Stumpf- und Phantomschmerzen

(Phantomschmerzen)

Was versteht man unter Stumpf- und Phantomschmerzen?

Um das Leben ihres Patienten zu retten, bleibt Ärzten manchmal keine andere Möglichkeit, als schwer verletzte Gliedmaßen chirurgisch zu entfernen. Schon im alten Ägypten wurden Amputationen durchgeführt, mit mäßigem Erfolg. Heute sind diese Eingriffe rein technisch betrachtet Routine. Allerdings kommt es nach der Amputation nicht selten zu Schmerzsymptomen. Dabei unterscheidet man zwei verschiedene Formen.

Unter Stumpfschmerzen versteht man lokalisierte Schmerzen im Bereich des Amputationsstumpfes. Sie können spontan oder nach dem Anpassen einer Prothese auftreten. Der Schmerzcharakter kann ganz unterschiedlich sein. Zunächst ist er meist dumpf bohrend oder punktförmig stechend, später auch brennend oder attackenförmig einschießend. Überwiegend handelt es sich jedoch um einen Dauerschmerz. Er tritt mit einer Häufigkeit von etwa 60 Prozent nach Amputationen auf.

Von Phantomschmerzen spricht man, wenn die Schmerzen und Missempfindungen scheinbar aus dem Körperteil kommen, das amputiert wurde. Bis zu drei Viertel aller Patienten, denen eine Gliedmaße entfernt wurde, leiden anschließend unter Phantomschmerzen. Wie diese Empfindungen entstehen, lässt sich auch heute noch nicht mit letzter Sicherheit beantworten. Man nimmt an, dass das Gehirn immer noch Schmerzsignale aus den Nerven empfängt, die früher für diesen Körperteil zuständig waren. Die Schmerzen können brennenden, stechenden oder elektrisch einschießenden Charakter besitzen. Häufig sind sie nachts stärker als am Tage. Da Außenstehende sich nicht vorstellen können, dass Gliedmaßen schmerzen, die nicht mehr vorhanden sind, stoßen Betroffene in ihrer Umgebung oft auf Unverständnis.. Häufig werden die Beschwerden aus diesem Grund verheimlicht.

Nahezu alle Amputierten erleben Phantomsensationen. Das sind Empfindungen im nicht mehr vorhandenen Körperteil, die nicht schmerzhaft, aber trotzdem sehr unangenehm sind. So erleben Patienten zum Beispiel Berührungen, Hitze- oder Kälteempfindungen, Druck oder auch Jucken im abgetrennten Körperteil. Manchmal werden auch Bewegungen gespürt, die zum Teil beeinflussbar erscheinen. Einige Patienten glauben, das Körperteil wachsen oder schrumpfen zu spüren.
Phantomschmerzen oder Phantomsensationen sind besonders häufig nach Amputationen von Beinen oder Armen, können aber auch in anderen Körperregionen empfunden werden, zum Beispiel nach der Entfernung einer Brust oder nach Enddarm-Operationen. Auch nach dem Ziehen von Zähnen treten mitunter Phantomschmerzen auf.

Wie entstehen Stumpf- und Phantomschmerzen?

Stumpfschmerzen lassen sich zumeist auf Wundheilungsstörungen oder andere krankhafte Prozesse direkt im Stumpf zurückführen. Auch Druckstellen durch eine schlecht sitzende Prothese, Entzündungen wie z. B. Eiteransammlungen unter der Haut (Abszesse) oder Knochenmarkentzündungen können die Schmerzempfindungen hervorrufen. Bei zwei von zehn Patienten entwickeln sich nach der Amputation gutartige Wucherungen der durchtrennten Nerven (Neurinome), die ebenfalls Schmerzen auslösen können. In manchen Fällen sind auch Durchblutungsstörungen im Stumpf die Ursache.

Die Entstehung eines Phantomschmerzes oder eines Phantomerlebnisses ist noch nicht endgültig geklärt. Neben der Schädigung der Nerven durch das Durchtrennen bei der Operation werden auch Veränderungen in der Verarbeitung der (Schmerz-) Reize im Gehirn verantwortlich gemacht. Das hängt damit zusammen, dass der amputierte Körperteil im Gehirn nach wie vor abgebildet wird. Typisch ist das Empfinden von Schmerzen, die bereits vor der Amputation vorgelegen haben, z. B. aufgrund von Durchblutungsstörungen, Tumoren, Entzündungen oder Unfallverletzungen. Deshalb geht man davon aus, dass der Schmerz in einem eigenen so genannten Schmerzgedächtnis in bestimmten Gehirn- und Rückenmarkregionen abgespeichert worden sein muss.

Auch das vegetative Nervensystem kann an Schmerzen beteiligt sein. Darunter versteht man den Teil des Nervensystems, der ohne unser Wissen und ohne unseren Einfluss automatische Körperfunktionen wie Kreislauf, Atmung und Verdauung steuert. Nach einer Durchtrennung von schmerzleitenden Nerven bei einer Amputation kann dieses vegetative Nervensystem die Rolle der Schmerzvermittlung übernehmen und sowohl bei Stumpf- als auch bei Phantomschmerzen eine schmerzverstärkende Rolle spielen.

Bei etwa der Hälfte der Patienten lassen sich Phantomschmerzen durch äußere Einflussfaktoren wie z. B. einen Wetterwechsel oder Aufregung und Stress auslösen. Unbestritten ist auch, dass Intensität und Häufigkeit der Schmerzempfindung mit der psychischen Verfassung des Patienten in Verbindung stehen.

Scheinbare Phantomschmerzen können aber auch durch Erkrankungen hervorgerufen werden, die nicht mit der Amputation in Verbindung stehen. In diesem Fall spricht man von sekundären Phantomschmerzen. An diese Möglichkeit müssen Arzt und Patient insbesondere dann denken, wenn ein Phantomschmerz sich verändert, unerwartet stärker wird oder nach vorübergehender Schmerzfreiheit erneut auftritt. So können Schmerzen zum Beispiel im Rahmen eines Bandscheibenvorfalls in den Stumpf oder das Phantombein ausstrahlen. Durch eine Fehlbelastung beim Laufen mit der Prothese oder mit Gehstützen sind Bandscheibenvorfälle oder schmerzhafte Wirbelsäulenveränderungen bei Patienten nach Beinamputation recht häufig.

Welche Untersuchungen werden durchgeführt?

Aus der Schilderung der Krankengeschichte sowie einer ausführlichen neurologischen Untersuchung bekommt der Arzt wichtige Hinweise, um den Phantomschmerz von anderen Schmerzen abzugrenzen. Bei der körperlichen Untersuchung untersucht er den Stumpf gezielt auf Druckstellen, Narbenzüge, Knoten und Schmerzpunkte. Die Hauttemperatur kann Hinweise auf Durchblutungsstörungen im Bereich des Stumpfes, Entzündungen oder eine Beteiligung des vegetativen Nervensystems geben.

Auch Blutuntersuchungen liefern wichtige Informationen. Bei Verdacht auf ein Neurinom wird der Arzt Schichtaufnahmen des Stumpfes anordnen (Computertomografie oder Kernspintomografie).

Zur Abklärung von Schmerzen, die durch Rückenprobleme ausgelöst werden, ist manchmal die Untersuchung durch einen Orthopäden und gegebenenfalls die Anfertigung von Röntgenaufnahmen und Schichtaufnahmen der Wirbelsäule notwendig.

Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es?

Die Behandlung von Phantomschmerzen ist leider oft eine schwierige Angelegenheit. Es gibt keine Therapieform, die bei allen Betroffenen gleichermaßen wirksam ist. Oft müssen verschiedene Medikamente oder nichtmedikamentöse Behandlungsformen miteinander kombiniert werden, um zu einem befriedigenden Ergebnis zu gelangen. Eine komplette Schmerzfreiheit lässt sich trotzdem nicht bei jedem Patienten erreichen.

Da heute davon ausgegangen wird, dass das Nervensystem Schmerz in einer Art Schmerzgedächtnis speichert, kann eventuell bereits vor einer geplanten Amputation eine geeignete Schmerztherapie das Entstehen von Phantomschmerzen reduzieren oder verhindern.

Schmerzmedikamente
Frei verkäufliche Schmerzmedikamente sind bei Phantomschmerzen häufig nicht wirksam. In vielen Fällen müssen Opioide verordnet werden. Das sind Schmerzmittel, die mit dem Morphium verwandt sind.

Diese Medikamente können zu Beginn der Behandlung Nebenwirkungen wie z. B. Übelkeit hervorrufen. Die häufigste Nebenwirkung ist Verstopfung, die sich aber in der Regel mit milden Abführmitteln auf Milchzuckerbasis gut behandeln lässt.

Viele Patienten fürchten, dass diese Medikamente sie süchtig machen könnten. Bei medizinisch notwendiger und kontrollierter Einnahme besteht jedoch keine Abhängigkeitsgefahr. Bei richtiger Dosierung erzeugen die Opioide keine euphorischen Glücksgefühle, die für die Suchtentstehung verantwortlich gemacht werden, sondern dienen nur der Schmerzbekämpfung.

Eine Kombination mit anderen Medikamenten, die eigentlich keinen direkten schmerzhemmenden Effekt haben, kann die Wirkung der Schmerzmedikamente steigern oder ergänzen. Solche als Co-Analgetika bezeichneten Medikamente sind zum Beispiel Mittel, die gegen Depressionen oder Epilepsie eingesetzt werden. Sie verändern entweder die Schmerzschwelle im Schmerzzentrum im Gehirn oder verlangsamen die Schmerzweiterleitung. Mit Hilfe dieser Medikamente lässt sich die Dosis der Schmerzmittel oft reduzieren. Auf keinen Fall bedeutet der Einsatz solcher Präparate, dass die Schmerzen psychisch ausgelöst sind oder dass der Patient sie sich einbildet.

Bei drei von vier Patienten lassen sich die Schmerzen durch den Wirkstoff Calcitonin reduzieren. Calcitonin ist ein natürliches Hormon der Schilddrüse und wirkt auf den Knochenstoffwechsel. Die genaue Wirkung auf Phantomschmerzen ist bislang nicht klar. Je früher die Therapie nach der Amputation begonnen wird, desto besser sind die Ergebnisse. Typische Nebenwirkungen von Calcitonin sind Hitzewallungen, Übelkeit und Kreislaufprobleme. Auch allergische Reaktionen können auftreten.

Andere Therapieverfahren
Eine weitere Möglichkeit zur langfristigen Schmerzreduktion sind Nervenblockaden. Hierzu werden dünne Schläuche (Katheter) benutzt, die Betäubungsmittel zu den schmerzübertragenden Nerven, z. B. in der Achselhöhle oder im Rücken, transportieren. Die Betäubungsmittel sorgen vor Ort für eine Unterbrechung der Schmerzleitung zum Gehirn. Diese Verfahren haben nur sehr geringe Risiken. Sie werden von jeder Anästhesieabteilung routinemäßig als Alternative zur Vollnarkose bei Operationen z. B. des Armes oder der unteren Körperhälfte durchgeführt.

Patienten, die unter Blutgerinnungsstörungen leiden (zum Beispiel Bluterkranke) oder Medikamente zur Blutverdünnung einnehmen müssen, haben ein erhöhtes Risiko, Blutergüsse direkt am Nerv auszubilden. Diese können dann auf den Nerv drücken und ihn schädigen. Deshalb muss der Arzt bei diesen Patienten abwägen, ob ein solcher Therapieversuch sinnvoll ist. Heute kommen Nervenblockaden immer öfter bereits im Vorfeld der Operation zum Einsatz, um der Entstehung von Phantomschmerzen vorzubeugen.

Wenn die Schmerzen vom vegetativen Nervensystem verstärkt werden, ist die Durchführung von Sympathikusblockaden sinnvoll. Je nach amputierter Gliedmaße wird der Sympathikus, der Hauptnerv des vegetativen Nervensystems, entweder am Hals oder am Rücken lokal betäubt. Um eine Schmerzreduktion zu erreichen, muss zumeist eine Serie von zehn Sympathikusblockaden innerhalb eines Zeitraums von ca. sechs Wochen durchgeführt werden.
Bei der oberen Sympathikusblockade treten fast immer harmlose Nebenwirkungen auf, die mit nachlassender Wirkung wieder verschwinden und Zeichen einer guten Wirksamkeit der Behandlung sind. Solche Nebenwirkungen können z. B. ein hängendes Augenlid, eine vermehrte Durchblutung des Gesichts oder eine Schwellung der Nasenschleimhaut auf der Seite sein, auf der die Blockade durchgeführt wurde.

Seltener treten Heiserkeit, Einschränkung der Atmung, eine Armlähmung oder Schluckstörungen auf. Auch diese Nebenwirkungen bilden sich vollständig zurück, können aber vorübergehend unangenehm sein. Ernsthafte Komplikationen sind selten. In Einzelfällen können allergische Reaktionen auf ein verwendetes Medikament oder Kreislaufprobleme auftreten. Sehr selten können beim Einstechen der Nadel Nachbarstrukturen verletzt werden. Auf jeden Fall wird der Patient während und einige Stunden nach der Blockade sorgfältig überwacht.

Unter dem Begriff physikalische Therapie versteht man Maßnahmen wie Krankengymnastik, Massagen, Wärme- und Kälteanwendung. In Einzelfällen können diese eine wichtige Rolle bei der Behandlung der Schmerzen spielen. Auch Stimulationsverfahren wie Akupunktur und die transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) können die Behandlung von Phantomschmerzen wirkungsvoll ergänzen. Beim TENS werden selbstklebende Hautelektroden auf bestimmten Stellen des Stumpfes oder der Gliedmaße auf der Gegenseite angebracht, die dann elektrische Impulse an die darunter liegenden Nerven abgegeben. Dadurch wird zum einen die Schmerzleitung unterbrochen, zum anderen schüttet der Körper bestimmte Botenstoffe aus (Endorphine), die ähnlich wie Morphium und verwandte Schmerzmittel wirken.

Neuropsychologische Behandlungsmethoden zielen darauf ab, den Hirnbereich zu beeinflussen, in dem die amputierte Gliedmaße nach wie vor repräsentiert ist. Durch bestimmte Konzentrationsübungen, die teilweise mit Unterstützung von Computerprogrammen durchgeführt werden, versucht man, möglichst normale Bewegungsabläufe des amputierten Körperteils in Gedanken durchzuführen. Hilfreich kann es sein, wenn ein Patient eine Prothese benutzt, welche die Gliedmaße in seiner Bewegungsempfindung zumindest teilweise ersetzt. Oft bilden sich durch solche Trainingsmethoden Phantomschmerzen und Phantomempfindungen über einen längeren Zeitraum zurück. Außerdem lernen Betroffene so einerseits einen anderen Umgang mit den Schmerzen, und andererseits trotz der Behinderung im Alltag besser zurecht zu kommen.

Unter Spinal Cord Stimulation (SCS) versteht man ein Stimulationsverfahren, bei dem eine elektrische Stimulationssonde direkt dem Rückenmark anliegt. Diese Sonde wird vom Rücken aus durch eine hohle Nadel vorgeschoben, danach wird die Nadel entfernt. Das zugehörige Kabel kann dann unter der Haut vorgeschoben und mit einem elektrischen Impulsgeber, ähnlich einem Herzschrittmacher, verbunden werden. Dieser Impulsgeber wird unter die Bauchhaut gesetzt und kann von außen durch den Patienten bedient werden. Bei Phantomschmerzen gibt es bisher nur Einzelfälle, die den Erfolg der SCS belegen. Langzeitergebnisse liegen noch nicht vor. Das Verfahren kommte deshalb bislang nur bei Patienten zum Einsatz, bei denen andere Therapieverfahren keine ausreichende Schmerzreduktion erzielen konnten.

Die Risiken des Verfahrens sind ähnlich wie bei der Nervenblockade. Hinzu kommen entzündliche Reaktionen aufgrund des langen Verbleibs der Sonde im Wirbelkanal. Weitere mögliche Probleme sind der Wirkungsverlust oder die Abschwächung der Wirkung durch Verrutschen der Elektrode oder durch die Bildung von Narbengewebe um die Elektrode herum. Aber auch bei korrekter Lage kann sich die Wirkung der SCS nach einigen Monaten abschwächen.

Wie wirksam sind operative Therapieversuche?

Während bei Stumpfschmerzen eine gute operative Versorgung des Stumpfes die Ursachen der Schmerzen beheben kann, sprechen Phantomschmerzen meist nicht auf operative Therapien an. Eine erneute Operation des Stumpfes sollte daher nur bei Patienten durchgeführt werden, die über Stumpfschmerzen klagen und eine Entzündung oder eine operable Durchblutungsstörung des Stumpfes aufweisen.

Was kann man selbst tun?

Das Erlernen von Stressbewältigungsverfahren oder aktiven Übungen zur gezielten Muskelentspannung kann einen günstigen Einfluss auf das Schmerzgeschehen haben. Diese Techniken führen zu geistiger Entspannung und zu einer Verminderung der Spannung in der Muskulatur. Besonders hilfreich sind diese Verfahren, wenn ein Zusammenhang zwischen psychischer Belastung und Phantomschmerz besteht.

Literatur/Leitlinien/EBM:

Diener, H.C.: Das Schmerztherapiebuch. Urban & Schwarzenberg (2. Auflage 2003).

Schockenhoff, B.: Spezielle Schmerztherapie: Nach den Richtlinien der Bundesärztekammer.
Urban & Fischer (2. aktualisierte Auflage 2002).

Zenz, M.: Lehrbuch der Schmerztherapie. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft GmbH
(2. Auflage 2001).

Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF)
Interdisziplinäre Kurzgefaßte Leitlinien der Deutschen Krebsgesellschaft, der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin, der Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes und der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie (letzte Aktualisierung April 2004).