Ess-Brech-Sucht, Bulimie

(Bulimia nervosa; Bulimie)

Was ist eine Ess-Brech-Sucht?

Die Bulimia nervosa (umgangssprachlich auch als Bulimie oder Ess-Brech-Sucht bezeichnet) ist eine ernst zu nehmende Essstörung, auch wenn die Betroffenen oft nicht durch Über- oder Untergewicht auffallen. Einerseits zügeln sie ihr Essverhalten, andererseits erleben sie immer wieder Heißhungerattacken und Essanfälle.

Während einer Heißhungerattacke haben Betroffene ein nicht zu kontrollierendes Bedürfnis, große Mengen an kalorienreicher Nahrung zu sich zu nehmen. Die Folge sind Essanfälle (Fressattacken), bei denen sie in kurzer Zeit sehr große Mengen von Nahrung zu sich nehmen, ohne ihr Verhalten kontrollieren zu können.

Aus Angst vor einer Gewichtszunahme versuchen sie dann, die aufgenommenen Kalorien wieder loszuwerden, indem sie erbrechen, fasten oder Abführmittel in großen Mengen verwenden. Dieses Verhalten ist nicht nur schädigend für den Körper, sondern ist oft auch von sozialer Isolation und depressiven Verstimmungen begleitet.

Wie äußert sich eine Bulimia nervosa?

Hauptmerkmal der Bulimia nervosa sind wiederholte Heißhungerattacken und Essanfälle. Bei manchen Erkrankten treten sie mehrmals pro Woche, bei anderen sogar mehrmals pro Tag auf. Während des Essanfalls, der durchschnittlich 60 bis 90 Minuten dauert, aber auch einen halben Tag andauern kann, nehmen die Betroffenen große Mengen an Nahrung zu sich. Diese ist in der Regel kalorienreich und schnell verfügbar wie z. B. Pudding, Schokolade, Chips oder Fastfood. Die zugeführte Kalorienmenge variiert zwischen 1.000 und bis zu über 10.000 Kalorien.

An Bulimie Erkrankte haben meist eine verzerrte Wahrnehmung des eigenen Körpers (Körperschemastörung): Sie schätzen ihr Aussehen und ihre Figur sehr negativ ein, obwohl sie objektiv meist attraktiv und schlank sind. Sie haben übertriebene Angst vor einer Gewichtszunahme. Deswegen zeigen sie zwischen den Essanfällen ein stark gezügeltes Essverhalten. Auch wenn sie ein normales Gewicht haben, sind sie häufig mangelhaft ernährt.

Bei jedem Essanfall steigt die Angst, an Gewicht zuzunehmen. Die Betroffenen versuchen, die Gewichtszunahme zu verhindern, indem sie verschiedene Maßnahmen ergreifen, um die aufgenommenen Kalorien wieder loszuwerden. So führen sie absichtlich Erbrechen herbei, verwenden große Mengen an Abführmitteln oder entwässernden Medikamenten, treiben übertrieben viel Sport oder hungern zwischen den Essattacken.

Durch die abwechselnden Phasen von Fasten, der Aufnahme großer Mengen an Nahrung und Erbrechen kommt es in kurzen Zeitspannen zu starken Gewichtsschwankungen. Die Mangelernährung, die Verwendung der Medikamente sowie das häufige Erbrechen können die Gesundheit beeinträchtigen. Der Mineralstoffwechsel kommt aus dem Gleichgewicht, was unter Umständen zu Herzrhythmusstörungen führen kann. Durch den Reiz der Magensäure bei häufigem Erbrechen werden die Zähne geschädigt und es entwickelt sich Karies, es treten Entzündungen der Speiseröhre sowie Schwellungen der Speicheldrüsen auf. Auch Veränderungen der Haut und Haarausfall werden beobachtet.

Viele Betroffene schämen sich wegen ihres Verhaltens und ihrer Unfähigkeit, sich selbst zu kontrollieren. Sie fühlen sich wertlos und haben Schuldgefühle. Stimmungsschwankungen, suizidale Gedanken und auch Suizidversuche sind nicht selten. Die Stimmung der Erkrankten schwankt oft auch in direktem Zusammenhang mit den Essanfällen. Nach dem Erbrechen fühlen sie sich zunächst stark erleichtert; danach folgt jedoch eine Phase, in der sie sich schuldig, wertlos und niedergeschlagen fühlen. Auch der Missbrauch von Alkohol und Drogen ist im Zusammenhang mit Bulimia nervosa häufig.

Die Beschäftigung mit dem Thema Essen, das Beschaffen von Nahrung und die Essanfälle mit Erbrechen dominieren schließlich das gesamte Denken und Handeln. Auf diese Weise verlieren die Betroffenen auch immer mehr den Kontakt zu ihren Mitmenschen. Die Isolation wird dadurch verschlimmert, dass sie mit allen Mitteln versuchen, ihre Probleme geheim zu halten.

Wie häufig ist die Erkrankung?

99 Prozent aller an Bulimie Erkrankten sind Frauen. Unter den 18- bis 35-Jährigen ist die Zahl der Betroffenen besonders hoch. In dieser Altersgruppe leiden etwa 2,5 Prozent an Bulimie.

Einzelne Symptome dieser Essstörungen finden sich bei zwei bis acht Prozent der gesamten weiblichen Bevölkerung. Diese Frauen sind zwar nicht an Bulimia nervosa im eigentlichen Sinn erkrankt, sie geben aber an, zur Gewichtsreduktion gelegentlich zu erbrechen, Abführmittel zu benutzen oder mindestens einmal pro Woche Zustände zu erleben, die einem Essanfall sehr ähnlich sind. Hierbei besteht die Gefahr, dass sich diese Verhaltensweisen häufen und so letztendlich in eine Bulimia nervosa münden.

Wie ist der Verlauf?

Die Wahrscheinlichkeit, eine Bulimia nervosa zu entwickeln, ist im frühen Erwachsenenalter besonders hoch. 80 Prozent erkranken vor dem 22. Lebensjahr. Die Hälfte der Erkrankten hatte vor der Bulimia nervosa die Symptome einer Anorexia nervosa (Magersucht). Die beiden Erkrankungen können fließend ineinander übergehen. Studien zeigen, dass sich die Betroffenen durchschnittlich erst mehr als fünf Jahre nach Beginn der Erkrankung in Behandlung begeben.

Eine unbehandelte Bulimia nervosa kann schwere körperliche und psychische Folgen haben. Sie kann z. B. zu Mangelerscheinungen wie brüchigen Haaren und Nägeln, trockener Haut, niedrigem Blutdruck, Ödemen, Menstruationsstörungen und Herz-Rhythmus-Störungen, zu Schäden der Zähne, der Speiseröhre und des Verdauungstraktes sowie zu Depressionen mit Selbstmordgedanken führen.

Wie kommt es zu einer Bulimia nervosa?

Es ist noch nicht ausreichend geklärt, wie Bulimia nervosa entsteht. Zu unterscheiden sind Bedingungen, die zur Entstehung der Erkrankung führen können, von Faktoren, die zur Aufrechterhaltung der bereits bestehenden Problematik beitragen.

Entstehungsbedingungen:
Eine wichtige Rolle bei der Entstehung vieler Arten von Essstörungen spielt das Schlankheitsideal, das seit den sechziger Jahren in unserer Gesellschaft vorherrscht und durch den Einfluss der Medien unsere Vorstellung prägt, was schön und attraktiv ist. Auch heute noch ist gerade für Frauen Attraktivität wichtig für ihr Selbstwertgefühl und Selbstbewusstsein. Deswegen stehen Frauen besonders unter Druck, dem Schlankheitsideal zu entsprechen. Gerade in der schwierigen Phase der Pubertät können die Figur und das Gewicht die wichtigste Quelle für die Definition der eigenen Person werden. Die permanente Auseinandersetzung mit Diäten kann zu einem krankhaft veränderten Essverhalten führen, welches am Anfang von der Umwelt positiv bewertet wird. Schlank sein bedeutet in der heutigen Gesellschaft auch leistungsfähig und erfolgreich zu sein.

Weiterhin sind Lernerfahrungen bei der Entstehung von Bulimia nervosa von Bedeutung. Wenn ein Kind beispielsweise mit Süßigkeiten getröstet wird, wenn es traurig oder wütend ist, lernt es, dass Nahrung eine Art von Problemlösung darstellt. Diese Erfahrung kann später vor allem dann ein unnatürliches Essverhalten begünstigen, wenn Schwierigkeiten bestehen, Alltagsprobleme zu verarbeiten. Durch Essensregeln, wie z. B. "Was auf dem Teller ist, wird gegessen", wird die Aufnahme von Nahrung losgelöst von dem Bedürfnis nach Nahrung bzw. dem Hungergefühl betrachtet. Dies kann dazu führen, dass ein normales Hunger- und Sattheitsgefühl verlernt und so die spätere Entwicklung von Essstörungen begünstigt wird.

Als weitere Faktoren, die die Entstehung einer Bulimia nervosa begünstigen, werden Beziehungsprobleme oder Verhaltensfehler in der Familie diskutiert. Studien deuten darauf hin, dass in Familien mit essgestörten Patienten z. B. Konflikte vermieden werden, oder das Kind bzw. der Jugendliche von den Eltern stark behütet wird.

Viele Betroffene waren vor ihrer Erkrankung oft leicht übergewichtig. In diesem Zusammenhang wird angenommen, dass auch biologische Faktoren bei der Entstehung von Bulimia nervosa eine Rolle spielen. So könnte es sein, dass Frauen, die eine Bulimie entwickeln, bei normalem Essverhalten schneller zunehmen als andere Frauen. Deswegen werden sie eher dazu neigen, durch Diäten und andere Mittel ihr Gewicht zu kontrollieren. Es wird auch diskutiert, ob die Bildung eines bestimmten Botenstoffes im Gehirn (Serotonin) bei Bulimikerinnen gestört ist. Es ist allerdings noch nicht klar, ob der erniedrigte Serotoninspiegel Auslöser oder Folge der Bulimie ist.

Vor dem Beginn der Bulimia nervosa haben viele Betroffene belastende und schwierige Lebensereignisse erlebt. Hierzu zählen z. B. die Trennung von einem Partner, der Verlust von Freunden durch einen Umzug, neue Leistungsanforderungen in Ausbildung oder Beruf sowie der Tod eines Angehörigen. Diese Ereignisse fordern von den Betroffenen, ihr Leben und ihr Verhalten an die neuen Anforderungen anzupassen. Ist dies nicht möglich, können psychische Probleme und unter Umständen Essstörungen begünstigt werden. Auch eine strikte Diät zur Gewichtsreduktion kann zu langfristig gezügeltem Essverhalten und schließlich zu einer Störung des normalen Essverhaltens führen.

Aufrechterhaltende Faktoren:
Auch wenn die Faktoren, die zum erstmaligen Auftreten einer Bulimia nervosa geführt haben, nicht mehr vorhanden sind, gibt es Mechanismen, die dazu führen, dass eine Bulimia nervosa langfristig bestehen bleibt.

Die Erkrankten zügeln ihre Nahrungsaufnahme zwischen den Essanfällen stark. Das führt dazu, dass der Körper mangelhaft ernährt wird und seine Funktionen sozusagen auf schlechte Zeiten einstellt. Der Körper benötigt weniger Energie (Kalorien), um das Gewicht zu halten. Dieser Zustand bleibt auch dann bestehen, wenn die Betroffenen wieder normal essen. Deswegen führt nach einer langen Zeit gezügelten Essverhaltens eine normale Nahrungsaufnahme kurzfristig zu einer Gewichtssteigerung, die den an Bulimie Leidenden Angst macht. Die Folge ist, dass sie ihr Essverhalten weiterhin zügeln, und der Körper sich nicht wieder auf einen normalen Stoffwechsel umstellt.

Ständig gezügeltes Essverhalten scheint auch für die Auslösung von Essanfällen verantwortlich zu sein. Bulimikerinnen, wie auch Magersüchtige sowie Personen, die an Diätexperimenten teilnahmen, berichten, dass sie erst nach längeren Phasen strikter Diäten Heißhungerattacken erlebten. Zu Heißhungerattacken und Essanfällen scheint es insbesondere zu kommen, wenn die selbstverordnete Diät nicht genau eingehalten wurde, oder die Betroffenen Stress erlebten. Daneben ließen sich in Experimenten auch Essanfälle auslösen, wenn die Personen in eine angst- oder stressauslösende Situation gebracht wurden, oder sie eine Extramahlzeit aßen.

Wie wird die Diagnose gestellt?

Menschen, die an einer Bulimie leiden, versuchen meist, ihre Erkrankung so lange wie möglich vor ihrem Umfeld geheim zu halten. Dies kann dazu führen, dass sie sich ganz von anderen Menschen zurückziehen oder auch den Großteil des Tages mit der Beschaffung von Nahrung zubringen. Häufig suchen die Betroffenen erst Jahre nach Beginn der Erkrankung bei einem Arzt oder Psychologen Hilfe.

Der Arzt oder Psychologe fragt zunächst nach dem Anlass, warum sich der Betroffene gerade jetzt in Behandlung begibt. Er fragt nach aktuellen Beschwerden und versucht zu ergründen, unter welchen Bedingungen sich das gestörte Essverhalten entwickelt haben könnte. Außerdem muss festgestellt werden, ob die Essstörung körperliche Schäden oder Beschwerden verursacht hat, und ob begleitend psychische Probleme vorliegen, wie zum Beispiel Alkohol-, Tabletten- oder Drogenmissbrauch, depressive Verstimmungen, suizidale Gedanken, Ängste oder ein mangelndes Selbstwertgefühl.
Hilfreich für den Arzt ist es auch, Angehörige der Erkrankten zu befragen, da essgestörte Patienten selbst dazu neigen, die Wahrheit zu verzerren.

Um die optimale therapeutische Strategie zu wählen, muss der Arzt zudem wissen, welche bisherigen Therapien durchgeführt wurden, wie diese von dem Betroffenen bewertet wurden, und warum sie eventuell abgebrochen wurden. Außerdem muss geklärt werden, welche Erwartungen der Patient an die jetzige Therapie hat.

Wie wird eine Bulimia nervosa behandelt?

Bei der Behandlung der Ess-Brech-Sucht müssen kurzfristige Maßnahmen zur Veränderung des Essverhaltens von langfristigen Maßnahmen unterschieden werden.

Kurzfristige Maßnahmen:
Ziel kurzfristiger Maßnahmen ist es, die negativen körperlichen Auswirkungen der mangelhaften Ernährung, die an Bulimie Erkrankte vor allem durch das gezügelte Essverhalten zwischen den Essanfällen und das Erbrechen haben, zu reduzieren. In der Regel kann diese Therapie ambulant oder in einer Tagesklinik durchgeführt werden. Im Vordergrund steht zunächst die Ernährungsberatung. Hierzu wird oft ein Ernährungstagebuch geführt, mit dem die Betroffenen ihr eigenes Essverhalten beobachten. Sie sollen aufschreiben, was und wie viel sie essen sowie den Zeitpunkt und situative Besonderheiten, die zu einer Essattacke führen.

Anschließend werden Informationen über ausgewogene Ernährung und die körperlichen und psychischen Folgen von Mangelernährung vermittelt. Die Betroffenen sollen lernen, wieder normal zu essen. Dazu gehört nicht nur, dass sie ausreichend Kalorien aufnehmen, sondern auch, dass die Nahrungsaufnahme regelmäßig und in ihrer Zusammensetzung ausgewogen erfolgt. Es wird von Anfang an darauf hingearbeitet, dass Nahrungsmittel in die Ernährung einbezogen werden, die vorher aus Angst vor Gewichtszunahme vermieden wurden. Hilfreich sind bei der Übungsphase Therapieverträge als eine Art Arbeitsbündnis, in denen die Erkrankten gemeinsam mit dem Therapeuten Maßnahmen festlegen, um vorher gesteckte Ziele zu erreichen.

Langfristige Maßnahmen:
Ziel dieser Maßnahmen ist es, die Bedingungen zu verändern, die zur Entstehung der Erkrankung geführt haben, um so langfristig einen Rückfall zu verhindern.

In erster Linie werden kognitiv-verhaltenstherapeutischen Maßnahmen angewendet. Menschen, die an Bulimie leiden, haben häufig Gedanken und Annahmen über Essen, die nicht richtig sind oder zumindest das gestörte Essverhalten begünstigen. Therapeut und Patient, überlegen nun gemeinsam, wie sich diese Annahmen auf das eigene Verhalten auswirken und welche schlüssigen Begründungen es für oder gegen ihre Richtigkeit gibt. Anschließend erarbeiten sie alternative Erklärungen, Annahmen und Gedanken, mit deren Hilfe das Verhalten geändert werden kann. Bei einer solchen Therapie werden nicht nur Gedanken behandelt, die sich auf das Thema Essen beziehen, sondern auch Gedanken, die beispielsweise bei der Sicht der eigenen Person, der eigenen Leistungen oder der Beziehungen zu anderen Menschen eine Rolle spielen.

Da Betroffenen häufig die Fähigkeit fehlt, problematische Situationen, zum Beispiel im Umgang mit anderen Menschen oder in beruflichen Situationen, zufriedenstellend zu bewältigen, wird oft auch ein Problemlösetraining durchgeführt. Bei diesem Training lernen die Betroffenen eine Abfolge von Schritten, mit denen sie ihre Probleme konstruktiv lösen können. Sie überlegen, womit sie in einer problematischen Situation unzufrieden sind, welches Ziel sie verfolgen wollen und wie sie dieses Ziel auf möglichst vielen verschiedenen Wegen erreichen können. Nach dem Abwägen der möglichen positiven und negativen Konsequenzen der einzelnen Lösungsstrategien üben sie in Rollenspielen, das gewünschte Verhalten auch tatsächlich zu zeigen. Gruppensitzungen ermöglichen es, sich von anderen bei der Lösung von Problemen unterstützen zu lassen und selbst anderen zu helfen.

Mit dem Ziel, den eigenen Körper wieder normal wahrnehmen zu können, werden neben den kognitiven Strategien auch andere Methoden eingesetzt. Im Rahmen von Übungen zur Verbesserung der Körperwahrnehmung und Körperakzeptanz konfrontieren sich die Patienten beispielsweise mit ihrem Spiegelbild. Sie lernen, ihre Erscheinung, ihre Ausstrahlung und ihr Auftreten als Ganzes wahrzunehmen und sich nicht nur auf bestimmte Partien des Körpers zu konzentrieren, die sie nicht perfekt genug finden. Dabei wird auch mit Videoaufnahmen, Bewegungsübungen zu Musik oder Pantomime gearbeitet.

Zur Behandlung der Bulimie wird zudem das verhaltenstherapeutische Verfahren "Exposition und Reaktionsverhinderung" eingesetzt. Dabei werden Betroffene in eine Situation gebracht, in der ein Essanfall sehr wahrscheinlich ist. Beispielsweise sollen sie etwas essen, was sonst gemieden wird. Der so provozierte Essanfall soll nun durch Entspannungsübungen, die vorher erlernt wurden, verhindert werden. Die Erkrankten lernen, dass auch kalorienreiche, vorher meist gemiedene Nahrungsmittel gegessen werden können, ohne gleich einen Essanfall zu bekommen. Sie merken, dass sie diese Anspannung aushalten und bewältigen können, und dass sie in einer solchen Situation das eigene Verhalten kontrollieren können.

Vor allem bei jüngeren Patienten scheint eine Familientherapie sinnvoll zu sein. Dabei wird möglichst gemeinsam mit allen Familienmitgliedern erarbeitet, welche Verhaltensweisen in der Familie mit dem gestörten Essverhalten in Zusammenhang stehen könnten, und welche Möglichkeiten einer konstruktiven Bewältigung von Problemen es innerhalb der Familie gibt.

Bei der Interpersonalen Therapie werden Probleme im Umgang mit Mitmenschen zum Thema gemacht. Ziel ist es dabei, die Beziehungen der Betroffenen zu anderen Menschen zu verbessern und die Fähigkeit zu steigern, Kontakte herzustellen und zu pflegen. Auf das Thema Essen oder die Einstellung zum eigenen Körper wird bei diesem Verfahren nicht eingegangen. Trotzdem scheint die Interpersonale Therapie langfristig ähnlich wirkungsvoll zu sein wie die kognitiv-verhaltenstherapeutischen Methoden.

Bei tiefenpsychologischen Verfahren werden unbewusste Konflikte, die einer Erkrankung zugrunde liegen, aufgedeckt und bearbeitet. Es gibt allerdings keine wissenschaftlichen Studien, die den Erfolg dieser Methode bei der Bulimia nervosa nachweisen.

Zur Behandlung der Bulimie werden auch Medikamente eingesetzt. Antidepressiva zeigen zumindest kurzfristige therapeutische Erfolge. Allerdings gibt es Hinweise, dass sie weniger effektiv sind als kognitiv-verhaltenstherapeutische Methoden. Die Langzeitwirkung ist noch nicht nachgewiesen, und auch die Wirkmechanismen sind noch nicht geklärt.

Bei einer bereits seit langem bestehenden oder wiederholt aufgetretenen Bulimie sollte eine Prophylaxe mit Antidepressiva erwogen werden.

Ist die Erkrankung heilbar?

Es existieren noch keine ausreichenden Studien hinsichtlich der Therapie der Bulimia nervosa, so dass eindeutige Aussagen zur Prognose nicht möglich sind. Es gibt aber Hinweise, dass sich nach einer stationären Therapie bei etwa 50 Prozent der Behandelten die Symptome stark verbessern.

Bei 20 Prozent der Betroffenen wird die Krankheit chronisch. Die Wahrscheinlichkeit für einen ungünstigen Verlauf der Bulimia nervosa ist höher, wenn die Erkrankten noch andere psychische Probleme wie zum Beispiel Depressionen haben, wenn sie alkoholabhängig oder suizidgefährdet sind.

Literatur/Leitlinien/EBM:

Reinecker, H.: Lehrbuch der klinischen Psychologie und Psychotherapie. Hogrefe (2003).

Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF)
Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie: Essstörungen. AWMF-Leitlinien-Register Nr. 028/011 (5/2003).

Uexküll, T. v., Adler, R.H., Herrmann, J.M.: Psychosomatische Medizin. Urban & Fischer (2002).

Jacobi, C., Thiel, A., Paul, T.: Kognitive Verhaltenstherapie bei Anorexia und Bulimia nervosa.
Psychologie Verlags Union Verlagsgruppe Beltz (2000).