Enddarmkrebs

(Rektumkarzinom; Mastdarmkrebs)

Was ist Enddarmkrebs?

Eine bösartige Geschwulst im Bereich der letzten 16 Zentimeter des Darmes wird als Enddarmkrebs, Mastdarmkrebs oder medizinisch als Rektumkarzinom bezeichnet. Pro Jahr erkranken etwa 20.000 Menschen in Deutschland neu an diesem Tumor.

Obwohl die Erkrankung eher ältere Menschen betrifft, sind ungefähr 20 Prozent der Neuerkrankten jünger als 60 Jahre.

Wie entsteht Enddarmkrebs?

Der Enddarmkrebs entwickelt sich in der Regel aus Darmpolypen. Darmpolypen sind in den Dickdarm hineinragende Schleimhautgeschwülste. In mehr als 95 Prozent der Fälle handelt es sich dabei um Adenome, die vom Drüsengewebe der Schleimhaut ausgehen. Adenome wachsen langsam, können aber nach einer gewissen Zeit entarten und bösartig werden (Adenokarzinome). Dabei steigt das Risiko der Entartung mit der Größe und der Anzahl der Polypen.

Es gibt erblich bedingte Erkrankungen (z. B. Familiäre Adenomatöse Polyposis), die mit Hunderten solcher Polypen einhergehen und ein erheblich erhöhtes Risiko für die Entstehung von Darmkrebs darstellen. Das Risiko der Erkrankung steigt ebenfalls, wenn nahe Verwandte an Darmkrebs erkrankt sind. Weitere Risikofaktoren für Dickdarmkrebs sind langjährige chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (z. B. Colitis ulcerosa, Morbus Crohn).

Weiterhin spielen die Ernährung und die Lebensgewohnheiten eine Rolle bei der Entwicklung des Enddarmkrebses. So steigt das Risiko für diese Erkrankung bei Übergewicht und mangelnder körperlicher Bewegung. Auch Menschen, die sehr fettige Speisen und viel rotes Fleisch (Rind, Schwein, Lamm) essen, haben ein erhöhtes Risiko, an Enddarmkrebs zu erkranken. Das Gleiche gilt für übermäßigen Zigaretten- und Alkoholkonsum.

Welche Beschwerden macht der Enddarmkrebs?

Gerade in der Frühphase seines Wachstums macht der Tumor kaum Beschwerden. Oft sind erst das Auftreten von Stuhlunregelmäßigkeiten mit Wechsel von Durchfall und Verstopfung, Blähungen oder Blutauflagerungen auf dem Stuhl Gründe, die den Betroffenen zum Arzt führen. Allgemeinsymptome der Krebserkrankung können ein Leistungsabfall mit Abgeschlagenheit, Müdigkeit und Gewichtsverlust sein.

Die Beschwerden sind in der Regel sehr uncharakteristisch. Deshalb bedarf jede Blutauflagerung auf dem Stuhl oder jede plötzliche Änderung der Stuhlgewohnheit einer umgehenden Abklärung beim Arzt.

Da Frühsymptome selten sind, kommt der Vorsorgeuntersuchung eine große Bedeutung zu.

Welche Untersuchungen werden durchgeführt?

Die verschiedenen Vorsorgeuntersuchungen dienen der Früherkennung eines Darmtumors. Besteht jedoch schon der konkrete Verdacht auf Enddarmkrebs, müssen eine Reihe von Untersuchungen durchgeführt werden, um die Diagnose entweder zu bestätigen oder auszuschließen.

Anamnese, körperliche Untersuchung, Bluttests
Bevor die eindeutige Diagnose durch eine Darmspiegelung (Koloskopie) bzw. eine Enddarmspiegelung (Rektoskopie) gestellt wird, macht sich der Arzt durch ein ausführliches Gespräch (Anamnese) über die Beschwerden, Vor- und Begleiterkrankungen sowie eventuelle familiäre Vorbelastungen ein Bild über den Allgemeinzustand seines Patienten.

Zu einer gründlichen körperlichen Untersuchung gehört auch eine Austastung des Enddarms mit dem Finger (rektale Untersuchung). Dadurch kann bereits die Hälfte aller Rektumkarzinome getastet werden. Daneben wird der Arzt einen Test auf verborgenes Blut im Stuhl durchführen. Dafür wird eine geringe Menge Stuhl auf ein Testbriefchen aufgebracht. Eine besondere chemische Reaktion kann dann verstecktes Blut im Stuhl sichtbar machen.

Weiterhin wird eine Blutprobe untersucht, um Informationen über den Allgemeinzustand des Patienten zu bekommen. Dabei können Hinweise auf mögliche Blutungen oder entzündliche Reaktionen gefunden sowie die Nierenfunktion und die Aktivität der Leber beurteilt werden. Daneben werden die für den Darmkrebs typischen Tumormarker bestimmt.

Tumormarker sind spezielle Eiweiße, die von einem bösartigen Tumor in hohem Maße gebildet und im Blut nachgewiesen werden können. Enddarmtumore produzieren vorzugsweise den Tumormarker CEA (carcinoembryonales Antigen). Tumormarker sind allerdings nicht sehr spezifisch, da sie zum einen auch bei Gesunden vorkommen können und andererseits ihre Abwesenheit eine Krebserkrankung keinesfalls ausschließt. Sie eignen sich deshalb vor allem zur Verlaufskontrolle der Krebserkrankung. Zur Früherkennung im Rahmen von Vorsorgeuntersuchungen sind sie ungeeignet. Wird bei der Diagnosestellung Enddarmkrebs ein erhöhter Tumormarker festgestellt, dann kann er während der weiteren Behandlung einen Hinweis auf den Verlauf der Erkrankung geben.

Enddarmspiegelung (Rektoskopie) und Darmspiegelung (Koloskopie)
Die eindeutige Diagnose "Enddarmkrebs" kann erst durch eine Darmspiegelung gesichert werden. Bei der Rektoskopie wird nur ein kurzer Bereich des Dickdarms, der Enddarm (Rektum), eingesehen. Gewebeproben (Biopsien) werden entnommen.

Um auszuschließen, dass der restliche Dickdarm nicht (auch) vom Krebs befallen ist, sollte eine Spiegelung des gesamten Dickdarms (Koloskopie) erfolgen.

Voraussetzung für eine genaue Beurteilung des Dickdarms ist eine gründliche Reinigung des
Darms. Es gibt verschiedene Methoden, eine solche Darmreinigung zu erzielen.
24 Stunden vor der Untersuchung sollte man keine festen Speisen mehr zu sich nehmen. Dann beginnen die Abführmaßnahmen mit einem Abführmittel und einer Salzlösung. Zusätzlich empfiehlt es sich, viel klare Flüssigkeit, z. B. Wasser oder Tee, zu trinken. Die Abführmaßnahmen können am Morgen der Untersuchung zu Hause durchgeführt werden.

Die Untersuchung kann ambulant oder im Krankenhaus durchgeführt werden. Das Koloskop, ein biegsames Instrument, bestehend aus einem Schlauch mit einer Optik und einer Lichtquelle, wird durch den After in den Enddarm eingeführt. Dazu wird Luft eingelassen, um den Darm zu entfalten und um die Sicht zu verbessern. Der Schlauch wird dann den Biegungen des Darmes folgend bis zum Ende des Dickdarms, dem Blinddarm, vorgeschoben.

Aus verdächtigen Schleimhautveränderungen können mit einer Zange Gewebeproben (Biopsien) entnommen werden. Die Entnahme ist für den Patienten praktisch schmerzfrei. Das gewonnene Gewebe wird unter dem Mikroskop auf Bösartigkeit untersucht. Es kann sich aber auch herausstellen, dass es sich um entzündliches Gewebe oder Ähnliches handelt und dies die Ursache der Beschwerden ist.

Die Spiegelung des unteren Verdauungstraktes ist ein risikoarmes Routineverfahren. Trotzdem kann es in seltenen Fällen zu Komplikationen kommen. Selten kann es zu Verletzungen der Darmwand mit nachfolgenden Blutungen (z. B. bei der Probenentnahme) kommen.

Röntgenuntersuchungen
Bei Verdacht auf Enddarmkrebs werden auch Röntgenuntersuchungen durchgeführt. Auf Röntgenbildern des Brustkorbs können die Lungen und das Herz beurteilt werden.
Die Beurteilung des Verdauungstraktes durch die Röntgenuntersuchung geschieht am besten mit Hilfe einer so genannten Magen-Darm-Passage: Der Patient trinkt ein Kontrastmittel, wodurch Magen und Darm besser sichtbar werden. Die Ausdehnung von Tumoren, mögliche Verengungen und Passagehindernisse im Verdauungstrakt sowie Perforationen lassen sich auf diese Weise gut erkennen. Röntgenuntersuchen können eine Koloskopie nicht ersetzten, sie ergänzen sie.

Ultraschalluntersuchung und Computertomografie
Mit einer Ultraschalluntersuchung (Sonografie) des Bauches kann man innere Organe wie Nieren, Leber, Gallenblase, Bauchspeicheldrüse und Milz einsehen und auf mögliche Tochtergeschwülste (Metastasen) hin beurteilen. Die Untersuchung ist wenig aufwendig, nicht schmerzhaft und nicht belastend. Tumoren und Zysten (das sind gutartige wassergefüllte Hohlräume) können manchmal schon im Ultraschall entdeckt werden. Auch die Bildung von Bauchwasser (Aszites), das im Rahmen entzündlicher, herz- oder leberbedingter Schäden und auch bei Krebserkrankungen entsteht, lässt sich im Ultraschall nachweisen.

Eine aufwendigere und teure diagnostische Methode steht durch die Spiral-Computertomografie (CT) zur Verfügung. Mit ihrer Hilfe sind Schichtaufnahmen des gesamten Körpers möglich. Die genaue Lokalisation eines Tumors, seine Beziehung zu den Organen in der Nachbarschaft, ein möglicher Befall von Lymphknoten und eine Streuung in andere Organe können damit gut beurteilt werden.

Weitere Untersuchungen
Es kann sein, dass noch weitere Untersuchungen erfolgen müssen, z. B. eine gynäkologische Untersuchung, eine urologische Untersuchung mit Blasenspiegelung, eine Kernspintomografie, eine Knochenszintigrafie oder eine Druckmessung des Afterschließmuskels. Über die Notwendigkeit solcher Untersuchungen entscheidet der behandelnde Arzt, abhängig von Beschwerden und bereits erhobenen Vorbefunden.

Wie wird der Enddarmkrebs behandelt?

Sowohl die Therapie als auch die Prognose des Enddarmkrebses sind entscheidend davon abhängig, in welchem Stadium sich der Tumor befindet, ob er in das umliegende Gewebe eingedrungen ist, ob er Lymphknoten befallen oder schon Absiedelungen (Metastasen) in andere Organe gestreut hat. Rektumkarzinome wachsen zerstörerisch in das umliegende Gewebe. Außerdem können sie über die Lymphgefäße in die Lymphknoten und über den Blutweg in andere Organe (z. B. Leber, Lungen und Knochen) streuen.

Ziel der Therapie ist die komplette Entfernung des Tumors und aller bösartigen Zellen. Je früher die Erkrankung erkannt wird, desto besser kann sie behandelt werden. Bei der Operation werden der befallene Darmabschnitt, die zuführenden Gefäße und die nahen Lymphknoten entfernt, um eventuell abgesiedelte Krebszellen mitzuerfassen. Zum Teil erfolgt der Eingriff allein durch einen Bauchschnitt, evtl. wird zusätzlich durch den After operiert. Ein künstlicher Darmausgang (Stoma, Anus präter) ist nicht immer vermeidbar (z. B. wenn der Tumor zu nah am Schließmuskel des Afters sitzt), bei 85 Prozent der Patienten jedoch nicht notwendig.

Die Operation ist für den Patienten meist recht belastend, stellt aber die einzige sichere Möglichkeit dar, ihn von der Krebserkrankung zu heilen. Mit einem Krankenhausaufenthalt von mindestens zwei Wochen muss gerechnet werden. Mögliche Komplikationen sind eine Nachblutung, das Auseinanderweichen der Darmnaht, Entzündungen und ein Darmverschluss. Auch kann es nach einer Operation zu Störungen des Wasserlassens und der Potenz kommen.

Nach der Operation ist es - je nach feingeweblichem Befund - häufig sinnvoll, eine Nachbehandlung durchzuführen, um kleinste, noch nicht sichtbare Absiedlungen von Krebszellen abzutöten.
Die kombinierte Strahlen-Chemotherapie führt dann zu einer deutlichen Verbesserung der Überlebensrate.

Bei ausgedehnteren Tumoren kann es sinnvoll sein, eine kombinierte Strahlen-Chemotherapie schon vor der Operation durchzuführen, um eine Verkleinerung des Tumors zu erreichen.

Tritt nach einer Operation der Enddarmkrebs erneut auf, so kann ggf. nochmals operiert werden. Liegen Metastasen (Tochtergeschwülste) in der Leber oder der Lunge vor, können diese chirurgisch entfernt werden. Lebermetastasen können darüber hinaus auch lokal durch spezielle Therapieverfahren wie die Kältetherapie, die Radiofrequenzthermoablation oder die laserinduzierte Thermotherapie behandelt werden. Ein eingeengter Darminnenraum kann durch Schienung mit einem Metallgeflecht offen gehalten werden, um einen Darmverschluss zu vermeiden.

Was bedeuten Chemotherapie und Strahlentherapie?

Die bei der Chemotherapie eingesetzten Medikamente nennt man Zytostatika. Zytostatika sind Zellgifte, die Krebszellen eher angreifen als gesunde Zellen. Sie wirken vor allem auf sich teilende Zellen. Da sich Krebszellen sehr rasch und häufig teilen, werden diese bevorzugt zerstört.

Beim Enddarmkrebs wird nach der Operation das Zytostatikum 5-Fluorouracil und Folinsäure gegeben. Dies geschieht entweder als Infusion über eine Vene oder seit einiger Zeit auch in Form von Tabletten.

Leider schädigen diese Zellgifte nicht nur bösartig entartetes, sondern auch gesundes Gewebe. Dies bedeutet, dass im Prinzip jedes Organ mehr oder weniger in Mitleidenschaft gezogen werden kann.
Die Nebenwirkungen einer Chemotherapie können unter anderem aus Übelkeit, Durchfall, Entzündung der Mundschleimhaut und Abfall der weißen Blutkörperchen mit nachfolgenden Infektionen bestehen. Daher müssen während einer Chemotherapie regelmäßige Blutkontrollen erfolgen. Sinken die weißen Blutkörperchen ab, besteht eine erhöhte Infektionsgefahr. Dann sollten größere Menschenansammlungen und der Kontakt mit möglicherweise ansteckenden Personen (z. B. Windpocken im Kindergarten) vermieden werden. Die Entscheidung für die Therapie mit dem zu erwartenden Nutzen sollte immer mit dem behandelnden Arzt diskutiert und abgewogen werden.

Die Strahlentherapie setzt hochenergetische Röntgenstrahlen zum Abtöten von Krebszellen und zur Tumorverkleinerung ein. Die Strahlung für die Therapie des Enddarmkrebses kommt aus einem Gerät außerhalb des Körpers (externe Bestrahlungstherapie). Die einzelnen Behandlungen erfolgen über mehrere Wochen.

Als mögliche Nebenwirkungen können Übelkeit, Reizungen der Haut, des Darmes (Durchfall) und der Blase auftreten. Während der Therapie darf man bestrahlte Haut nicht waschen, muss sie aber mit speziellen, vom Arzt verordneten Pflegemitteln behandeln.

Beim Enddarmkrebs werden Chemotherapie und Strahlentherapie oft kombiniert. Während und nach der Therapie ist der Körper geschwächt und selbst leichte Hausarbeit fällt schwer. Hier sollte man sich frühzeitig um Hilfe bemühen und dem Körper die nötige Ruhe gönnen.

Wie sind die Heilungschancen?

Die Heilungsraten sind abhängig von der Ausdehnung der Erkrankung. Bei kleineren Tumoren sind sie sehr gut, bei weiter fortgeschrittener Erkrankung sinken die Heilungschancen. Daher sind regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen wichtig.

Hat der Arzt Polypen im Darm festgestellt, so können diese, wenn sie nicht entfernt werden, bösartig werden. Bei bereits bestehendem Enddarmkrebs kann der Tumor so stark wachsen, dass er den Darm verschließt (Darmverschluss) und eine Stuhlpassage unmöglich macht. Dann ist eine Operation lebensnotwendig. Bei nicht behandeltem Enddarmkrebs wird dieser in der Regel streuen und Absiedlungen in anderen Organen machen. Unbehandelt führt die Erkrankung zum Tod.

Was geschieht nach der Behandlung?

Nach einer größeren Operation mit und ohne Nachbehandlung kann man ggf. eine Rehabilitation (Kur) wahrnehmen. Hier wird nicht nur das allgemeine Wohlbefinden verbessert, sondern auch auf besondere gesundheitliche Probleme des Einzelnen eingegangen (z. B. Umgang mit einem künstlichen Darmausgang, Beschwerden beim Wasser lassen, Potenzstörungen). Zusätzlich wird Hilfe im psychischen Bereich (Wie geht man mit einer Krebserkrankung um?) und im sozialen Bereich (Berufsunfähigkeit, Hilfe bei häuslicher Pflege u. v. a.) angeboten.

Auch nach erfolgreicher Behandlung kann man erst nach Jahren sicher von einer Heilung sprechen. Daher stellt eine Krebserkrankung, neben den körperlichen Veränderungen, auch immer eine persönliche Belastung für Betroffene und Angehörige dar. Ein offener Umgang mit den entstehenden Problemen und Fragestellungen kann aber die Ungewissheit und Ängste der Betroffenen erleichtern und die Lebensqualität erhöhen.

Stomaträger erlernen idealerweise schon im Krankenhaus den Umgang mit dem künstlichen Darmausgang. Ausgebildetes und in Stomaversorgung erfahrenes Fachpersonal wie z.B. Stomatherapeuten sind hilfreich für eine optimale Information und Beratung eines Stomaträgers. Sie übernehmen die Anleitung und Gebrauch der Versorgungsartikel in einer Weise, dass der Stomaträger möglichst bald Sicherheit gewinnt und sich selbstständig und selbstbestimmt versorgen kann. Zusätzlich empfiehlt sich die Kontaktaufnahme zu Selbsthilfegruppen. Heute ist die Versorgung eines Stomas so möglich, dass ein weitgehend normales Leben - auch mit sportlichen Aktivitäten einschließlich Schwimmbadbesuchen- geführt werden kann. Wird der Darm durch regelmäßige Einläufe zu bestimmten Zeiten gereinigt, kann eine unauffällige Kappe auf das Stoma gesetzt werden, die sogar Schwimmbadbesuche ermöglicht.

In welchem Abstand Nachsorgeuntersuchungen notwendig sind, wird der Arzt abhängig von den Befunden entscheiden.

Was kann man selbst zur Vorsorge tun?

Um Enddarmkrebs vorzubeugen, sollte man sich ausreichend bewegen und Übergewicht abbauen. Die Ernährung sollte ausgewogen, faserreich, fleisch- und fettarm sein. Der Hauptbestandteil der Nahrung sollte aus Gemüse bestehen, Fisch und Geflügel ist gegenüber "rotem Fleisch" zu bevorzugen. Auf übermäßigen Alkoholgenuss und auf Rauchen sollte man verzichten.

Zur Darmkrebs-Vorsorgeuntersuchung gehört neben einer allgemeinen körperlichen Untersuchung auch eine Befragung (Anamnese) durch den Arzt nach Veränderungen beim Stuhlgang und nach den Ernährungsgewohnheiten.

Ab dem Alter von 50 Jahren können jährlich eine Abtastung des Darms durch den Arzt und ein Test auf verstecktes Blut im Stuhl erfolgen. Ungewöhnliche Veränderungen der Stuhlgewohnheiten können auf Darmpolypen hinweisen und genauere Untersuchungen notwendig machen. Ebenso können schon mit bloßem Auge nicht sichtbare Blutspuren im Stuhl auf krankhafte Wucherungen und Geschwüre deuten.

Seit dem 1. Oktober 2002 haben Versicherte ab dem Alter von 55 Jahren zusätzlich Anspruch auf zwei prophylaktische Darmspiegelungen (Koloskopien), die zweite davon frühestens zehn Jahre nach der ersten (unauffälligen) Untersuchung bzw. bei Auftreten von Beschwerden. Diese neue Leistung der GKV stellt eine wichtige Säule in der Früherkennung des Darmkrebses dar. Früh erkannt, hat Darmkrebs nämlich eine sehr gute Prognose.

Sollten Sie Auffälligkeiten oder Unregelmäßigkeiten bemerken, können die genannten Untersuchungen selbstverständlich auch vor Ablauf der jeweiligen Fristen erfolgen.

Angehörigen von Risikogruppen werden häufigere und erweiterte Vorsorgeuntersuchungen empfohlen.

Literatur/Leitlinien/EBM:

Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF)
Kurzgefasste Interdisziplinäre Leitlinie der Deutschen Krebsgesellschaft und ihrer Arbeitsgemeinschaften, der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie und der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten: Rektumkarzinom. AWMF-Leitlinien-Register Nr. 032/012 (Januar 2004).

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Interdisziplinäre Leitlinie der Deutschen Krebsgesellschaft: Prinzipien der modernen Strahlentherapie (Radioonkologie). AWMF-Leitlinien-Register Nr. 032/003 (Oktober 2003).

Felix-Burda-Stiftung: Darmkrebs. www.darmkrebs.de.

Deutsche Krebshilfe e.V.: Darmkrebs. www.krebshilfe.de.

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Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF)
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Becker, H.D.: Chirurgische Onkologie. Thieme (2001).

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Wilmanns, W.: Internistische Onkologie. (2. Auflage 2000).