Gelenkrheuma
(Rheumatoide Arthritis; RA; Chronische Polyarthritis; CP; Gelenkrheumatismus, chronischer)
Was ist Gelenkrheuma?
Gelenkrheuma ist mit einer Häufigkeit von etwa ein Prozent der Bevölkerung die häufigste chronisch entzündliche Gelenkerkrankung. Sie zählt zu den rheumatischen Systemerkrankungen, und kann - ausgehend von einem oder mehreren Gelenken - letztlich den Gesamtorganismus betreffen. Frauen sind dreimal so oft betroffen wie Männer. Meist beginnt die Krankheit an den kleinen Gelenken, vor allem der Finger.
Die Entzündung äußert sich zunächst mit einer schmerzhaften Schwellung der betroffenen Gelenke und führt auf Dauer zu ihrer Zerstörung. Besonders die aus lockerem, zellreichem Bindegewebe bestehende Innenschicht der Gelenke (Synovialis), aber auch die Bänder und Schleimbeutel des Gelenks werden befallen und der Knorpel angegriffen.
Die auch als rheumatoide Arthritis oder chronische Polyarthritis bezeichnete Erkrankung kann sich auch auf andere Organe und Gewebe, wie das Herz, die Lunge, die Nieren, die Augen, die Leber, das Nervensystem, die Muskulatur, die Haut und die Blutgefäße ausbreiten.
Wie kommt es zu Gelenkrheuma?
Die Ursache der chronischen Polyarthritis sind noch nicht vollständig geklärt. Es wird vermutet, dass es sich beim Gelenkrheumatismus um eine Autoimmunkrankheit handelt. Dabei bildet der Organismus fälschlicherweise Antikörper gegen körpereigenes Gewebe. Es kommt zu einer Aktivierung des Abwehrsystems mit entzündlichen Reaktionen. Bei einigen Patienten lassen sich solche Antikörper (Rheumafaktoren) nachweisen.
Auch eine erbliche Veranlagung spielt eine Rolle bei der Entstehung der chronischen Polyarthritis.
Welche Formen von Gelenkrheuma gibt es?
Die chronische Polyarthritis tritt am häufigsten zwischen dem 30. und dem 50. Lebensjahr auf. Etwa ein Prozent der Bevölkerung sind betroffen, Frauen drei bis vier mal häufiger als Männer.
Es gibt zahlreiche Sonderformen des Gelenkrheumatismus. Eine davon ist die so genannte juvenile chronische Arthritis (JCA), die vor dem 16. Lebensjahr beginnt und deren Ursache nicht bekannt ist. Weitere sind das Caplan-Syndrom sowie das Felty-Syndrom.
Welche Beschwerden macht Gelenkrheuma?
Gelenkrheuma verläuft meist chronisch-fortschreitend, z. T. auch in Schüben. Zum einen zeichnet es sich durch unspezifische Beschwerden wie Schwitzen, Abgeschlagenheit, Muskelbeschwerden, leicht erhöhte Temperatur, Unwohlsein und/oder Gewichtsverlust aus.
Zum anderen gibt es typische Beschwerden. Am Beginn der Erkrankung steht meist die entzündliche Schwellung der kleinen Fingergelenke. Der Händedruck wird dann als schmerzhaft empfunden - der Arzt spricht vom Gaenslen-Zeichen. Besonders in den Morgenstunden sind die betroffenen Gelenke steif, schlecht durchblutet und nicht mehr so beweglich (Morgensteifigkeit der Finger).
Möglich, wenn auch für die chronische Polyarthritis untypisch, ist der Beginn an den großen Gelenken, wie zum Beispiel dem Schultergelenk. Bei etwa 20 Prozent der Erkrankten finden sich Rheumaknoten an den Sehnen und im Unterhautfettgewebe, vor allem an den Streckseiten der Gelenke.
Später sind auch die Zehen und andere Gelenke in den Entzündungsprozess einbezogen. Die dauerhafte Entzündung der Gelenke (chronische Arthritis) verursacht meist nach mehreren Jahren eine Zerstörung des Knorpels, der Bänder, der Schleimbeutel (Bursa) und der Innenschicht des Gelenks (Synovialis). Folgen sind eine eingeschränkte Bewegungsfähigkeit (mechanisch und schmerzbedingt), Gelenkversteifungen und Fehlstellungen wie die so genannte Schwanenhals- und die Knopflochdeformität.
Weiterhin kann es zu einem Karpaltunnelsyndrom (Einengung des Nervus medianus, eines Armnerven, im Bereich des Handgelenkes) oder zu einer so genannten Baker-Zyste im Kniegelenk kommen. Bei langjährigem Verlauf ist bei ungefähr 40 Prozent der Patienten auch die Halswirbelsäule von der Erkrankung betroffen. Hierbei tritt im schlimmsten Fall dann eine Quetschung des Rückenmarks auf. Bei Beschwerden wie Schwindel, Kopfschmerzen, Gefühlsstörungen in Armen und Händen sollte unbedingt ein Arzt aufgesucht werden.
In manchen Fällen kann die zunehmende Gelenkschädigung zu ganz erheblichen Einschränkungen im privaten und sozialen Bereich bis hin zur Arbeitsunfähigkeit und Invalidität führen, und für die Betroffenen auch eine enorme psychische Belastung darstellen.
Werden andere Organe befallen, können die Erkrankten unter Rippenfellentzündungen, bindegewebigen Umbau der Lunge, Herzmuskel- und Herzbeutelentzündungen mit der Gefahr von Herzklappenschäden und Herzschwäche sowie an Entzündungen der Blutgefäße leiden. Viele Betroffene erkranken auch an Entzündungen der Augen, z. B. der Hornhaut, der Bindehaut oder der Lederhaut.
Eine besondere Form der juvenilen chronischen Arthritis, der so genannte Morbus Still, tritt vor allem im Kleinkindesalter auf. Er kann sich dramatisch durch Hautausschlag, hohes und wechselhaftes Fieber, Bauchschmerzen und starke Gelenkschmerzen bemerkbar machen. Zusätzlich sind zu Beginn oft die Lymphknoten sowie die Leber und Milz geschwollen, gelegentlich kommt es anfänglich sogar zu einer Herzbeutelentzündung.
Wie wird Gelenkrheuma festgestellt?
Die ausführliche Erhebung der Krankheitsgeschichte (Anamnese) und die gründliche körperliche Untersuchung durch den Arzt stehen am Beginn der Diagnostik. Im Blut kann man unspezifische Entzündungszeichen und zu ca. 70 bis 80 Prozent auch Rheumafaktoren nachweisen. Allerdings lassen sich letztere auch bei Patienten mit anderen Erkrankungen beobachten.
Das Ausmaß des Gelenkschadens wird mit Hilfe apparativer Diagnostik festgestellt. Dazu zählen Röntgenaufnahmen der Gelenke, Ultraschalluntersuchungen der Gelenke und eventuell auch bildgebende Verfahren wie die Kernspintomografie oder eine Gelenkszintigrafie.
In manchen Fällen kann auch eine so genannte invasive Diagnostik wie eine Gelenkpunktion mit Untersuchung der gewonnenen Gelenkflüssigkeit oder eine Gelenkspiegelung (Arthroskopie) sinnvoll sein.
Eine chronische Polyarthritis gilt als gesichert, wenn vier der sieben folgenden diagnostischen Kriterien, aufgestellt vom American College of Rheumatologie (ACR), vorliegen:
- Morgensteifigkeit der Gelenke über eine Stunde, mehr als sechs Wochen anhaltend
- Schwellung von drei oder mehr Gelenken länger als sechs Wochen
- Schwellung und Schmerzen des Handgelenkes, der Fingergrund- oder Fingermittelgelenke länger als sechs Wochen
- Symmetrische Schwellungen derselben Gelenke beider Körperhälften
- länger als sechs WochenRheumaknoten
- Positive Rheumafaktoren (im Blut)
- Typische Veränderungen der Hände im Röntgenbild
Wie wird Gelenkrheuma behandelt?
Bei der Therapie der chronischen Polyarthritis bedarf es der Zusammenarbeit von Rheumatologen, Orthopäden und Physiotherapeuten sowie je nach weiterer Organbeteiligung auch von Augen- und Hautärzten, Neurologen und Kardiologen. Das oberste Ziel der Behandlung besteht darin, die Bewegungsfähigkeit der Patienten möglichst lange zu erhalten.
Im akuten Schub der Entzündung ist das erste Gebot die Entzündungshemmung, für die verschiedene Medikamente zur Verfügung stehen.
Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)
Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) sind Schmerzmittel aus der Gruppe der Nichtopioide. Sie wirken gegen die Entzündung, gegen Schmerzen und gegen Fieber. Häufig verordnete NSAR sind Acetysalicylsäure, Ibuprofen, Diclofenac und Celecoxib. Sie sind bei kurzfristiger Anwendung und in angepasster Dosierung in der Regel gut verträglich.
Das Risiko für das Auftreten von Schleimhautentzündungen und Geschwüren vor allem des Magens und des Zwölffingerdarms ist allerdings bei längerfristiger Einnahme erhöht. Weitere häufige Nebenwirkungen sind Magen-Darm-Beschwerden wie Übelkeit, Erbrechen und Durchfall, gelegentlich kann es zu allergischen Überempfindlichkeitsreaktionen kommen. In seltenen Fällen wurden unter der Einnahme von NSAR Nieren-, Leber- und Herzschäden sowie Störungen der Blutbildung beobachtet.
Kortikosteroide
Kortikosteroide bewirken eine starke Entzündungshemmung und sind oft das Mittel der Wahl bei einem hochentzündlichen Schub. Sie werden häufig zur Behandlung der akuten Gelenkentzündung eingesetzt.
Kortikosteroide unterdrücken die Bildung und Wirkung von Entzündungsfaktoren (z. B. Histamin, Prostaglandine). Sie hemmen das Bindegewebswachstum. Weiterhin vermindern sie die Antikörperbildung und wirken somit immunsuppressiv, d. h. sie unterdrücken die körpereigene Abwehr.
Bei längerfristiger Anwendung von Kortikosteroiden, vor allem in höherer Dosierung, können zum Teil schwere Nebenwirkungen (z. B. Gewichtszunahme mit typischer Fettumverteilung, dünne Haut, Akne, Muskel- und Knochenschwund, Bluthochdruck, Diabetes mellitus, Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre sowie Infekte) auftreten.
Basistherapeutika
Neben diesen entzündungshemmenden Medikamenten gibt es die so genannte Basistherapeutika zur Therapie des chronischen Gelenkrheumatismus. Hierbei handelt es sich um Arzneimittel, die ebenfalls das Immunsystem beeinflussen, eine Entzündung eindämmen und so die Gelenkzerstörung verlangsamen. Je nach Verlauf der Krankheit werden eine ganze Reihe von Medikamenten einzeln oder in Kombination eingesetzt. Hierzu zählen z. B. Chloroquin, Leflunomid, Methotrexat, Sulfasalazin, Azathioprin. Ihre Wirkung zeigt sich teilweise erst nach drei Monaten, weshalb sie nicht für die Behandlung eines akuten Schubes eingesetzt werden, sondern in der Langzeittherapie des chronischen Gelenkrheumas.
Aufgrund ihrer teilweise erheblichen Nebenwirkungen sollte die Therapie von einem Rheumatologen durchgeführt und überwacht werden. Zu den Nebenwirkungen zählen Magen-Darm-Beschwerden, Mundschleimhautentzündung, Leber-, Nieren- und Knochenmarksschäden, Schäden an der Netzhaut des Auges, Bauchspeicheldrüsenentzündung, Haarausfall u. a. Vorsicht ist geboten bei eingeschränkter Nieren- oder Leberfunktion sowie in der Schwangerschaft und Stillzeit.
Anti-Tumornekrosefaktor Alpha
Zu neueren Medikamenten in der Behandlung der chronischen Polyarthritis zählt der so genannte Anti-Tumornekrosefaktor Alpha (Infliximab, Etanercept). Er verlangsamt im Röntgenbild nachweislich das Fortschreiten des Gelenkschadens, wirkt innerhalb von ein bis zwei Wochen und viele Betroffene sprechen auf das Mittel gut an. In den vergangenen zwei Jahren sind noch zwei weitere Substanzen zugelassen worden, die ebenfalls bestimmte Entzündungsmediatoren blockieren.
Nachteile sind die hohen Kosten, unerwünschte Nebenwirkungen (z. B. erhöhte Infektionsneigung, Reaktivierung einer Tuberkulose, Kopfschmerzen, Bauchschmerzen) und fehlende Langzeiterfahrungen. Deshalb werden diese Medikamente zurzeit nur als Reservemittel eingesetzt.
Gelenkoperation
Wenn es zu schweren Gelenkschäden gekommen ist, kann man auch operative Maßnahmen in Erwägung ziehen. Es gibt die Möglichkeiten, die Gelenk-Innenhaut zu entfernen (Synovektomie), Gelenkversteifungen (Arthrodesen) sowie so genannte Sehnen- oder Arthroplastiken durchzuführen, um das betroffene Gelenk zu entlasten. Bei sehr starken Gelenkschäden bleibt nur der komplette Gelenkersatz (Gelenkprothese) als therapeutische Maßnahme.
Radio-Synoviorthese
Eine wirkungsvolle Alternative zur Synovektomie stellt die so genannte Radio-Synoviorthese dar. Dies ist ein Therapieverfahren, bei dem eine radioaktive Substanz in niedriger Dosierung unmittelbar in das betroffene Gelenk gespritzt wird.
Dadurch wird die Gelenk-Innenhaut zerstört und ein Rückgang der entzündlichen Veränderungen erreicht. Die Radioaktivität der verabreichten Substanz ist so gering, dass sich ihre Wirkung nur auf das betroffene Gelenk beschränkt.
Physikalische Therapie
Von ganz erheblicher Bedeutung in allen Stadien der chronischen Polyarthritis ist die physikalische Therapie. Krankengymnastik, Wärme- und Kältetherapie, Hydrotherapie, Bewegungs- und Massagetherapie nehmen einen großen Stellenwert in der Behandlung des Gelenkrheumatismus ein. Sie dienen der Schmerzlinderung, der Verbesserung der Beweglichkeit und Muskelkraft sowie der Entzündungshemmung.
Ergotherapie
Mit Ergotherapie und Selbsthilfetraining lässt sich der größtmögliche Gelenkschutz erreichen. Ziel ist die Selbständigkeit im Alltag möglichst lange zu erhalten. Dazu tragen auch orthopädietechnische Maßnahmen (z. B. angepasstes Schuhwerk, Gehhilfen, Handlagerungsschienen für die Nacht) sowie Hilfsmittel für den Alltag (Anziehhilfen, Esshilfen, Greifzangen, Stiftverdickungen etc.) bei.
Ernährung
Eine typische Rheuma-Diät gibt es nicht. Man sollte jedoch auf eine ausgewogene, eiweißreiche Ernährung mit viel Obst und Gemüse achten. Eine Änderung des Essverhaltens mit Einschränkung des Fleischkonsums und Bevorzugung von Fisch (wegen seines Gehalts an Omega-3-Fettsäuren) kann in Einzelfällen hilfreich sein.
Die Wirksamkeit einer hochdosierten Einnahme von Vitamin E mit ca. 1000 mg/d ist nicht gesichert.
Psychologische Betreuung
Wegen der oft hohen psychischen Belastung für die Betroffenen kann sich eine soziale und psychologische Betreuung ebenfalls als hilfreich erweisen. Sinnvoll ist auch der Kontakt zu Selbsthilfegruppen.
Literatur/Leitlinien/EBM:
Herold, G.: Innere Medizin. Selbstverlag (2005).
Harrison, T. R.: Harrisons Innere Medizin. ABW Wissenschaftsverlag (16. Auflage 2005).
Breusch, S.: Klinikleitfaden Orthopädie. Urban & Fischer (4. Auflage 2002).
Gesenhues, St.: Praxisleitfaden Allgemeinmedizin. Urban & Fischer (4. Auflage 2003).
Kompetenznetz Rheuma: Rheumatoide Arthritis. http://www.rheumanet.org (2003).
