innenhaut, zur Entstehung eines Blutgerinnsels (Thrombus) und zu einer Ablösung der Auflagerungen kommen. In etwa einen halben bis einem Prozent der Fälle verschließt sich das Gefäß hierdurch vollständig.

Der Arzt wird dann durch eine erneute Ballonerweiterung versuchen, den Einriss zu verkleben oder das Gefäß wieder zu eröffnen. In den Fällen, in denen das nicht gelingt, ist eine Notoperation (Bypass-Operation) erforderlich, um einen drohenden Herzinfarkt zu verhindern. Das Risiko, dass eine Bypass-Operation nach der PTCA erforderlich wird, ist allerdings äußerst selten (bei weniger als zwei von 1.000 Patienten), aber auch durch diesen Eingriff kann ein Herzinfarkt nicht immer verhindert werden.
Das Sterberisiko bei einer Ballonerweiterung liegt bei etwa 0,8 bis 1 Prozent.

Weitere Komplikationen, die auftreten können, sind:

• Herzrhythmusstörungen
  
• Entzündungen
  
• Embolien
  
• Schlaganfall
  
• Aussackungen der Gefäßwand (Aneurysma spurium)
  
• Überempfindlichkeit auf das Kontrastmittel
  
• Störungen der Schilddrüsenfunktion durch jodhaltiges Kontrastmittel
  
• Durchblutungsstörungen in der Beinarterie
  
• Nervenverletzungen und Bluterguss in der Leisten- und Ellenbeuge
  
• Verletzungen (Einrisse) der Leisten-, Becken-, Arm- oder Hauptschlagader (Aorta)
  
• Ausbildung einer Verbindung zwischen Arterie und der benachbarten Vene (arteriovenöse Fistel)

Da einige der genannten Komplikationen auch wenige Stunden nach der Ballonerweiterung auftreten können, bleibt man noch für etwa sechs Stunden zur Überwachung in der Klinik. Ein PKW sollte nicht gesteuert werden.

Spät-Komplikationen:
Nach einer Ballondilatation kommt es im Verlauf der nächsten sechs Monate bei 30 bis 40 Prozent aller Patienten wieder zu einer Verengung des Gefäßes an gleicher Stelle (Restenose), nach gleichzeitiger Implantation von Stents nur bei 25 Prozent aller Patienten. Treten nach der Dilatation wieder Beschwerden - mit oder ohne Belastung - auf, so wird eine erneute Katheteruntersuchung notwendig.

Was ist vor und nach der Behandlung zu beachten?

Vor der Behandlung sind meist keine besonderen Vorbereitungen nötig. Einige Stunden vorher sollte man nichts mehr essen und nur noch wenig Flüssigkeit zu sich nehmen.

Die meisten Medikamente können wie gewohnt weiter eingenommen werden. Gerinnungshemmende Medikamente muss man allerdings vorzeitig nach Absprache mit dem Arzt für einige Tage aussetzen.
Dosierungen von Medikamenten gegen Zuckerkrankheit und die Insulin-Dosis bei Diabetikern sind vom Arzt vorher festzulegen.

Eine besondere Vorbereitung unter ärztlicher Anweisung erfordert die Behandlung bei Menschen, die an Schilddrüsenerkrankungen sowie an Allergien leiden. Da das Kontrastmittel jodhaltig ist, kann es ein vorliegende Schilddrüsen-Überfunktion verschlimmern.
Nach der Behandlung sollte zu Hause bis zum nächsten Morgen Bettruhe eingehalten und größere Belastungen für einige Tage vermieden werden.

Kommt es in den folgenden Monaten erneut zu Herzbeschwerden (Angina pectoris), muss sofort ein Arzt aufgesucht werden, um eine erneute Verengung auszuschließen. Regelmäßige kardiologische Kontrolluntersuchungen (EKG, Belastungs-EKG) sind im Anschluss an eine Kathetererweiterung in jedem Fall notwendig.

Welche Behandlungsalternativen gibt es?

Die Ballondilatation ist heute das Standardverfahren zur Aufweitung von kurzen Verengungen an den Herzgefäßen. Das Verfahren erfordert jedoch, dass der Katheter durch die Engstelle hindurchgeführt werden kann, damit an dort dann ein Ballon aufgeblasen werden kann.
Ist das nicht möglich, weil ein kompletter Gefäßverschluss vorliegt oder weil sich das Gefäß nach Einsetzen einer Gefäßstütze (Stent) wieder verschlossen hat, greift man in manchen Fällen auf die Lasertherapie und die Ultraschalltechnik zurück.

Im Gegensatz zur Ballonerweiterung, bei der Kalkablagerungen in die Gefäßwand gedrückt werden, lassen sich Ablagerungen mit dem Laser oder mit Ultraschall aufsprengen und abtragen.
Beide Verfahren befinden sich derzeit noch in Erprobung, so dass sie derzeit nur als ergänzende Maßnahmen und praktisch nie als alleinige Behandlungsverfahren durchgeführt werden. Sie werden auch nur in einigen wenigen Kliniken durchgeführt. Wie sich diese Verfahren in der Zukunft entwickeln, bleibt abzuwarten.

Kann weder durch Medikamente noch durch eine Ballonerweiterung (gegebenenfalls mit Stent-Implantation) eine ausreichende Durchblutung des Herzmuskels wiederhergestellt und auch nicht die Angina-pectoris-Beschwerden beseitigt werden, ist die Bypass-Operation oftmals die einzige Alternative.

Da bei allen Verfahren die Gefahr einer erneuten Verengung an gleicher Stelle besteht, haben begleitende Therapiemaßnahmen (Rauchen einstellen, Gewichtsreduktion, eine gesunde Ernährung und ausreichende körperliche Bewegung) einen hohen Stellenwert.

Impressum

Copyright: sanvartis GmbH
Erstellungsdatum: Juli 2001
Autor: Carlos Köhler
Lektor: Dr. med. Horst Jülicher
Letzte Aktualisierung: Januar 2005
Durch: Dr. med. Dirk Nonhoff

Literatur/Leitlinien/EBM:

Deutsche Gesellschaft für Kardiologie: Richtlinien zur invasiven Diagnostik (2004).

DiOmed - Aufklärungssystem. Herausgeber: W. Weissauer, Redaktion: Dr. Dagmar Schillik (03/05).

Herold, G.: Innere Medizin. Selbstverlag (2004).

Müller, M.: Chirurgie. Medizinische Verlags- u. Informationsdienste (2002/2003).

Schumpelick, V.: Chirurgie. Enke (4. Auflage 1999).

Stierle, U.: Klinikleitfaden Kardiologie (2. Auflage 1999).