Adrenogenitales Syndrom

(AGS; Syndrom, adrenogenitales)

Was ist ein Adrenogenitales Syndrom?

Das Adrenogenitale Syndrom (AGS) ist eine genetisch bedingte Stoffwechselerkrankung, die mit einer Störung der Hormonbildung in der Nebennierenrinde (NNR) aufgrund eines Enzymmangels einhergeht. Dabei ist die Bildung (Synthese) von Kortisol und Aldosteron gestört.

Die Hirnanhangsdrüse (Hypophyse) registriert diesen Hormonmangel und schüttet daraufhin vermehrt ACTH (Adrenocorticotropes Hormon) aus. ACTH stimuliert die Nebennieren zur vermehrten Ausschüttung von Kortisol und Aldosteron. Da die Bildung dieser Hormone aber durch den Enzymmangel nicht vollständig möglich ist, stagniert die Synthese an der Stelle, an der das fehlende Enzym benötigt wird: Es kommt zu einer Überproduktion und einer Anhäufung von Vorstufen der Hormone.

Ein Teil dieser Hormonvorstufen wird nun über andere Stoffwechselwege in männliche Geschlechtshormone (Androgene) umgewandelt, der Rest wird über die Nieren mit dem Urin ausgeschieden.

Die Symptome des AGS sind durch den Hormonmangel einerseits und die Umwandlung ihrer Vorstufen in männliche Geschlechtshormone andererseits bedingt. Sie äußern sich beim weiblichen und männlichen Geschlecht auf unterschiedliche Weise.

Durch die Überstimulation der Hirnanhangsdrüse nehmen die Nebennierenrinden außerdem an Größe zu.

Was sind die Ursachen und Formen dieser Erkrankung?

Das Adrenogenitale Syndrom entsteht durch einen Defekt von Enzymen, die für die Bildung der Nebennierenrinden-Hormone Kortisol und Aldosteron notwendig sind. Enzyme sind Stoffe, die Stoffwechselprozesse im Körper beschleunigen und deshalb unentbehrlich sind, damit diese schnell und effizient ablaufen können.

In über 90 Prozent liegt beim Adrenogenitalen Syndrom ein Defekt des Enzyms 21-Hydroxylase vor. Dies kann zu einem unkomplizierten AGS oder - in den meisten Fällen - zu einem komplizierten AGS mit so genanntem Salzverlustsyndrom führen.

Rund 5 Prozent der Adrenogenitalen Syndrome beruhen auf einem Defekt des Enzyms 11ß-Hydroxylase, das an einer anderen Stelle in der Hormonsynthese benötigt wird.

Die Erkrankung wird autosomal-rezessiv vererbt. Autosomal bedeutet, dass es sich um diejenigen Chromosomen handelt, die keine Geschlechtschromosomen (Gonosomen) sind. Der Mensch besitzt 22 Autosomen und 2 Gonosomen: die Frau XX und der Mann XY. Eine Kopie seines Erbmaterials gibt jeder an sein Kind weiter. Ein dominantes Gen setzt sich gegenüber einem rezessiven durch.

Für das AGS bedeutet dies nun, dass eine erkrankte Person sowohl die mütterliche als auch die väterliche Kopie des veränderten Gens erhalten haben muss. Beide Elternteile besitzen also die veränderte Erbanlage für das Adrenogenitale Syndrom. Ist nur ein Elternteil, z. B. der Vater, Träger des rezessiven "AGS-Gens", so überwiegt das dominante "gesunde" Gen der Mutter und das Kind erkrankt nicht.

Welche Hormone spielen eine Rolle?

Kortisol:
Zunächst fehlt dem Körper das Hormon Kortisol, da es durch den Enzymdefekt nicht in ausreichendem Maße hergestellt werden konnte. Kortisol wird in der Rinde der Nebennieren gebildet und zählt zur Gruppe der Glukokortikoide.

Glukokortikoide haben viele wichtige Aufgaben im Körper: Sie sind am Energiestoffwechsel (Zuckerhaushalt) beteiligt, wirken entzündungshemmend, unterdrücken das Immunsystem und beeinflussen die Blutbildung, den Wasser- und Salzhaushalt sowie den Fett- und Eiweißhaushalt. Glukokortikoide unterliegen tageszeitlichen Schwankungen und werden zudem bei Stressbelastung vermehrt ausgeschüttet.

Ein Abkömmling des Kortisols ist das Kortison. Dieses kann von außen, z. B. als Tablette oder Spritze, verabreicht werden. Es wirkt auf die gleiche Weise wie das körpereigene Hormon und eignet sich deshalb zur Ersatztherapie, wenn der Körper das Hormon selbst nicht ausreichend herstellen kann.

Aldosteron:
Beim AGS mit Salzverlustsyndrom ist neben der Kortisol- auch die Aldosteron-Bildung gestört.

Aldosteron ist ein so genanntes Mineralokortikoid, das ebenfalls in der Nebennierenrinde produziert wird. Das Hormon regelt zusammen mit dem Renin-Angiotensin-System den Natrium- und Kalium-Haushalt. Außerdem ist es an der Steuerung des Flüssigkeithaushaltes und damit auch an der Regulation des Blutdrucks beteiligt.

Wenn im Körper zu wenig Flüssigkeit vorhanden ist, was sich unter anderem durch einen zu niedrigen Blutdruck bemerkbar machen kann, wird vermehrt Aldosteron gebildet und dadurch die Flüssigkeitsausscheidung durch die Nieren vermindert.

Kontroll- und Regulationshormon der Hypophyse: ACTH
Die Nebennierenrinden-Hormone werden durch das ACTH (Adrenocorticotropes Hormon) aus der Hirnanhangsdrüse (Hypophyse) gesteuert.

ACTH stimuliert die Nebennieren und fördert deren Hormonproduktion. Die Hypophyse schüttet reflektorisch vermehrt ACTH aus, wenn zu wenig Nebennierenrinden-Hormone im Blut vorhanden sind.

Androgene (männliche Geschlechtshormone):
Das wichtigste männliche Geschlechtshormon ist das Testosteron. Es wird beim Mann hauptsächlich im Hoden gebildet.

Bei beiden Geschlechtern werden Androgene auch in geringen Mengen in der Nebenniere gebildet. Beim AGS baut der Körper die vermehrt anfallenden Hormonvorstufen des Kortisols zum Teil in Androgene um. Sowohl Männer als auch Frauen haben dann zu viele männliche Geschlechtshormone.

Androgene bewirken bei Männern und Frauen eine Förderung des Knochenwachstums im Wachstumsalter, eine Vermehrung der Muskelmasse, eine Senkung des Cholesterinspiegels und eine Steigerung des Eiweißaufbaus.

Im männlichen Organismus sind Androgene für die Entwicklung der Geschlechtsorgane (Hoden, Prostata, Penis), für die Ausbildung der typisch männlichen Geschlechtsmerkmale (Behaarung, tiefe Stimme, spezifische Fettverteilung) und für die Samenbildung zuständig.

Bei der Frau führen zu große Mengen an Androgenen zu einer allgemeinen Vermännlichung (Virilisierung).

Wie äußert sich ein Adrenogenitales Syndrom?

Die Symptome des Adrenogenitalen Syndroms sind wie erwähnt durch den Hormonmangel und die Umwandlung der Hormonvorstufen in männliche Geschlechtshormone bedingt.

Die klassische Form des AGS macht sich bereits im Säuglingsalter bemerkbar, während die "Late-Onset"-Formen erst in der Pubertät zum Ausdruck kommen. Als "Kryptic"-Formen bezeichnet man Enzymdefekte, die ohne wesentliche Symptome verlaufen.

Die vermehrte Bildung männlicher Hormone beim AGS führt beim weiblichen Geschlecht zu einer allgemeinen Vermännlichung. Sie haben die normale weibliche Chromosomen-Konstellation XX, zeigen aber bei Geburt ein vermännlichtes äußeres Genitale mit vergrößerter Klitoris. Die inneren Geschlechtsorgane (Gebärmutter und Eierstöcke) sind normal ausgebildet. Diese Vermännlichung bezeichnet man auch als Virilisierung.

Ohne Therapie bekommen die Patientinnen später keine Regelblutung. Auch die normale weibliche Brustentwicklung bleibt aus. Auffällig ist eine sehr frühe Schambehaarung; generell sind sie stärker behaart und zwar auch an Stellen, die dem männlichen Behaarungstyp entsprechen (z. B. Brust, Bauch, Oberschenkelinnenseiten). Man bezeichnet diese männliche Behaarung bei Frauen als Hirsutismus. Unbehandelt sind Frauen mit Adrenogenitalem Syndrom unfruchtbar.

Männliche Neugeborene sind unauffällig. Bei ihnen setzt durch den Überschuss männlicher Geschlechtshormone die Pubertät vorzeitig ein. Es handelt sich dabei allerdings nur um eine Scheinpubertät, da die Jungen zwar Schambehaarung und einen großen Penis haben, ihre Hoden allerdings noch klein und kindlich sind.

Unbehandelt wachsen die betroffenen Kinder durch den Androgenüberschuss beim AGS sehr schnell und sind deshalb für ihr Alter zu groß. Allerdings schließen sich auch die Wachtstumszonen der Knochen vorzeitig, so dass sie auch vorzeitig aufhören zu wachsen. Als Erwachsene sind sie deshalb kleinwüchsig.

Die Hälfte aller Säuglinge mit Adrenogenitalem Syndrom leidet zusätzlich unter einem Salzverlustsyndrom. Dies führt zu einer Störung des Salzhaushaltes (Elektrolytstörung): Im Blut ist das Natrium vermindert und das Kalium erhöht. Sowohl Mädchen als auch Jungen sind dadurch in den ersten Lebenswochen durch eine lebensbedrohliche Salzverlustkrise bedroht. Die Kinder erbrechen, haben schwere Durchfälle und sind durch die großen Flüssigkeitsverluste ausgetrocknet. Sie wirken teilnahmslos und verlieren stark an Gewicht. Kinder, die an einem AGS mit Salzverlustsyndrom leiden, müssen sofort behandelt werden.

Wie wird die Erkrankung diagnostiziert?

Das Aussehen, vor allem der betroffenen Mädchen, kann bereits im Säuglingsalter den Verdacht auf ein Adrenogenitales Syndrom lenken. So muss eine stark vergrößerte Klitoris an eine erhöhte Produktion männlicher Geschlechtshormone und ein AGS denken lassen. Später lassen die vermehrte, typisch männliche Körperbehaarung der Mädchen, sowie das beschleunigte Wachstum bei beiden Geschlechtern ein Adrenogenitales Syndrom vermuten. In den ersten Lebenswochen kann ein AGS mit Salzverlustsyndrom auch durch die Salzverlustkrise auffallen.

Besteht der Verdacht auf ein Adrenogenitales Syndrom, sind weitere Untersuchungen notwendig.

Im Blut überprüft man die Konzentrationen der Hormone: Bei einem AGS sind die Hormonvorstufen erhöht, wohingegen die eigentlichen Hormone wie das Kortisol erniedrigt sind. Das Adrenocorticotrope Hormon (ACTH) wird bei Kortisolmangel von der Hirnanhangsdrüse vermehrt ausgeschüttet und ist deshalb im Blut von Patienten mit AGS erhöht. Die Abbauprodukte der Hormone werden über die Nieren ausgeschieden, so dass man sie im Urin bestimmen kann.

Bei einem AGS mit Salzverlust liegen außerdem ein Mangel an Natrium und ein Überschuss an Kalium sowie eine Übersäuerung des Blutes vor.

Des Weiteren wird ein ACTH-Test durchgeführt. Der Patient erhält das Hormon ACTH (Adrenocorticotropes Hormon), das normalerweise in der Hirnanhangsdrüse (Hypophyse) gebildet wird und die Nebennierenrinde stimuliert. Bei einem Adrenogenitalen Syndrom lassen sich anschließend erhöhte Werte der Hormonvorstufen, nicht aber der endgültigen Hormone messen. Auf diese Weise kann man auch die heterozygoten Anlageträger des AGS-Gens ermitteln, die zwar selbst nicht erkrankt sind, die Anlage aber an ihre Kinder weitergeben können. Bei heterozygoten Anlageträgern kommt es beim ACTH-Test zu einem überschießenden Anstieg der Hormonvorstufen bei sonst unauffälligen Hormonwerten.

Eine Genuntersuchung (DNA-Analyse) ist ebenfalls möglich. Um die Gene auf Veränderungen zu überprüfen, benötigt man eine Blutprobe.

Ist in einer Familie bereits ein Kind an einem Adrenogenitalen Syndrom erkrankt, oder sind beide Elternteile heterozygote Anlagenträger des AGS-Gens, ist eine vorgeburtliche Diagnostik sinnvoll. Dazu wird entweder das Fruchtwasser mit einer Fruchtwasserpunktion (Amniozentese) oder der Mutterkuchen (Plazenta) mittels Chorionzottenbiopsie untersucht. Stellt sich dabei heraus, dass ein weiblicher Fetus an einem AGS leidet, kann man bereits während der Schwangerschaft und noch vor der Geburt eine Therapie einleiten. Man verabreicht der Mutter ein Medikament, das über die Plazenta das Kind erreicht und die Bildung männlicher Geschlechtshormone hemmt. Damit wird verhindert, dass das erkrankte Mädchen mit einem vermännlichten Geschlechtsorgan auf die Welt kommt.

Wie behandelt man das Adrenogenitale Syndrom?

Patienten, die an einem Adrenogenitalen Syndrom erkrankt sind, müssen die fehlenden Hormone von außen - in Tablettenform - zuführen. Diese Ersatztherapie muss ein Leben lang erfolgen, da das AGS ohne Behandlung nicht überlebt werden kann. Wie viel und wann die Glukokortikoide eingenommen werden müssen, legt der behandelnde Arzt anhand von Blutuntersuchungen fest. Der Betroffene erhält einen Patientenausweis, in dem seine Medikamente und deren Dosis eingetragen werden.

Beim AGS mit Salzverlust durch Aldosteronmangel erhält der Patient zusätzlich zum Kortison auch noch Mineralokortikoide in Tablettenform. Gegen die Vermännlichung (Virilisierung) der betroffenen Frauen werden Antiandrogene verabreicht, Substanzen, die gegen männliche Geschlechtshormone (Androgene) wirken.

Bei korrekter Dosierung der Medikamente sind im Allgemeinen keine Nebenwirkungen zu erwarten. Allerdings erfordert die richtige Anpassung der Medikamente regelmäßige Kontrolluntersuchungen, um dem Erkrankten auch nur genau die Menge an Hormonen zu verabreichen, die ein gesunder Körper produzieren würde. Bei Stress, Infektionen, großer körperlicher Anstrengung benötigt der Körper mehr Kortisol. Deshalb muss in diesen Situationen die Kortisol-Dosis kurzfristig erhöht werden.

Eine dauerhafte Überdosierung und damit ein langfristiges Überangebot von Kortisol im Körper äußert sich mit folgenden Symptomen:

• Fettzunahme am Rumpf und im Nacken ("Büffelnacken") sowie im Gesicht ("Vollmondgesicht"), dabei muskelschwache, dünne Arme und Beine
  
• Erhöhter Cholesterinspiegel
  
• Hautveränderungen: Akne, dünne, pergamentartige Haut, pünktchenförmige Blutungen, rote Gesichtshaut, streifige, dunkelrote Hautveränderungen im Bauch-, Becken- und Gesäßbereich, Zunahme der Körperbehaarung bei Frauen
  
• Bluthochdruck und Wassereinlagerungen, nach längerer Krankheitsdauer auch Herzschwäche
  
• Zuckerkrankheit (Steroid-Diabetes)
  
• Kalziummangel mit der Folge einer Osteoporose (Knochenschwund), dadurch Rücken- und Gliederschmerzen, nach längerer Krankheit erhöhte Gefahr von Knochenbrüchen
  
• Muskelschmerzen
  
• Hochgradige Leistungsminderung, Müdigkeit, Abgeschlagenheit
  
• Erhöhte Infektanfälligkeit
  
• Bei Frauen Ausbleiben der Menstruation, bei Männern Impotenz; Störung der Libido bei beiden Geschlechtern
  
• Bei Kindern Wachstumsstörung und Hemmung der Knochenbildung
  
• Psychische Störungen, Depressionen

Die Symptome des Adrenogenitalen Syndroms gut zu behandeln, so dass bei guter Einstellung eine normale Fruchtbarkeit bei beiden Geschlechtern erreicht werden kann. Voraussetzung für eine erfolgreiche Therapie ist allerdings, dass die Medikamente lebenslang und regelmäßig eingenommen werden und der Arzt die erforderliche Dosis in bestimmten Abständen kontrolliert und anpasst.

Mädchen, die bereits ein stark vermännlichtes äußeres Genitale aufweisen (z. B. Klitorisvergrößerung), können gegebenenfalls mit Hilfe von Korrekturoperationen behandelt werden. Diese Eingriffe erfolgen meist in den ersten Lebensjahren und werden von Plastischen Chirurgen, die auf diese operativen Eingriffe spezialisiert sind, durchgeführt.

Impressum

Copyright: sanvartis GmbH
Erstellungsdatum: November 2002
Autor: Dr. med. Martina Waitz
Letzte Aktualisierung: Dezember 2005
Durch: Dr. med. Dirk Nonhoff (Facharzt für Allgemeinmedizin) und Janna Christoffers, Medizinjournalistin

Literatur/Leitlinien/EBM:

Herold, G.: Innere Medizin. Selbstverlag (2005).

Strohmeyer, G.; Stremmel, W.; Niederau, C.: Angeborene Stoffwechsel-Erkrankungen. Ecomed (2002).

Nawroth, P.P.; Ziegler, R.: Klinische Endokrinologie und Stoffwechsel. Springer (2001).