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Tumorschmerzen




Tumorschmerzen - was ist das?


Tumorerkrankungen gehen nicht zwangsläufig mit Schmerzen einher, doch Schmerzen können in jedem Stadium der Erkrankung auftreten. Wenn Patienten mit Tumorerkrankungen unter Schmerzen leiden, muss - unabhängig vom Stadium der Erkrankung - eine adäquate Schmerztherapie durchgeführt werden. Aufgrund der großen Fortschritte in der Schmerzbehandlung können Tumorschmerzen heutzutage so gut wie immer gelindert werden.

Allerdings eignet sich nicht jedes Behandlungsverfahren für jeden Tumorschmerz. Da der Schmerz sich immer aus körperlichen und seelischen Komponenten zusammensetzt, ist es wichtig, beide Ebenen zu behandeln. Häufig muss man mehrere Therapiearten und Medikamente parallel anzuwenden, um eine effektive Schmerzlinderung zu erzielen. Um eine befriedigende Situation für die Patienten zu erreichen, ist stets ein intensiver Austausch zwischen Arzt und Patient erforderlich.

Begleitsymptome wie Übelkeit, Erbrechen, Verstopfung oder Durchfall können den Leidensdruck des Patienten zusätzlich steigern. Im Verlauf der Erkrankung auftretende körperliche Schwäche und Angst vor sozialer Isolation beeinträchtigen die Lebensumstände ebenfalls. Die Tumortherapie beschränkt sich daher nicht nur auf die Schmerzbehandlung, sondern bemüht sich umfassend, die Lebensqualität zu verbessern.

Wodurch werden Tumorschmerzen verursacht?


Die im Rahmen einer Tumorerkrankung auftretenden Schmerzen lassen sich nach ihren Ursachen in vier große Gruppen unterteilen:

1. Direkt durch den Tumor verursachte Schmerzen
Der Tumor beansprucht Raum und drückt auf Nerven oder wächst in das umgebende Gewebe ein. Er löst zudem Entzündungsreaktionen im Gewebe aus, die zu einer Reizung von Schmerznerven und Schmerzrezeptoren führen.

2. Indirekt durch den Tumor verursachte Schmerzen
Dazu zählen z. B. Schmerzen, die durch begleitende Infektionen wie eine Gürtelrose, durch Wundliegen oder durch Muskelverspannungen bei Bettlägerigkeit verursacht werden. Außerdem können Schmerzen durch Angst hervorgerufen und verstärkt werden. Angst kann z. B. zu krampfhaften, dauerhaft bestehenden Muskelverspannungen führen.

3. Durch die Behandlung hervorgerufene Schmerzen
Dazu gehören Operationsschmerzen (Wundschmerzen), Nebenwirkungen von Medikamenten, Entzündungen und Nervenschmerzen nach einer Chemotherapie oder einer Bestrahlungsbehandlung sowie Phantom- oder Stumpfschmerzen nach Amputationen.

4. Unabhängig von der Tumorerkrankung auftretende Schmerzen
Leidet der Tumorpatient an weiteren Erkrankungen wie z. B. an Rheuma oder Osteoporose (Knochenschwund), so können zusätzlich Schmerzen auftreten, die nicht durch das Krebsleiden selbst verursacht werden. Dies gilt beispielsweise auch für Kopfschmerzen bei Migräne oder Muskelverspannungen.

Wie wird die Schmerzintensität abgeschätzt?


Durch die vielfältig auftretenden Schmerzen bei Tumorerkrankungen sind intensive Gespräche zwischen Arzt und Patient erforderlich. Der Arzt ist auf die Auskünfte des Patienten über die Schmerzen angewiesen, da die Schmerzempfindlichkeit der Menschen ebenso unterschiedlich ist wie das Ausmaß der Schmerzen, die jemand ertragen kann.

Zur Schmerzeinschätzung gibt es Hilfen, wie z. B. die visuelle Analogskala (VAS). Hier stellt der Patient seine Schmerzintensität auf einer Art Rechenschieber zwischen "kein Schmerz" und "größter vorstellbarer Schmerz" ein. Auf der Rückseite des Lineals liest der Arzt einen entsprechenden Zahlenwert ab. Die Ergebnisse werden dann in einem Schmerz-Tagebuch dokumentiert.

Anhand dieses Schmerz-Tagebuches werden die unterschiedlichen Aspekte der Erkrankung ausführlich besprochen, bevor eine Schmerzdiagnose gestellt und eine Therapie eingeleitet wird.

Wann wird mit einer Schmerzbehandlung begonnen?


Unter einer Schmerztherapie wird häufig die Therapie und Beseitigung der Schmerzursache verstanden. Das ist grundsätzlich der Weg der ersten Wahl. Wenn die Ursache jedoch nicht behoben werden kann, ist eine symptomatische Schmerzbehandlung, d. h. eine nicht an der Ursache, sondern am Schmerz selbst angreifende Therapie, frühzeitig zu empfehlen, um eine unnötige Belastung des Patienten zu vermeiden.

Nur der Patient selbst kann beurteilen, wann die Schmerzen so erträglich sind, dass er damit leben kann, und wann die Schmerzen anfangen, Kräfte und Lebenslust zu rauben. Ebenso kann auch nur der Betroffene selbst sagen, wie die unterschiedlichen Arten der Schmerzbehandlung wirken und wie er sich dabei fühlt. Ganz wichtig ist. Niemand sollte unnötig Schmerzen ertragen, denn dies wirkt sich negativ auf die Lebensqualität und in Folge dessen auch oft negativ auf den Heilungsprozess der Tumorerkrankung aus.

Die Angst vor einer Abhängigkeit von Schmerzmitteln, insbesondere aus dem Bereich der Morphin-Abkömmlinge, der Opiate, ist im Falle von Tumorerkrankungen völlig unbegründet. Auch eine euphorisierende Wirkung der Opiate tritt bei der kontinuierlichen Schmerzbehandlung von Tumorleiden nicht auf.

Deshalb sollte man sich frühzeitig zu einer angemessenen Schmerztherapie entschließen und die Möglichkeiten, die die Medizin bietet, wahrnehmen. Schmerzfreiheit gilt heute mit als oberstes Ziel der modernen Krebatherapie.

Prinzipien der medikamentösen Schmerztherapie - das WHO-Stufenschema


Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat für die Krebsschmerztherapie ein Schema entwickelt, das sich aber auch auf die medikamentöse Behandlung anderer Schmerzformen übertragen lässt. Das Schema empfiehlt ein stufenweises Vorgehen mit verschiedenen Schmerzmitteln (Analgetika) bzw. Schmerzmittel-Kombinationen, das sich an der Stärke der Schmerzen orientiert.

Je nach Schmerzintensität wählt der Arzt die therapeutische Stufe, die er bei seinem Patienten für notwendig und erfolgversprechend hält. Unterschieden werden:
  • Stufe 1: Nichtopioid-Analgetika
  • Stufe 2: Nichtopioid-Analgetika kombiniert mit niedrig potenten Opioid-Analgetika
  • Stufe 3: Nichtopioid-Analgetika kombiniert mit hoch potenten Opioid-Analgetika
Da Nichtopioid-Analgetika und Opioid-Analgetika über verschiedene Mechanismen den Schmerz unterdrücken, ist eine Kombination dieser beiden Gruppen sehr sinnvoll. Durch den Synergieeffekt können die einzelnen Medikamente niedriger dosiert werden, was die Gefahr unerwünschter Nebenwirkungen vermindert.

Weiterhin empfiehlt die WHO, die Schmerzmedikamente immer zu einem festgelegten Zeitpunkt und, wenn möglich, als Tabletten, Tropfen, Zäpfchen oder Pflaster zu verabreichen.

Welche Medikamente zur Schmerzbehandlung gibt es?


Für jeden Patienten wird ein individueller Therapieplan erstellt, der oft eine Kombination von verschiedenen Medikamenten vorsieht. Denn meist ist die Kombination mehrerer Medikamenten für den Patienten schonender als die Einnahme eines einzelnen Medikaments.

Man unterscheidet zwei große Gruppen von Schmerzmitteln:

1. Nichtopioidhaltige Analgetika
Wie der Name schon sagt, enthalten diese Medikamente im Gegensatz zur zweiten Gruppe keine Opioide. Diese - auch nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAR)genannten - Schmerzmittel entfalten ihre schmerzstillende Wirkung über die Hemmung eines Enzyms, der Cyclooxygenase. Die Cyclooxygenase führt zur Bildung von Prostaglandinen. Das sind Botenstoffe, über die das Gefühl des Schmerzes vermittelt wird. Viele NSAR unterdrücken zudem Entzündungsreaktionen, was den schmerzlindernden Effekt verstärkt.

Die bekanntesten Vertreter dieser Stoffgruppe sind Acetylsalicylsäure, Parazetamol, Ibuprofen und Diclofenac. Leichte bis mittelstarke Schmerzen können mit diesen Mitteln meist gut behandelt werden. Obwohl der Wirkmechanismus weitgehend derselbe ist, unterscheiden sich die NSAR in ihren chemischen Eigenschaften und damit in ihrer Wirkdauer, Wirkstärke und auch dem Anwendungsgebiet. Diclofenac beispielsweise ist besonders gut knochengängig und wird deshalb gerne bei Knochen- und Gelenkschmerzen verschrieben.

Sofern man NSAR nur einige Tage einnimmt, sind sie in der Regel gut verträglich. Bei langfristiger Anwendung steigt die Gefahr von Nebenwirkungen. Am meisten gefürchtet sind Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre sowie Nierenschäden. Außerdem kann es zu allergischen Reaktionen, Blutbildveränderungen und Störungen der Leberfunktion kommen.

Eine neue Wirkstoffgruppe sind die so genannten COX-2-Hemmer. Sie unterdrücken ausschließlich (selektiv) eine Unterform der Cycolooxygenase, was möglicherweise die Gefahr von Magen-Darm-Problemen verringert. Allerdings sind einige COX-2-Hemmer stark in die Kritik geraten, wegen der Gefahr schwerwiegender Nebenwirkungen bei langfristiger Einnahme.

2. Opioidhaltige Analgetika
Opiate und ihre synthetisch hergestellten Abkömmlinge, die Opioide, sind deutlich in ihrer schmerzlindernden Wirkung effektiver als die Nichtopiod-Analgetika. Auf dem Markt gibt es eine Vielzahl verschiedener Opioide, die sich hinsichtlich ihrer Wirkstärke (Potenz) und Wirkdauer unterscheiden. Man unterscheidet niedrigpotente von hochpotenten Opioiden. Der bekannteste Vertreter ist das Morphin.

Opioide besitzen spezielle Rezeptoren im gesamten Nervensystem, also an den peripheren Nerven, im Rückenmark und im Gehirn. Dort unterdrücken sie die Weiterleitung des Schmerzreizes so wirksam, dass sich fast jeder Schmerz durch Opioid-Analgetika lindern lässt. Die Medikamente sind potentiell suchterzeugend und werden deswegen von vielen Patienten mit Skepsis betrachtet.

Wie man mittlerweile weiß, ist - sofern Opiate gegen Schmerzen eingesetzt werden - die Gefahr der Abhängigkeit jedoch verschwindend gering. Typische Nebenwirkungen wie Verstopfung, Übelkeit und Erbrechen legen sich mit der Zeit oder lassen sich durch zusätzliche Medikamente wie Abführmittel beherrschen. Weitere Nebenwirkungen sind Juckreiz, Wassereinlagerungen und Mundtrockenheit.

Ergänzende Medikamente (Ko-Analgetika)
Neben reinen Schmerzmitteln sind noch andere Medikamente hilfreich, die die Wirkung der Schmerzbehandlung steigern oder ergänzen. Diese Medikamente werden Ko-Analgetika genannt, da sie nicht zur Gruppe der Schmerzmittel gehören, aber deren Wirksamkeit unterstützen. Dazu zählen:
  • krampflösende und muskelentspannende Medikamente
  • abschwellende Medikamente (Kortikosteroide)
  • knochenstärkende Medikamente (Bisphosphonate)
  • Antidepressiva (Medikamente aus dem Bereich der Depressionsbehandlung)
  • Antiepileptika (Mittel, die sonst gegen epileptische Krampfanfälle eingesetzt werden)

Wie werden die Medikamente verabreicht?


Es gibt verschiedene Darreichungsformen für die Schmerzmedikamente:

Tabletten/Tropfen/Zäpfchen
Die Medikamente werden oral d. h. über den Mund (Ausnahme: Zäpfchen) aufgenommen. Bei der oralen Schmerzbehandlung kommen meist so genannte Retard-Präparate zum Einsatz, die den Wirkstoff verzögert freisetzen. Man muss nur zwei- bis dreimal täglich Medikamente einnehmen und kann somit auch die Nacht überbrücken.

Pflaster
Bei dieser Darreichungsform befindet sich der Schmerzwirkstoff in einem Depot im Pflaster und wird verzögert über die Haut ins Blut abgegeben. Das Pflaster muss nur alle 72 Stunden gewechselt werden.

Infusionen über die Vene
Bei sehr starken Schmerzen und wenn das Medikament schnell wirken soll, kann der Arzt ein Schmerzmittel auch über die Vene verabreichen. Bei einem stationären Krankenhausaufenthalt geschieht dies meist über eine Infusion (Schmerztropf).

Pumpen
Bei schweren, nicht beherrschbaren Schmerzen wird das Schmerzmittel durch eine kleine Pumpe kontinuierlich in das Fettgewebe unter der Haut verabreicht. Außerdem besteht die Möglichkeit, Katheter in die Nähe des Rückenmarkes einzulegen, die ebenfalls opioidhaltige Medikamente über kleine Pumpen abgeben.

Die WHO empfiehlt Schmerzmittel und Ko-Analgetika wenn möglich oral oder als Pflaster einzusetzen. So ist der Patient in der Medikamenteneinnahme weitgehend unabhängig von seinem Arzt.

Machen diese Medikamente bei regelmäßiger Einnahme süchtig?


Für hochwirksame opioidhaltige Medikamente benötigt man ein besonderes Rezept. Deshalb haben viele Menschen Bedenken, dass diese Tabletten süchtig machen können. Regelmäßig eingenommen, besteht jedoch keine Abhängigkeitsgefahr, da dann die Konzentration des Medikaments im Blut immer gleichmäßig hoch ist. Sucht entsteht nur durch wechselnde Blutkonzentrationen, das heißt wenn die Medikamente nicht regelmäßig eingenommen werden.

Daher verordnet der Arzt Schmerzmittel so, dass sie ganz regelmäßig in festen Zeitabständen und nicht erst bei Bedarf eingenommen werden. Bei ständig bestehenden oder wiederkehrenden Schmerzen kann durch diese regelmäßige Einnahme die Dosis der Medikamente, die den Schmerz wirksam bekämpfen, verringert werden. Weiterhin ist es so einfacher, das Auftreten von Schmerzen zu verhindern, als bereits aufgetretene Schmerzen zu beseitigen.

Verbreitet besteht die Befürchtung, dass Medikamente bei längerer Einnahme ihre Wirkung verlieren könnten. Dieses ist bei den zentral wirkenden (im Gehirn angreifende) Medikamenten nicht der Fall. Eine Steigerung der Dosis ist nur erforderlich, wenn die Schmerzen an Intensität zunehmen.

Opioidhaltige Medikamente sind nicht nur bei ganz starke Schmerzen in einem fortgeschrittenen Erkrankungsstadium angebracht. Es ist sinnvoll, Schmerzen bereits frühzeitig zu behandeln, da sich der Erfolg dann schneller und leichter einstellt. Und die Linderung des Schmerzes bleibt auch dauerhafter bestehen.

Welche anderen Verfahren können Schmerzen lindern?


Nervenblockaden
Bei dieser Schmerztherapie wird eine Kanüle durch die Haut möglichst nahe an den schmerzleitenden Nerv gebracht. Anschließend gibt man über diese Kanüle ein örtliches Betäubungsmittel (Lokalanästhetikum). Dadurch wird die Nervenleitung - und damit die Weiterleitung der Schmerzimpulse - unterbrochen. Durch Nervenblockaden lassen sich auch Muskelverspannungen beseitigen.

Wenn der schmerzleitende Nerv nicht direkt zu erreichen ist, setzt der Arzt die Injektionen nahe an das Rückenmark, denn. dort fließen alle schmerzleitenden Nerven zusammen. Somit kann mit sehr geringen Schmerzmitteldosierungen eine sehr gute schmerzhemmende Wirkung erzielt werden.

Strahlentherapie/Chemotherapie
Chemo- und Strahlentherapie sind zur Behandlung von Tumorleiden bekannt. Diese Verfahren können jedoch auch symptomatisch, d. h. direkt auf den Schmerz gerichtet, eingesetzt werden. Eine Schmerzlinderung kann hiermit über Monate erzielt werden.

Stimulationsverfahren
Auch die Stimulation von Nervenfasern kann Schmerzen unterdrücken. Hierbei werden durch die Erregung anderer nicht schmerzleitender Nervenfasern körpereigene, schmerzhemmende Systeme im Rückenmark und im Gehirn verstärkt in Gang gesetzt. Ein einfaches Verfahren ist die transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS).

Ein weiteres Stimulationsverfahren ist die Akupunktur. Wie man annimmt wird die schmerzsenkende Wirkung auch hier durch die Anregung von Hemmsystemen der Schmerzleitung im Gehirn erzielt.


Literatur/Leitlinien/EBM:



Becker, H.D.: Chirurgische Onkologie. Thieme (2001).

Herold, G.: Innere Medizin. Selbstverlag (2005).

Seeber, S.: Therapiekonzepte Onkologie. Springer (2003).

Ohnesorge, H. et al.: Tumorschmerztherapie. Anasthesiol Intensivmed Notfal 403-437 (2003).

Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft: Tumorschmerzen (2000)
http://www.akdae.de/35/10Hefte/93_Tumorschmerzen_2000_2Auflage.pdf

Krebsinformationsdienst: Schmerz (2001)
http://www.krebsinformation.de/Belastende_Symptome/schmerzen.html

Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF)
Interdisziplinäre Kurzgefaßte Leitlinien der Deutschen Krebsgesellschaft, der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin, der Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes und der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie (letzte Aktualisierung April 2004)
http://www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll/032-039.htm

AHCPR-Cancer Pain Guidelines. Roxane Pain Institute:
Evidence-based Oncology. Vol. 2. 2001-04-23 (2001).
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