Knochenmarktransplantation

(Stammzelltransplantation; Transplantation von Nabelschnurblut)

Was ist eine Knochenmarktransplantation (KMT)?

Das im Innern der Knochen befindliche Knochenmark erfüllt im Organismus eine ganz wichtige Funktion: Es bildet sämtliche Blutzellen, das Heißt die roten (Erythrozyten) und die weißen (Leukozyten) Blutkörperchen sowie die Blutplättchen (Thrombozyten). Sie alle entwickeln sich aus einer gemeinsamen Vorläuferzelle, den Blutstammzellen. Vom Knochenmark aus gelangen die Blutzellen ins Blut und erfüllen dort ihre lebensnotwendigen Aufgaben. So versorgen die roten Blutkörperchen alle Organe mit Sauerstoff, die weißen Blutzellen sind unter anderem unverzichtbar für die Infektabwehr, und die Thrombozyten tragen dazu bei, dass der Mensch nicht verblutet (Blutgerinnung).

Bei bestimmten Erkrankungen ist das Knochenmark geschädigt. Dazu zählen vor allem bösartige Tumorerkrankungen wie Lymphome (Lymphdrüsenkrebs) oder die Leukämie, im Volksmund auch als "Blutkrebs" bezeichnet. Bei einer Knochenmarktransplantation wird das kranke, geschädigte blutbildende Mark durch gesundes Knochenmark ersetzt.

Damit das transplantierte Knochenmark nicht abgestoßen wird, müssen gewisse Voraussetzungen erfüllt sein. Es ist notwendig, dass das "neue" Knochenmark mit dem "alten" hinsichtlich bestimmter Gewebsmerkmale (HLA= humane Leukozytenantigene) übereinstimmt. Dies trifft natürlich zu, wenn das Knochenmark von ein und derselben Person stammt (Eigenmarktransplantation oder autologe KMT). Außerdem ist dies der Fall bei eineiigen Zwillingsgeschwistern (isologe Transplantation). In der weitaus überwiegenden Mehrzahl der Fälle wird Knochenmark allerdings allogen, das heißt von einer anderen Person - entweder einem Familienmitglied oder einer fremden Person - transplantiert. Dabei müssen die Gewebsmerkmale weitgehend, aber nicht vollständig übereinstimmen. Die Wahrscheinlichkeit der Übereinstimmung ist in der Regel bei Blutsverwandten höher als bei Fremdspendern.

Eine Knochenmarktransplantation wird nur bei lebensbedrohlichen Erkrankungen durchgeführt, bei denen man glaubt, dass diese Methode die beste Aussicht auf Heilung verspricht. Es handelt sich allerdings um eine sehr belastende und mit nicht unerheblichen, zum Teil lebensbedrohlichen Komplikationen behaftete Behandlungsmethode. Deshalb ist es sinnvoll, dass sich Arzt und Patient im Vorfeld genauestens über die Notwendigkeit und die Erfolgsaussichten austauschen. Kurz: Das Für und Wider einer Knochenmarktransplantation muss um den richtigen Entschluss fassen zu können von Fall zu Fall individuell diskutiert werden..

Welche Voruntersuchungen sind notwenig?

Zunächst sind einige Routineuntersuchungen notwendig, damit sich der Arzt ein Bild über die Grunderkrankung und den Allgemeinzustand des Patienten machen kann.

Zu diesen Maßnahmen zählen unter anderem Laboruntersuchungen (Blut-, Urinproben etc.), Röntgenaufnahmen des Brustkorbes (Beurteilung von Herz und Lungen), Ultraschalluntersuchungen des Bauches und des Herzens, die Messung der Herzströme (EKG) und der Hirnströme (EEG), ein Lungenfunktionstest, ggf. eine Computertomografie und oft auch eine Knochenmarkspunktion (Entnahme von Knochenmark aus dem Knochen, z. B. dem Beckenkamm).
Falls eine Ganzkörperbestrahlung geplant ist, führt ein Nuklearmediziner zusätzlich eine Strahlenplanung durch.

Des Weiteren ist es sinnvoll, dass auch ein Hals-Nasen-Ohrenarzt, ein Augenarzt, ein Zahnarzt, ein Urologe und bei Frauen auch ein Gynäkologe den Patienten untersucht, um mögliche Infektionen auszuschließen bzw. festzustellen und zu behandeln. Der Grund ist, dass entzündliche und infektiöse Prozesse im Körper bei einer Knochenmarktransplantation zu erheblichen Komplikationen führen können.

Welche Vorbehandlungen sind notwenig?

Bevor man das gesunde Knochenmark transplantieren kann, muss zuerst das geschädigte Knochenmark, etwa bei Patienten mit einer Leukämie, komplett zerstört werden. Sonst besteht die Gefahr, dass Krebszellen überleben und sich wieder vermehren können. Diesen als Aplasie bezeichneten Zustand kann man entweder durch eine hochdosierte Chemotherapie oder durch eine Kombination aus Strahlen- und Chemotherapie erreichen.

Die Medikamente, die bei einer Chemotherapie eingesetzt werden, nennt man Zytostatika (Zellgifte). Ebenso verursacht Röntgenstrahlung in bestimmter Dosierung Zellschäden. Um das Knochenmark gänzlich zu zerstören, muss der gesamte Körper bestrahlt werden.

Die spezielle Vorbehandlung, die man auch als "Konditionierung" bezeichnet, dauert im Allgemeinen zwischen vier und zehn Tagen. Im Anschluss erfolgt dann die eigentliche Knochenmarktransplantation.

Wie wird eine Knochenmarktransplantation durchgeführt?

Der gesamte Aufenthalt im Krankenhaus, einschließlich der Vorbereitungszeit, dauert in der Regel etwa zehn Wochen, wenn keine Komplikationen auftreten.

Bei der allogenen Transplantation muss zunächst das Knochenmark des Spenders gewonnen werden, in der Regel aus dem Beckenkamm. Es besteht auch die Möglichkeit, die Knochenmarksstammzellen aus dem Blut des Spenders zu gewinnen, die allerdings sehr viel seltener angewendet wird. Dazu unten mehr.
Der Patient erhält das gespendete Knochenmark dann wie eine Bluttransfusion über die Vene. Die Knochenmarkszellen gelangen über das Blut ins Knochenmark und siedeln sich dort an und vermehren sich. Wenn alles gut verläuft, bildet das "neue" Knochenmark nach etwa drei Wochen dann selbständig wieder größere Mengen Blutzellen. Weil seine eigene Blutbildung noch nicht funktioniert, ist der Patient n der Zwischenzeit auf Bluttransfusionen angewiesen.

Eine Eigenmarkspende (autologe Knochenmarktransplantation) wird l bei bösartigen Erkrankungen eigentlich nur dann durchgeführt, wenn kein passender Spender gefunden wurde. Man entnimmt dabei das Knochenmark zum Zeitpunkt der Besserung der Krankheit, wenn sich keine neuen Tumorzellen mehr gebildet haben (Vollremission). Dieses wird anschließend aufbereitet und tiefgefroren. Kurze Zeit später, nachdem die spezielle Vorbehandlung mit Chemo- bzw. Strahlentherapie komplett abgeschlossen ist, erhält der Patient die Zellen wieder zurück. Die Rückgabe erfolgt ebenfalls als Transfusion über die Vene.

Wie verläuft eine Stammzelltransplantation?

Bei einer Stammzelltransplantation erhält der Spender zunächst ein Medikament (GCSF), das die Stammzellbildung im Knochenmark stimuliert und die Zellen aus dem Knochenmark "herauslockt". Nach rund fünf Tagen finden sich vermehrt weiße Blutkörperchen oder Stammzellen (CD34 Zellen) im Blut des Spenders, die herausgefiltert werden können. Außerhalb des Körpers werden die gewonnen Stammzellen dann noch einmal vermehrt.

Der Empfänger erhält zu diesem Zeitpunkt eine kombinierte Chemo- und Strahlentherapie, die seine eigenen kranken Knochenmarkzellen zerstört. Die Stammzellen des Spenders können nun direkt über die Vene des Empfängers, verabreicht werden, so wie eine normale Blutkonserve. Sie nisten sich dann seinem Knochenmark ein und beginnen, sich zu vermehren.
Nach rund drei Wochen kann man diese Zellen im Blut des Empfängers nachweisen.

Was ist eine Nabelschnurbluttransplantation?

Die Transfusion von Nabelschnurblut - auch Plazenta-Restblut genannt - verläuft ähnlich wie die Stammzelltransplantation. Stammzellen finden sich direkt nach der Geburt vermehrt in der Nabelschnur. Sie eignen sich hervorragend als Zelltransplantat.

Ein weiterer Vorteil ist das deutlich geringere Risiko, Infektionskrankheiten zu übertragen. Außerdem ist das Risiko von Abstoßungsreaktionen kleiner.
In der Vergangenheit wurden vor allem bei erkrankten Kindern, die Nabelschnurblut eines Geschwisterkindes erhielten, gute Heilungserfolge erzielt.

Inzwischen gibt es in Deutschland einige (seriöse und nicht-kommerzielle) Nabelschurblutbanken. Allerdings existieren noch wenig Langzeiterfahrungen mit der Transplantation von Nabelschnurblut bei Erwachsenen.

Welche Komplikationen können auftreten?

Die Transplantation ist für den Patienten sehr belastend und mit einigen, zum Teil lebensbedrohlichen Risiken behaftet. Deshalb wird im Vorfeld die Notwendigkeit dieser Behandlungsmethode stets sehr genau abgewogen. Für viele Patienten stellt sie allerdings die einzige Aussicht auf Heilung dar. Aufgrund des Mangels an weißen Blutkörperchen ist der Patient extrem anfällig für Infektionen, vor allem in der Vorbereitungsphase und in den ersten Wochen nach Transplantation. Er muss deshalb von allen möglichen Keimen abgeschottet und ggf. mit Antibiotika (Bakterien abtötende Medikamente) behandelt werden.

Normal ist, dass unmittelbar nach der Knochenmarktransplantation Fieber auftritt. Magen-Darm-Beschwerden wie Übelkeit, Erbrechen und Durchfall kommen häufig hinzu. Die Nebenwirkungen der Therapie und das Ausmaß der Beschwerden sind allerdings von Patient zu Patient sehr unterschiedlich. Schädigungen der Organe wie Herz, Lungen, Leber und Augen können durch die Behandlung verursacht werden. Entzündungen der Mundschleimhaut, die vor allem die Vorbehandlung (Bestrahlung) auslöst, sind unangenehm und schmerzhaft.
Jegliche Schleimhautdefekte im Mundbereich sollten sehr ernst genommen und eine besondere Mundpflege durchgeführt werden.

Gefürchtet sind schwere Blutungen, die wegen des Mangels an Blutplättchen auftreten können. In der Konditionierungsphase Fallen fast allen Patienten die Haare aus, sie wachsen nach der Therapie in aller Regel aber wieder normal nach. Im Allgemeinen sind die Patienten nach einer Knochenmarktransplantation unfruchtbar, sie können also keine Kinder mehr bekommen bzw. zeugen.

Außer bei der Eigenmarkspende sowie der Knochenmarkspende eines eineiigen Zwillings kann es in den ersten Monaten nach der Transplantation zu einer Unverträglichkeitsreaktion ("Abstoßung des fremden Knochenmarks", Missmatch) kommen. Dabei richten sich die übertragenen Immunzellen gegen körpereigenes Gewebe und zerstören es. Diese als "Graft-Versus-Host-Disease" (GVHD oder zu deutsch: "Transplantat-gegen-Wirt-Krankheit") bezeichnete Reaktion verläuft mitunter tödlich.
Mögliche Zeichen sind juckende Hautekzeme bis hin zu verbrennungsähnlichen Erscheinungen mit Wassereinlagerungen (Ödeme) und Blasen. Auch der Magen-Darm-Trakt kann geschädigt werden. Dies äußert sich mit Übelkeit, Erbrechen, Bauchkrämpfen und Durchfällen.

Vorbeugende Medikamente, die so genannten Immunsuppressiva, sollen in den ersten Monaten nach der Knochenmarktransplantation diese Komplikation verhindern.

Die hochdosierte Chemotherapie kann Schädigungen des Herzens, blutige Blasenentzündungen und selten einen Verschluss der Lebervene verursachen.

Die Medikamente, die während der Konditionierungsphase verabreicht werden, sowie die Mittel, die die Körperabwehr unterdrücken (Immunsuppressiva) können die kleinsten Blutgefäße durchlässiger machen. Diese so genannte erhöhte Kapillarpermeabilität (Kapillar Leck) birgt die Gefahr von Flüssigkeitsansammlungen im Gewebe oder sogar in der Lunge (Lungenödem).

Was muss man nach der Transplantation beachten?

Bis das körpereigene Immunsystem vollständig wieder hergestellt ist, vergeht in der Regel mindestens ein Jahr. Bis dahin, vor allem in den ersten drei Monaten nach der Knochenmarktransplantation, ist der Betroffene besonders anfällig für Infektionen. Deshalb gilt es, die Infektionsgefahr so gering wie möglich zu halten. Wichtig ist die Hygiene: Neben der körperlichen Hygiene sollte man auch besonderen Wert auf die Sauberkeit der Umgebung (z. B. in der Wohnung) achten.
So können Haustiere leicht Infektionen übertragen. Auch auf Topfpflanzen sollte man, vor allem wegen der Gefahr von Aspergillus-Pilzen in der Erde, verzichten.

Wenn Bekannte oder Angehörige an Infektionen wie beispielsweise einer Grippe erkrankt sind, ist es ratsam, ihnen in dieser Zeit aus dem Weg zu gehen. Während der ersten hundert Tagen nach der Transplantation sollte man überall dort, wo sich andere Menschen aufhalten (z. B. beim Arztbesuch), einen Mundschutz tragen. Überhaupt ist es sinnvoll, in der ersten Zeit größeren Menschenmengen aus dem Weg gehen, also beispielsweise Konzertbesuche zu meiden. Auch beim Essen ist Vorsicht geboten: Rohes Obst und Gemüse sind oft von Bakterien und anderen Keimen besiedelt und bergen damit die Gefahr von Infektionen. Es ist ratsam, Obst und Gemüse vor dem Verzehr zu schälen oder zu kochen. Süßigkeiten können Pilzinfektionen im Mund fördern. Auf Mayonnaise sollte wegen der Salmonellengefahr ganz verzichtet, Fleisch nur gebraten oder gekocht verzehrt werden.

Der Patient sollte sich körperlich nicht anstrengen. Auch darf man sich nach einer allogenen Knochenmarktransplantation keiner Sonnenstrahlung aussetzen, und wenn. muss man sich mit einer starken Sonnencreme schützen.

Jegliche Schutzimpfungen sollten nach einer Knochenmarktransplantation erneuert werden. Den richtigen Zeitpunkt bespricht man mit dem durchführendem Transplantationszentrum.

Die Nachsorgetermine, in der Ambulanz des behandelnden Krankenhauses oder beim niedergelassenen Arzt, müssen nach einer Knochenmarktransplantation regelmäßig wahrgenommen werden. Medikamente darf man nur in Rücksprache mit dem Arzt einnehmen, also beispielsweise nicht bei Kopfschmerzen unachtsam zur Tablette greifen.

Literatur/Leitlinien/EBM:

Sauer, R.: Strahlentherapie und Onkologie. Urban & Fischer (2003)

Harrison, T. R.: Harrisons Innere Medizin. ABW Wissenschaftsverlag (2003).

Herold, G.: Innere Medizin. Selbstverlag (2004).

Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF)
Allgemeine Leitlinien zur Onkologie der Deutschen Krebsgesellschaft: Leukämien und myelodysplastische Syndrome: Empfehlungen zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge. Tumorzentrum München (2003).

Priv.-Doz. Dr. med. Dietrich W. Beehlen, Klinik für Knochenmarktransplantation, Uni Essen.
Homepage KMT Essen: http://www.uni-essen.de/kmt/ (2003).

Prof. Dr. med. G. Ehninger, Medizinische Klinik und Poliklinik I des Universitätsklinikums Carl-Gustav-Carus der TU Dresden.
Homepage KMT-Zentrum Dresden: (2002).