Endometriose
Was ist eine Endometriose?
Die Endometriose ist eine Erkrankung, bei der Gebärmutterschleimhaut ähnliches Gewebe außerhalb der Gebärmutterhöhle auftritt. Befallen sind zumeist der Unterbauch (z. B. Bauchfell des Beckens, Eierstöcke, Eileiter, Muskulatur der Gebärmutter, Blase und Darm), seltener auch andere Organe wie beispielsweise die Lunge. Ohne Behandlung kann die Erkrankung bis zum Beginn der Wechseljahre fortschreiten, da die Beschwerden zyklusabhängig auftreten.
Unter dem Einfluss der weiblichen Geschlechtshormone (Östrogene, Gestagene) baut sich die Gebärmutterschleimhaut bis zum Zeitpunkt des Eisprungs auf. So entstehen in der Gebärmutter optimale Bedingungen für das Einnisten des befruchteten Eis; eine Schwangerschaft kann entstehen. Wird kein Ei befruchtet, sorgen hormonelle Veränderungen am Ende des Monatszyklus dafür, dass die Gebärmutterschleimhaut abgestoßen wird, und die monatliche Regelblutung setzt ein.
In den meisten Fällen werden auch die Endometriose-Herde von den weiblichen Hormonen, besonders den Östrogenen beeinflusst. Wie die normale Gebärmutterschleimhaut (Endometrium) wachsen und bluten sie dann abhängig vom Monatszyklus. So ist auch zu erklären, dass typische Beschwerden der Endometriose vor allem kurz vor und während der Periode auftreten.
Welche Ursachen hat die Erkrankung?
Die Ursachen der Endometriose sind nicht genau bekannt. Man vermutet, dass die während der Menstruation abgestoßene Gebärmutterschleimhaut über die Eileiter ins Becken wandert und sich dort absiedelt. Eine andere Erklärung geht davon aus, dass sich die Endometriose aus vorgeburtlichen Zellen im Beckenraum entwickelt.
Sehr selten können Endometriose-Herde über den Blut- und Lymphweg in entfernte Organe wie die Lunge gelangen.
Welche Beschwerden treten bei der Endometriose auf?
Die Beschwerden einer Endometriose können von Frau zu Frau sehr unterschiedlich sein. Viele Betroffene haben überhaupt keine Beschwerden. Experten schätzen, dass etwa fünfzehn Prozent aller Frauen im fortpflanzungsfähigen Alter eine Endometriose haben, dass aber nur bei der Hälfte eine Behandlung erforderlich ist.
Die Stärke der Beschwerden gibt keinen Hinweis für das Ausmaß der Endometriose. So können Frauen mit kleinen und wenigen Endometriose-Herden sehr starke und ausgeprägte Beschwerden haben, und umgekehrt gibt es Frauen mit ausgedehntem Endometriose-Befund und geringen Beschwerden.
Typische Symptome einer Endometriose sind:
- Neu auftretende Schmerzen vor und während der Periode
- Vom Zyklus abhängige und unabhängige Unterbauchbeschwerden
- Schmerzen beim Geschlechtsverkehr, typischerweise von der Stellung abhängig
- Wechselnde Bauch- oder Rückenbeschwerden
- Schmierblutungen
- Sehr starke Monatsblutungen
- Zyklusabhängige Schmerzen beim Wasserlassen
- Blut im Urin und im Stuhl
- Schmerzen beim Stuhlgang
Wie wird die Diagnose gestellt?
Die angegebenen Beschwerden lenken den Verdacht auf eine Endometriose und geben Anlass für zusätzliche Untersuchungen. Weitere Hinweise erhält der Arzt durch die gynäkologische Tastuntersuchung sowie eine Ultraschalluntersuchung (Sonografie).
Das einzig sichere Verfahren, um die Diagnose zu stellen, ist eine Bauchspiegelung (Laparoskopie). Durch sie können die Bauchhöhle und die inneren Organe wie Darm, Blase und Bauchfell genau beurteilt werden. Gleichzeitig ist die Entfernung von Endometriose-Herden während des Eingriffs möglich.
Vermutet man einen Befall von Blase oder Enddarm, ist gegebenenfalls eine Blasen- oder Darmspiegelung erforderlich.
Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es?
Die Beschwerden einer Endometriose verschwinden, wenn es zum Stillstand der Eierstockfunktion kommt. Dies ist natürlicherweise bei einer Schwangerschaft oder nach den Wechseljahren der Fall.
In der Therapie der Endometriose unterscheidet man medikamentöse und operative Behandlungsmaßnahmen. Das therapeutische Vorgehen hängt von individuellen Faktoren wie dem Alter der Patientin, dem Ausmaß ihrer Beschwerden oder von vorhandenem Kinderwunsch ab. Die folgenden Behandlungen sollen deshalb lediglich einen Überblick über die Möglichkeiten geben.
Medikamentöse Therapie
Neben der reinen Schmerzbekämpfung stehen unterschiedliche Hormone zur Verfügung:
Gestagene (Gelbkörperhormon)
Gestagene werden normalerweise in der zweiten Zyklushälfte von den Eierstöcken gebildet. Durch ihren Einsatz wird der Zyklus unterbunden, der Östrogenspiegel gesenkt und sehr wahrscheinlich auch die Endometriose-Herde zumindest teilweise zurückgebildet. Gestagene wirken auch gut gegen Schmerzen. Sie sollten kontinuierlich, also ohne Pause während des gesamten Zyklus eingenommen werden. Gestagene können Nebenwirkungen wie Schmierblutungen, Flüssigkeitseinlagerungen, Schmerzen in den Brüsten, Lustlosigkeit und unreine Haut haben. Wird die Therapie allerdings gut vertragen, kann sie auch über einen längeren Zeitraum durchgeführt werden.
Danazol
Der Wirkstoff Danazol wirkt ähnlich wie die Gestagene. Aufgrund stärkerer Nebenwirkungen wie Gewichtszunahme, fettiger Haut, Akne, Ausbleiben der Periode, vermehrter Körperbehaarung, Haarausfall und Hitzewallungen sollte er nicht länger als sechs Monate genommen werden. Nach dem Beenden der Therapie kommt es in etwa 30 Prozent der Fälle zu einem Rückfall.
Anti-Baby-Pille
Die Anti-Baby-Pille ist zur Behandlung der Endometriose bisher nicht zugelassen. Werden monophasische (in jeder Pille befindet sich eine konstante Menge Östrogene und Gestagene) Präparate ohne Pause benutzt, haben sie die gleiche Wirksamkeit wie Gestagene oder GnRH-Analoga, werden aber besser vertragen. Es sollten vorzugsweise Präparate mit 30 Mikrogramm (µg) Ethinylestradiol und einem hohen Gestagenanteil verwendet werden.
GnRH-Analoga
GnRH-Analoga sind Abkömmlinge von Hormonen, die normalerweise in einem bestimmten Abschnitt des Gehirns gebildet werden. Sie unterdrücken die Bildung weiblicher Geschlechtshormone und führen künstliche Wechseljahre herbei. Dabei können auch alle typischen Symptome der Wechseljahre auftreten, z. B. das Ausbleiben der Periodenblutung mit Unfruchtbarkeit, Hitzewallungen, Trockenheit der Scheide und der Haut, Schlafstörungen und Stimmungsschwankungen. Endometriose bedingte Beschwerden haben die Frauen unter dieser Therapie allerdings nicht, da die Endometriose-Herde nicht mehr zum Wachstum angeregt werden und "austrocknen".
"Add-Back-Therapie"
Um die Beschwerden zu vermeiden, kann man zusätzlich eine so genannte "Add-Back-Therapie" durchführen. Dabei werden die durch die Therapie fehlenden weiblichen Hormone wieder zugeführt, ohne die Wirksamkeit der Therapie zu beeinflussen. Nach dem Absetzen der Medikamente werden innerhalb von fünf Jahren 75 Prozent der Frauen mit mittelschwerer oder schwerer Endometriose wieder behandlungsbedürftig.
Operative Therapie
Mit einer Bauchspiegelung (Laparaskopie) kann die Endometriose sowohl diagnostiziert als auch behandelt werden. Frauen, die typische Beschwerden einer Endometriose haben und bei denen andere Ursachen ausgeschlossen wurden, sollten sich einer Bauchspiegelung unterziehen. Die Laparaskopie ist ein Eingriff, der weniger belastend ist als eine offene Operation mit Bauchschnitt. Eine kurze Vollnarkose ist aber erforderlich.
Für die Bauchspiegelung wird ein ca. ein Zentimeter langer Schnitt am Bauchnabel gemacht, über den der Operateur mit einer Kamera in die Bauchhöhle hineinschauen kann. Im Bereich der Schamhaare sind ein bis zwei weitere kleinere Schnitte erforderlich, durch die die Operationsinstrumente in den Bauch eingeführt werden. Mit diesen Instrumenten kann der Operateur Darmschlingen zur Seite halten, um Eierstöcke, Gebärmutter, Blase und Bauchfell genau betrachten zu können. Darüber hinaus kann er mit diesen Instrumenten Endometriose-Herde entfernen oder durch Verdampfung mit Hochfrequenzstrom, Hitze oder Laser zerstören. Das gesunde Gewebe der befallenen Organe wird geschont, die Entnahme ganzer Organe ist in der Regel nicht notwendig. Auch Endometriose-Zysten an den Eierstöcken, bei denen immer eine Bauchspiegelung durchgeführt werden sollte, kann man so organerhaltend entfernen. Wichtig ist, dass bei der Operation möglichst alle sichtbaren Endometriose-Herde entfernt werden. Das erhöht die Wahrscheinlichkeit für eine dauerhafte oder zumindest langfristige Beschwerdefreiheit.
Wie bei jeder Operation können auch bei diesem Eingriff Komplikationen auftreten. Diese sind mitunter stark vom Ausmaß der Endometriose abhängig, denn je mehr Herde entfernt werden müssen und je mehr Schäden wie Entzündungen oder Verklebungen die Erkrankung bereits angerichtet hat, desto mehr Komplikationen können theoretisch vorkommen. Dazu gehören vor allem Blutungen und Nachblutungen, Entzündungen oder Wundheilungsstörungen. Der Nutzen der operativen Therapie überwiegt aber in den meisten Fällen die möglichen Risiken deutlich und steht demnach im Vordergrund. Bei Frauen mit unerfülltem Kinderwunsch kann und sollte während der Bauchspiegelung die Durchgängigkeit der Eileiter überprüft werden. Zur Sterilitätsdiagnostik gehört auch eine Spiegelung der Gebärmutterhöhle, die in der gleichen Narkose durchgeführt werden kann und den Eingriff nur unwesentlich verlängert.
Bei ausgedehntem Endometriose-Befund oder bei Endometriose bedingten Verklebungen zwischen Scheide und Enddarm kann die vollständige Entfernung der Herde oft nicht durch eine Bauchspiegelung erfolgen. Dann ist ein Bauchschnitt erforderlich, der einer gründlichen Planung bedarf und ausführlich mit der Patientin besprochen werden muss. Je nachdem, wie ausgedehnt der Enddarm von der Endometriose betroffen ist, muss auch ein Stück Darm entfernt werden. Schwierig kann auch die Entfernung von Endometriose-Herde in der Nähe der Harnleiter sein. Deshalb ist es sinnvoll, dass bei einer ausgedehnten Endometriose ein Gynäkologe, ein Chirurg und ein Urologe gemeinsam die Operation planen und Nutzen und Risiken gegeneinander abwägen.
Hat die Patientin keinen Kinderwunsch mehr, kann durch die Entfernung der Eierstöcke und der Gebärmutter die Endometriose vollständig geheilt werden. Bei jungen Frauen kann in diesem Fall eine nachfolgende Hormonbehandlung (Add-Back-Therapie) zur Vermeidung frühzeitiger Wechseljahresbeschwerden und einer Osteoporose sinnvoll sein.
Wurden Gebärmutter und Eierstöcke nicht entfernt und besteht aktuell kein Kinderwunsch, scheint eine medikamentöse Nachbehandlung, z. B. mit einer Anti-Baby-Pille, den Erfolg des Eingriffs zu sichern bzw. verlängern.
Ist eine Behandlung immer unumgänglich?
Die Endometriose ist eine chronische, d. h. dauerhafte Erkrankung, sie kann immer wieder auftreten und fortschreiten und ohne Therapie erst nach den Wechseljahren vollständig zum Stillstand kommen. Deshalb nehmen die Beschwerden von Periode zu Periode zu. In besonders schwerwiegenden Fällen können Verwachsungen zu Nachbarorganen (Blase, Darm, Eileiter und Eierstöcken) entstehen, die unbehandelt zu chronischen Darm- und Blasenbeschwerden sowie zu Kinderlosigkeit führen können.
Daher schlägt der Arzt in den meisten Fällen eine Therapie vor. Welcher Art, hängt unter anderem von der persönlichen Situation der Patientin ab. Es gilt, die Nebenwirkungen der Therapie gegenüber den aktuellen Beschwerden abzuwägen.
Bei der Endometriose wird meist eine Behandlung durchgeführt, auch ohne dass starke Beschwerden vorliegen. Dies geschieht zum einen wegen des Fortschreitens der Erkrankung und zum anderen wegen der schwerwiegenden möglichen Komplikationen, vor allem der Gefahr einer Unfruchtbarkeit. Neuere Untersuchungsergebnisse zeigen, dass eine frühzeitige Endometriose-Therapie schneller und dauerhafter zu Beschwerdefreiheit führt.
Sind Beeinträchtigungen durch die Endometriose zu erwarten?
Beeinträchtigungen durch eine Endometriose werden vor allem durch die Beschwerden bestimmt. Diese sind jedoch sehr verschieden und können von völliger Beschwerdefreiheit bis hin zu stärksten, vor allem während der Regelblutung auftretenden Schmerzen reichen. Die Schmerzen schränken die Patientinnen sehr stark in ihrem alltäglichen Leben ein und beeinflussen mitunter nicht selten ihre Freizeitgestaltung. Schmerzen beim Geschlechtsverkehr sind nicht selten und können auch partnerschaftliche Probleme mit sich bringen.
Eine sehr schwerwiegende Komplikation der Endometriose ist die Gefahr der Sterilität. Diese ist meist bedingt durch wiederholte Entzündungen im Bauchraum mit der Folge von Verklebungen und Verwachsungen der Eileiter. Aus diesem Grund scheint bei Frauen mit unerfülltem Kinderwunsch und nachgewiesener Endometriose die künstliche Befruchtung der erfolgreichste Weg zu einer Schwangerschaft zu sein. Nach einer Schwangerschaft verschwinden die Endometriose bedingten Beschwerden durch die hormonelle Umstellung, oft auch über die Zeit der Schwangerschaft hinaus.
Literatur/Leitlinien/EBM:
Feige, A. et al: Frauenheilkunde. Urban & Fischer (2.Aufl. 2001).
Goerke, K.; Steller, J.; Valet, A.: Klinikleitfaden Gynäkologie und Geburtshilfe. Urban & Fischer (6.Aufl. 2003).
Leidenberger, F.; Strowitzki, T.; Ortmann, T.: Klinische Endokrinologie für Frauenärzte. Springer (3.Aufl. 2004).
Pfleiderer, A.; Breckwoldt, M.; Martius, G.: Gynäkologie und Geburtshilfe. Thieme (4.Aufl. 2001).
Sillem, M.: Patientinnenzentrierte Aspekte der Endometriose. Der Gynäkologe (2003) 36:41-52.
Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF)
Gesellschaft für Psychosomatische Frauenheilkunde und Geburtshilfe: Chronischer Unterbauchschmerz der Frau.
AWMF-Leitlinien-Register Nr.016/001. (Letzte Überarbeitung: 2004).
