Laserbehandlung der Netzhaut
(Laser-Koagulation der Retina; Netzhautbehandlung mit Laserlicht)
Welche Funktion hat die Netzhaut?
Die Netzhaut (Retina) ist ein etwa 0,1 Millimeter dünnes Nervengewebe, das die Hinterseite des Augapfels von innen auskleidet. Die Nervenzellen in der Netzhaut setzen das einfallende Licht in Nervenimpulse um, die im Gehirn zu einem Seheindruck verarbeitet werden. Hinter der Netzhaut liegt eine Schicht dunkel gefärbter Zellen (Pigmentepithel) und die reich durchblutete Aderhaut (Choroidea), die beide dem Netzhautstoffwechsel dienen.
Welche Störungen der Netzhaut werden mit Laser behandelt?
Man kann zwei Gruppen von Netzhauterkrankungen unterscheiden, die mit Laserlicht behandelt werden:
1. Störungen der Netzhautdurchblutung und Netzhautversorgung verschiedener Art und Ursache, z. B. mit Netzhautschwellung und Gefäßneubildungen
Störungen der Netz- und Aderhautdurchblutung und damit des Netzhautstoffwechsels können z. B. aufgrund folgender Umstände auftreten:
- altersbedingt
- aufgrund erhöhten Blutzuckers (Diabetes mellitus)
- bei Kurzsichtigkeit
- bei Bindegewebserkrankungen
- bei Infektionen
- bei Entzündungen
- durch Verletzungen
- bei Gefäßverschlüssen (Thrombosen und Embolien) und
- allgemein aufgrund undichter Gefäßwände
Die Veränderungen spielen sich vorzugsweise im Bereich des gelben Flecks (Netzhautmitte, Makula lutea) ab, einer besonders stoffwechselaktiven Stelle der Netzhaut, die das zentrale, schärfste Sehen vermittelt. Daher nehmen bei Störungen der Netz- und Aderhautdurchblutung die zentrale Sehschärfe, aber auch die gesamte Sehleistung ab.
In manchen Fällen kommt ein verhängnisvoller Reparaturversuch in Gang: Neugebildete Gefäße wachsen in die mangelversorgten Bereiche hinein und verschlimmern die Lage, da diese Gefäße leicht bluten und die umliegenden Gewebe schädigen.
Gehen diese Gefäße von der Aderhaut aus, spricht man von Aderhaut-Gefäßneubildungen (choroidale Neovaskularisationen, CNV). Gehen sie hingegen von der Netzhaut aus, handelt es sich um Netzhaut-Gefäßneubildungen (retinale Neovaskularisationen).
Blutungen, Ablagerungen, Austritt von Gewebsflüssigkeit und fortschreitende Vernarbungen im Augeninneren führen zur unumkehrbaren Minderung des Sehens. Bei manchen Krankheitsbildern kommt es zusätzlich zur Netzhautablösung und zu einer schmerzhaften Erhöhung des Augeninnendrucks.
2. Netzhautablösungen und Netzhautlöcher sowie lochgefährdete Netzhautstellen
Das Augeninnere wird durch den klaren Glaskörper ausgefüllt. Dieser besteht aus einer gallertartigen Masse, die im Laufe des Lebens einen Umbau durchläuft. An einigen Stellen ist der Glaskörper besonders eng mit der Netzhaut verbunden, so dass Augenbewegungen Zug auf die Netzhaut übertragen können. Diese Stellen können einreißen und ins Augeninnere bluten. Bei einem Netzhautloch reißt die Netzhaut ein, entweder:
- ohne erkennbare Ursache
- anlagebedingt
- aufgrund von Alterungs- und Krankheitsprozessen oder
- aufgrund einer Verletzung
Bei der Netzhautablösung (Amotio retinae) handelt es sich um die teilweise oder vollständige Ablösung der Netzhaut, meist ausgehend von einem Netzhautloch. In Folge der Ablösung gehen die betroffenen Netzhautnervenzellen unter. Dies kann unbehandelt zu Blindheit und völliger Unfähigkeit der Lichtwahrnehmung führen.
Was ist das Ziel der Behandlung mit Laserlicht?
Bei einem Netzhautloch oder einer Netzhautstelle, die gefährdet erscheint, wird die Netzhaut mit Laser an ihre Unterlage an den Lochrändern angeheftet, um das Loch oder die gefährdete Zone abzuriegeln. Dadurch wird verhindert, dass sich die Netzhaut ganz ablöst.
Bei Netzhautschwellungen und Gefäßneubildungen ist das Ziel der Laserbehandlung, den Teufelskreis von Netzhautschwellung und Gefäßneubildungen zu durchbrechen. Dadurch wird der Krankheitsprozess und der Sehverfall gestoppt, in manchen Fällen verbessert sich sogar die Sehfähigkeit.
Wie wirkt das Laserlicht?
Die dunkel gefärbte Zellschicht (Pigmentepithel) gleich hinter der Netzhaut und in der Aderhaut fängt das sichtbare Laserlicht auf. Dabei wird Wärme freigesetzt. Die getroffenen Stellen und die davor liegende Netzhaut werden, ganz oder teilweise, örtlich eng begrenzt verkocht. Innerhalb von ein bis zwei Wochen vernarben die gelaserten Stellen.
Die Lichtmenge kann so fein dosiert werden, dass nur leichte bis hin zu durchgreifenden Vernarbungen in Gang gesetzt werden, und dies mit einer örtlichen Genauigkeit von etwa 0,1 bis 0,2 Millimeter. Folge der Vernarbung ist einerseits die sichere Anheftung der Netzhaut an die Unterlage. Andererseits lassen sich krankhaft veränderte Gewebe bei hohen Lichtmengen und großen Brennfleckdurchmessern veröden, was die Stoffwechsellage verbessert. Das umliegende Gewebe wird besser mit Blut und Nährstoffen versorgt, krankhafte Gefäße und Netzhautschwellungen können sich zurückbilden.
Die direkte Bestrahlung mit Laserlicht, z. B. von Gefäßneubildungen in der Aderhaut, kann also den Krankheitsprozess aufhalten. Arzt und Patient müssen allerdings zwischen dem erwarteten Nutzen für den Krankheitsverlauf und der Schädigung umliegender Gewebe, welche zu einer Minderung der Sehleistung führen kann, sorgfältig abwägen.
Was ist die photodynamische Therapie (PDT)?
Eine Form der Laserbehandlung, die bei bestimmten Erkrankungen mit Gefäßneubildungen (z. B. der altersbedingten Makuladegeneration) angewandt wird, ist die photodynamische Therapie (PDT).
Dabei bekommen die Patienten vor der eigentlichen Behandlung den Wirkstoff Verteporfin über die Blutbahn zugeführt. Er reichert sich in den Wänden neu gebildeter Gefäße an. Durch die Bestrahlung mit schwachem Laserlicht einer bestimmten Farbe wird das Verteporfin in der Netzhaut aktiv. Es bewirkt eine Verödung der neu gebildeten Gefäße, ähnlich der Behandlung von Krampfadern.
Mit der photodynamischen Therapie können sehr gezielt neugebildete Gefäße getroffen werden, ohne das umliegende Gewebe zu schädigen.
Welche Untersuchungen sind vor der Behandlung notwendig?
Um die Netzhautfunktion zu beurteilen, sind neben der augenärztlichen Grunduntersuchung je nach Krankheitsbild Zusatzuntersuchungen sinnvoll, z. B. eine Gesichtsfelduntersuchung oder eine Farbsinnbeurteilung.
Um die Netzhaut untersuchen zu können, muss man die Pupille mit Augentropfen erweitern. Dies ist auch für die Laserbehandlung selbst notwendig.
Im Fall eines (drohenden) Netzhautlochs ist meist eine Untersuchung mit einer speziellen Kontaktlinse (Kontaktglas) erforderlich, um die zu behandelnde Netzhautstelle genau zu lokalisieren. Dazu werden die Hornhaut und Bindehaut mit Augentropfen kurzzeitig betäubt und die Kontaktlinse mit einem Kontaktmittel vom Arzt auf die Hornhaut gesetzt. Über Spiegel in der Kontaktlinse kann der Augenarzt alle Bereiche der Netzhaut unter hoher Vergrößerung einsehen und das Laserlicht gezielt einsetzen.
Bei Netzhautschwellungen und Gefäßneubildungen stellt man vor der Laserbehandlung die Blutgefäße der Netz- und Aderhaut mit Hilfe der Angiografie dar. (Dazu wird eine kleine Menge eines Farbstoffs in die Blutbahn gebracht, der bei Beleuchtung mit Licht bestimmter Farbe aufleuchtet und die Gefäße, ihre (mangelnde) Durchströmung bzw. ihre undichten Abschnitte erkennen lässt. Dies wird auf Fotos oder auf Videobildern festgehalten. Damit kann der Augenarzt die Gefäßfunktion und die Auswirkung von Netzhautschwellungen und anderen Störungen beurteilen.
Wie wird die Laserbehandlung durchgeführt?
Laserbehandlungen der Netzhaut werden meist ambulant und im Sitzen an einer so genannten Spaltlampe mit Kopf- und Kinnstütze durchgeführt. Der Patient erhält zuvor Augentropfen zur Pupillenerweiterung und zur Betäubung der Horn- und Bindehaut. Wer sehr aufgeregt ist, kann auch ein Beruhigungsmittel bekommen.
Über eine spezielle Kontaktlinse (Kontaktglas) lenkt der Augenarzt Laserlichtpulse oder Laserlicht ins Auge. Der Patient nimmt dies als Lichtblitze wahr. Die Behandlung erfolgt entweder einmalig oder in mehreren Sitzungen. Eine Sitzung kann wenige Minuten bis über eine Viertelstunde dauern.
Die Laserbehandlung der Netzhaut ist ein operativer Präzisionseingriff, bei dem es unter anderem auf genaues Zielen durch den Augenarzt ankommt. Um dies zu unterstützen, ist es wichtig, dass der Patient seine Blickrichtung nach den Anweisungen des Arztes kontrolliert und keine Kopfbewegungen macht. Anderenfalls sind ungewollte Gesichtsfeldverluste möglich.
Nach der Behandlung kann der Patient im Allgemeinen nach Hause gehen. Manchmal erhält er einen Augenverband.
Bei der photodynamischen Therapie wird der Farbstoff Verteporfin vor der Behandlung in eine Armvene gespritzt. Der Patient muss danach einige Tage die Haut und die Augen vor Sonnenlicht und starkem Licht schützen. Sonnenschutzmittel eignen sich dafür nicht. Die nächste Untersuchung der Netzhaut darf erst nach etwa einer Woche erfolgen.
Welche Nebenwirkungen können auftreten?
Nach der Pupillenerweiterung besteht in der Regel für einige Stunden Blendungsempfindlichkeit, Unscharfsehen und Fahruntüchtigkeit. Nach einer Laserbehandlung oder Gefäßdarstellung kann die Fahruntüchtigkeit 24 Stunden oder mehr betragen.
Die Farbstoffe werden im Allgemeinen bis auf gelegentliches leichtes Unwohlsein gut vertragen und innerhalb einiger Tage vom Körper wieder ausgeschieden. Der behandelnde Arzt ermittelt im Aufklärungsgespräch mit dem Patienten besondere Gefährdungen wie z. B. Allergien, Einnahme bestimmter Medikamente, bekannte Unverträglichkeiten, sodass Vorsichtmaßnahmen getroffen werden können oder die Untersuchung ggf. nicht durchgeführt wird. Die etwa fünf bis zehn Minuten dauernde Farbstoff-Untersuchung ist schmerzlos, eine eventuelle Blendung bildet sich rasch zurück.
Die Anwendung von Laserlicht im Auge bereitet im Allgemeinen kaum Schmerzen, da die Aderhaut nur an wenigen Stellen schmerzleitende Nervenfasern beherbergt. Die Netzhaut selbst ist schmerzunempfindlich.
Da die Laserbehandlung zur Verödung der Netzhaut eingesetzt wird, geht die Lichtwahrnehmung an den behandelten Stellen zurück oder wird aufgehoben. Deshalb kann die Sehschärfe nachlassen. In der Regel übernehmen aber die benachbarten Netzhautstellen die Lichtwahrnehmung. Je nach Ausmaß der Behandlung können jedoch für den Patienten auffällige Lücken im Gesichtsfeld auftreten. Je näher am Netzhaut-Sehzentrum die Behandlung durchgeführt wird, desto eher tritt ein störender Gesichtsfeldverlust ein. Außerdem kann das Dämmerungssehen (Nachtfahrtauglichkeit) beeinträchtigt sein.
In seltenen Fällen löst die Laserbehandlung schädliche entzündliche Veränderungen im Auge aus, z. B. mit Bildung von bindegewebigen Filmen über der Netzhautmitte.
Nach der Behandlung kann die Hornhaut leicht gereizt sein, was auf das Kontaktglas zurückzuführen ist. Meist gibt sich das nach kurzer Zeit. Der Patient darf aber nicht am betäubten Auge reiben, da er sich dabei unbemerkt verletzen könnte.
Bei der photodynamischen Therapie kann eine ungewollte Lichtaktivierung des Farbstoffs zu einem Sonnenbrand führen. Ebenso kann die Netzhaut geschädigt werden. Deshalb ist es wichtig, nach einer PDT Haut und Augen vor Sonnenlicht zu schützen.
Insgesamt sind die unerwünschten Nebenwirkungen gegenüber den Vorteilen der Laserbehandlung gering.
Die Vor- und Nachteile der Behandlung erklärt der Arzt jedem einzelnen Patienten aber auch noch einmal ausführlich im Aufklärungsgespräch.
Was sollte der Patient beachten?
Es ist wichtig, die ärztlich angeordneten Untersuchungen und ggf. Behandlungen durchführen zu lassen, damit sich der Zustand des Auges nicht verschlechtert.
Schleichende Veränderungen bleiben oft lange unbemerkt. Man sollte deshalb auf Warnzeichen achten, die auf eine Veränderung (z. B. eine weitere Netzhautablösung) hindeuten, sodass eine Behandlung rechtzeitig erfolgen oder fortgesetzt werden kann.
Solche Warnzeichen können z. B. sein:
- Funken oder Lichtblitze
- Schleier vor den Augen
- "Rußregen" (infolge von Blutungen der Netzhaut)
- "Fliegen", die den Augenbewegungen folgen können
- einen "Vorhang", der allmählich seitlich oder von oben auftritt
- eine "Mauer", die von unten aufsteigt
- verzerrtes Sehen
- plötzliche Verschlechterung des Sehens
Wie kann man vorbeugen?
Es ist wichtig, alle Risikofaktoren zu vermeiden, die die Durchblutung der Netzhaut gefährden.
Sinnvolle Maßnahmen, wie allgemein zur Vorbeugung von Kreislauferkranklungen, sind u. a.:
- Regulierung eines Bluthochdrucks
- Regulierung der Blutfette und der Gerinnungsfähigkeit des Blutes
- Regulierung eines erhöhten Blutzuckerspiegels
- Normalisierung des Gewichts
- Verzicht auf Rauchen
- ausgewogene Ernährung und reichliche Flüssigkeitsaufnahme
Literatur/Leitlinien/EBM:
Augustin, A. J.: Augenheilkunde. Springer (2. Auflage 2001).
Grehn, F.: Augenheilkunde. Springer (28. Auflage 2003).
Lang, G. K.: Augenheilkunde. Thieme (3. Auflage 2004).
Sachsenweger, M.: Augenheilkunde. MLP Duale Reihe. Thieme (2002).
Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF)
Leitlinien des Berufsverbandes der Augenärzte e.V. (2001).
Leitlinien des Berufsverbandes der Augenärzte e.V.: Altersabhängige Makuladegeneration.
http://www.augeninfo.de/leit/leit21.htm (2001)
Leitlinien des Berufsverbandes der Augenärzte e.V.: Diabetische Retinopathie.
http://www.augeninfo.de/leit/leit20.htm (1998)
Leitlinie zur Behandlung der diabetischen Netzhauterkrankung der Medizinischen Fakultät der Universität zu Köln (2004).
