Milzentfernung
(Splenektomie)
Welche Aufgaben hat die Milz?
Die Milz ist ein 100 bis 250 Gramm schweres, etwa elf Zentimeter langes, sieben Zentimeter breites und vier Zentimeter dickes Organ im linken Oberbauch, direkt unter dem Zwerchfell liegend. Sie ist von einer Kapsel aus Bindegewebe umhüllt. Rund zehn Prozent aller Menschen haben zusätzliche Nebenmilzen.
Die Milz erfüllt zahlreiche Aufgaben bei der körpereigenen Abwehr, dem Immunsystem. In ihr reifen bestimmte weiße Blutkörperchen zu Abwehrzellen, den so genannten B- und T-Lymphozyten, heran. Sie sind im Milzgewebe in runden "Milzfollikeln" angeordnet.
Außerdem werden in der Milz überalterte Blutzellen, z. B. die roten Blutkörperchen (Erythrozyten), aber auch Blutplättchen (Thrombozyten), die an der Gerinnung des Blutes beteiligt sind, aussortiert und abgebaut.
Wann muss die Milz operativ entfernt werden?
Bei Unfällen (z. B. einem Autounfall) kann das Milzgewebe mitsamt der Kapsel einreißen (Milzruptur). Weil das Organ stark durchblutet ist, können bei großen Rissen unstillbare Blutungen entstehen, an denen ein Mensch innerhalb kürzester Zeit stirbt. Manchmal kommt es zunächst nur zu einem Einriss des Gewebes, die bindegwebige Kapsel bleibt intakt und stoppt unter Umständen die Blutung.
Gefürchtet ist die so genannte zweizeitige Milzruptur. Dabei bleibt die Kapsel zunächst unversehrt, das verletzte Milzgewebe blutet aber. Dadurch steigt der Druck im Inneren so stark an, das die Kapsel einreißt. Oft passiert das erst Stunden oder Tage nach dem Unfall, also wenn der Patient längst wieder zu Hause ist. Ein Einriss der Milz mit Blutverlust in die Bauchhöhle ist stets ein medizinischer Notfall, bei dem die Milz in der Regel unverzüglich entfernt werden muss. In der Fachsprache bezeichnet man die Milzentfernung als Splenektomie. Nur bei kleinen Milzrissen besteht heute die Möglichkeit, die verletzte Stelle während der Operation mit Gewebekleber zu verschließen und so das Organ zu erhalten.
Unfälle sind aber nicht die einzige Indikation für eine Splenenktonie. Einige Erkrankungen verursachen eine zum Teil massive Vergrößerung der Milz, eine so genannte Splenomegalie. Ursache hierfür können bösartige Tumorleiden (z. B. Lymphdrüsenkrebs oder Leukämien), Virusinfektionen (z. B. HIV), Lebererkrankungen (z. B. Hepatitis und Leberzirrhose), oder rheumatische Erkrankungen (z. B. Juvenile Rheumatoide Arthritis) sein. Wenn sich die Milz trotz Behandlung der Grunderkrankung nicht wieder verkleinert, kann die Splenomegalie zur Operation zwingen.
Von einem Hypersplenismus spricht man, wenn die Milz viel zu viele rote Blutkörperchen und andere Blutzellen zerstört, so dass der Betroffene blutarm (anämisch) wird oder einen Mangel an Blutplättchen entwickelt. Eine solche Überfunktion der Milz kommt ebenfalls häufig bei rheumatischen Erkrankungen vor und kann manchmal nur durch die Entfernung des Organs beseitigt werden.
Weitere Gründe für operative Milzentfernungen sind schwere Entzündungen, bei denen sich eitrige Kapseln (Abszesse) gebildet haben, oder bösartige Tumoren.
Welche Operationsverfahren gibt es?
Die Standardmethode ist die offene Operation, bei der die Milz in Vollnarkose durch einen Bauchschnitt oder einen linken Rippenbogenschnitt entfernt wird. Ist die Milz sehr stark vergrößert, oder liegt eine bösartige oder entzündliche Erkrankung vor, wählt man immer diese Technik. Gleiches gilt für große Blutungen bei Verletzungen und wenn der Patient schon einmal eine Bauchoperation hatte. Bei einem Hypersplenismus oder bei leichteren Verletzungen der Milz wird in der Regel eine Teilentfernung der Milz angestrebt. Der Vorteil: Die verbliebenen Reste des Organs sind dann in der Lage, weiter ihre Funktion im Immunsystem zu erfüllen.
Der Chirurg muss die Bandgewebe durchtrennen, welche die Milz mit anderen Organen wie Darm, Zwerchfell und Magen verbinden. Auch die großen Blutgefäße werden durchgeschnitten und direkt zugenäht, damit keine größeren Blutungen entstehen. Anschließend löst er die Milz aus ihrer Kapsel heraus. Manchmal müssen auch noch die umgebenden Lymphknoten mitentfernt werden.
Eine Alternative zur konventionellen Milzentfernung ist die laparoskopische Splenektomie. Bei dem auch als "Schlüssellochtechnik" bezeichneten Verfahren wird das Organ über drei etwa ein Zentimeter dicke Instrumente (Trokare) und eine Kamera (Optiktrokar) durch kleine Einschnitte in den Bauch entfernt. Diese in der Milzchirurgie noch recht neue Methode hat gegenüber der offenen Operation gewisse Vorteile: Die Einschnitte sind kleiner und demnach auch die Narben. Außerdem beobachtet man weniger Nachblutungen und Blutgerinnsel. Nach der OP ist das Risiko einer Wundinfektionen geringer als bei der "klassischen" Methode. Der Patient ist außerdem schneller mobil.
Allerdings kann die Schlüssellochtechnik bei Weitem nicht in allen Fällen durchgeführt werden. Die laparoskopische Splenektomie darf heutzutage nur bei gering vergrößerter Milz, zur Diagnostik von Blut- und Lymphdrüsenerkrankungen oder bei kleinen, nicht zu stark blutenden Verletzungen der Milz erfolgen.
Welche Risiken und Komplikationen können bei der OP auftreten?
Grundsätzlich kann es nach einer Milzentfernung, wie bei jeder anderen Operation auch, zu Infektionen und Entzündungen der Wunde, Wundheilungsstörungen und Nachblutungen kommen. Während des Eingriffs können Nerven, Blutgefäße und andere benachbarte Organe (z. B. Darm oder Bauchspeicheldrüse) verletzt werden.
Die Gefahr von Blutgerinnseln (Thrombosen und Embolien) ist erhöht. Nach der Entfernung der Milz kann es nämlich zu einer überschießenden Bildung von Blutzellen (vor allem Blutplättchen) und erhöhten Werten der Blutgerinnung kommen, da das Organ nicht mehr zum Abbau der Zellen zur Verfügung steht. Die behandelnden Ärzte müssen unmittelbar nach der Operation Maßnahmen gegen dieses sogenannte Postsplenektomie-Syndrom ergreifen, um die Bildung von Blutgerinnseln zu verhindern.
Unbedingt notwendig sind Schutzimpfungen gegen bestimmte Erreger, die Pneumokokken und das Bakterium Hämophilus influenzae. Beide lösen Lungenentzündungen und Infekte der Atemwege aus. Nach der Milzentfernung fehlt dem Körper ein wichtiges Organ der Immunabwehr und er ist anfälliger für Infektionen. Gefürchtet ist das OPSI-Syndrome (Overwhelming Postsplenectomy Syndrome): Bei Menschen, die keine Milz mehr haben, kann eine Infektion mit Pneumokokken schnell zu einer Blutvergiftung (Sepsis) führen und tödlich verlaufen. Deshalb werden alle Patienten schin vor dem Eingriff gegen diese Keime geimpft.
Was passiert nach der Operation?
Unmittelbar nach der Operation wird der Patient auf einer Intensivstation überwacht, kann dann aber meist - sofern keine Komplikationen eingetreten sind - rasch auf eine Normalstation verlegt werden. Abhängig von seinem Gesundheitszustand und der Grunderkrankung, die den Eingriff veranlasst hat, muss er noch etwa ein bis zwei Wochen im Krankenhaus bleiben. Der Arzt versorgt die Wunde und kontrolliert regelmäßig die Blutwerte, um auszuschließen, dass Blutgerinnungsstörungen oder Entzündungen aufgetreten sind.
nach dem Krankenhausaufenthalt muss man noch alle paar Monate regelmäßig zum Hausarzt, der dann das Blutbild überprüft. Der Betroffene sollte sich in den Wochen nach dem Eingriff körperlich noch sehr schonen und seine Immunabwehr durch eine gesunde und vitaminreiche Ernährung, ausreichende Bewegung und frische Luft stärken.
Wichtig sind die Schutzimpfungen gegen Pneumokokken und Hämophilus influenzae sowie eine vorbeugende Einnahme des Antibiotikums Penizillin vor operativen Eingriffen (z. B. auch beim Zahnarzt) oder bei Infekten.
Literatur/Leitlinien/EBM:
Schumpelick, V.: Chirurgie. Thieme (5. Auflage 2004)
Berchtold, R.: Chirurgie. Urban & Fischer (4. Auflage 2001).
Hasse, F.M.: Klinikleitfaden Chirurgie. Urban & Fischer (3. Auflage 2002).
Müller, M.: Chirurgie. Medizinische Verlags- und Informationsdienste (2004/2005).
Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Deutsche Gesellschaft für Kinderchirurgie: Milzruptur.
http://www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll/006-112.htm (Erstellungsdatum September 2002).
Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Deutsche Gesellschaft für Kinderchirurgie: Milzvergrößerung - Splenomegalie.
http://www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll/006-113.htm(Erstellungsdatum September 2002).
