Gebärmuttersenkung, Gebärmuttervorfall

(Deszensus uteri)

Was ist eine Gebärmuttersenkung bzw. ein Gebärmuttervorfall?

Sind der Halteapparat der Gebärmutter (Uterus) und die Beckenbodenmuskulatur zu schwach, um die Gebärmutter in ihrer Position zu halten, kommt es zu einer Gebärmuttersenkung. Die Gebärmutter senkt sich nach unten und stülpt sich in die Scheide.

Da die Harnblase vor der Gebärmutter liegt, kann sie mit der Gebärmutter absinken und dann ebenfalls eine Vorwölbung in die Scheide bilden (Zystozele).
Manchmal ist auch der Darm beteiligt, der hinter der Gebärmutter liegt und sich ebenso in die Scheide vorwölben kann (Rektozele).

In einigen Fällen kommt es vor, dass die Gebärmutter so weit absinkt, dass sie teilweise oder ganz aus der Scheide herausrutscht. Dann spricht man von einem Gebärmuttervorfall (Uterusprolaps).
Eine Gebärmuttersenkung macht sich meistens in oder nach den Wechseljahren bemerkbar. Seltener sind auch jüngere Frauen davon betroffen.

Wie entsteht eine Gebärmuttersenkung?

Ursache für die Senkung ist eine Schwäche des Beckenbodens, der die Gebärmutter und die anderen Organe des kleinen Beckens in der richtigen Position hält. Der Beckenboden besteht aus mehreren Schichten von Muskeln und Bindegewebe, die den unteren Verschluss des kleinen Beckens bilden.

Durch den Beckenboden tritt der Enddarm, die Scheide (Vagina) und die Harnröhre nach außen. Ein Teil der Beckenbodenmuskulatur wirkt am Schließmechanismus der Blase mit. Senken sich der Beckenboden und die Organe des kleinen Beckens, ändert sich auch der Winkel zwischen Harnröhre und Blase, sodass der Schließmechanismus der Blase dann schlechter funktioniert.

Durch den aufrechten Gang des Menschen ist der Beckenboden großen Belastungen ausgesetzt, denen er nicht immer stand hält. Die Veranlagung für eine Beckenbodenschwäche ist oft schon gegeben, zusätzliche Faktoren können zu einer weiteren Schädigung des Beckenbodens führen. So kommt es in der Schwangerschaft und unter der Geburt zu einem erhöhten Druck auf den Beckenboden. Die dadurch entstehende Dehnung bildet sich nicht immer vollständig zurück. Es kann zu Einrissen und nachfolgender Narbenbildung in der Muskulatur kommen.

Eine besondere Belastung des Beckenbodens kann z. B. durch eine schnelle Geburtenfolge, sehr schwere Kinder oder Mehrlinge entstehen. Auch das Tragen und Heben schwerer Lasten, eine chronische Verstopfung (Obstipation) oder ein dauerhafter Husten führen zur Druckerhöhung im Bauchraum und stellen somit Risikofaktoren dar. Ein weiterer wichtiger Faktor ist zudem deutliches Übergewicht.

Welche Beschwerden macht eine Senkung?

Nicht immer verursacht eine Gebärmuttersenkung Probleme. Außerdem ist die Ausprägung der Beschwerden nicht immer abhängig vom Grad der Senkung. Die Symptomatik reicht von Rückenschmerzen über ein Druckgefühl bzw. Fremdkörpergefühl in der Scheide oder Schmerzen im Unterbauch bis hin zum Gefühl des "Herausfallens" von Organen. Auch Schmerzen oder ein Druckgefühl beim Geschlechtsverkehr kommen vor.

Die Senkung der Gebärmutter geht zusätzlich häufig mit einer Urininkontinenz einher. Die Inkontinenz ist der Verlust der Fähigkeit, den Urin zu halten, d. h. es kommt zum unfreiwilligen Urinabgang. Es gibt verschiedene Formen der Inkontinenz. Die so genannte Stressinkontinenz wird durch die Beckenbodenschwäche verursacht. In diesem Fall geschieht der unfreiwillige Urinabgang zunächst nur bei einer Druckerhöhung im Bauchraum, also beim Husten, Lachen und Niesen, kann aber auch - je nach Ausprägung - im Sitzen oder im Liegen vorkommen. Weitere Symptome einer Blasenbeteiligung können auch eine Restharnbildung (die Blase ist nach dem Wasserlassen nicht leer) bis hin zum Harnverhalt sowie wiederkehrende Blasenentzündungen sein.

Wölbt sich der Enddarm stark in die Scheide vor (Rektozele), kann es zu Schwierigkeiten bei der Stuhlentleerung kommen, da sich der Kot in der Rektozele fängt.
Bei einem teilweisen oder ganzen Vorfall der Gebärmutter wird sie im Scheideneingang sichtbar. Der Scheideneingang kann sich nicht mehr richtig verschließen und es kann zu einer Veränderung der Scheidenflora kommen. So nennt man die normale Zusammensetzung der natürlich vorkommenden, ungefährlichen Bakterien in der Scheide, die für einen sauren pH-Wert sorgen. Dies kann zu einer Scheidenentzündung (Kolpitis) mit Ausfluss führen.

Mechanische Reizungen an der vorgefallenen Gebärmutter verursachen Veränderungen am Gewebe und können Ursache für Druckgeschwüre und Verletzungen sein, sodass es auch zu blutigem Ausfluss aus der Scheide kommen kann.
Bei Frauen in den Wechseljahren führt der Hormonmangel zu einer veränderten Zellstruktur in der Scheide und der Harnröhre. Dadurch entstehen leichter Entzündungen, Jucken und Ausfluss.

Während einige Frauen keine Schwierigkeiten bei einer bestehenden Gebärmuttersenkung haben, leiden andere Frauen unter den genannten Problemen. Besonders die Inkontinenz führt dazu, dass die Patientinnen das Gefühl haben, sich nicht frei bewegen zu können. Viele vermeiden aus diesem Grund soziale Kontakte und ziehen sich immer mehr zurück (sie gehen z. B nicht mehr auf Partys oder in Konzerte, weil sie Angst haben, sie könnten es nicht mehr rechtzeitig zur Toilette schaffen und die anderen merken, dass sie inkontinent sind).

Wie stellt der Arzt eine Senkung fest?

Zunächst wird der Arzt die Anamnese erheben, d. h. es erfolgt eine Befragung, die sich auf die aktuellen Beschwerden und deren Auftreten bezieht. Sie beinhaltet auch Fragen über zusätzliche Krankheiten, Erkrankungen in der Vorgeschichte, Geburten und eingenommene Medikamente.

Bei der Untersuchung auf dem gynäkologischen Stuhl hält der Arzt mit Instrumenten (Spekula) die Scheide auf und sucht nach den klinischen Anzeichen für eine Senkung (Stellung des Muttermundes, Vorwölbung der Blase in die Scheide usw.). Gegebenenfalls kann der Arzt die Patientin zum Husten auffordern um zu sehen, ob sich die Stellung der Organe darunter ändert oder ein unwillkürlicher Urinverlust besteht.

Durch Einlegen eines Tampons in die Scheide kann er die Organe in die ursprüngliche Lage bringen. Bestand zunächst keine Inkontinenz, tritt sie aber nach der Einlage des Tampons unter Husten auf, war die Inkontinenz zunächst verschleiert. Die gesenkte Gebärmuter hat die Inkontinenz durch den Druck auf die Harnröhre lediglich "verhindert". War die Patientin hingegen vor der Einlage des Tampons inkontinent und tritt nach der Einlage kein Urin mehr aus, kann das ein erster Hinweis für eine mögliche Therapie sein.

Der Arzt kann bei der Begutachtung der Scheide auch sehen, ob bei einem Vorfall schon Druckgeschwüre oder Entzündungen der Scheide eingetreten sind. Eine Vorwölbung des Enddarms wird zusätzlich mittels einer Tastuntersuchung durch den After diagnostiziert.

Besteht eine Inkontinenz, sollte zusätzlich eine Messung des Restharns mittels Ultraschall und ggf. eine Nierendarstellung erfolgen, um Komplikationen erkennen zu können. Zumindest vor einer operativen Therapie sollte außerdem eine Blasendruckmessung durchgeführt werden. Durch diese Untersuchung kann man andere Formen der Inkontinenz abgrenzen, die nicht durch eine Beckenbodenschwäche bedingt sind, was für die weitere Behandlung wichtig ist.

Weitere Untersuchungen, die bei Bedarf durchgeführt werden, sind die Blasenspiegelung und die Darstellung der Blase und Harnröhre bzw. der Organe im kleinen Becken mit Ultraschall oder Röntgen.

Wie kann man die Gebärmuttersenkung behandeln?

Die Therapie hängt von den subjektiven Beschwerden, vom Schweregrad der Senkung bzw. den zusätzlichen Symptomen (z. B. Inkontinenz) und dem Allgemeinzustand der Patientin ab.

Mit konservativen (nicht operativen) Behandlungsmethoden können bei leichtgradiger Senkung bzw. bei einer geringen Inkontinenz gute Behandlungserfolge erzielt werden. So führt eine - konsequent durchgeführte - Beckenbodengymnastik oft zur Beseitigung der Inkontinenz. Die Beckenbodengymnastik sollte die Frau unter fachlicher Anleitung erlernen und dann täglich - auch nach dem Verschwinden der Beschwerden - durchführen. Ergänzend können spezielle Kegel in die Scheide eingeführt werden, die dort gehalten werden müssen. Kann die Frau ein bestimmtes Gewicht gut halten, wird ein schwererer Kegel benutzt, um einen Trainingseffekt zu erzielen.

Auch die so genannte Reizstromtherapie kann zur Stärkung der Beckenbodenmuskulatur eingesetzt werden. Hierbei wird ein Gerät in die Scheide (oder den Enddarm) eingeführt, das mittels Strom die Beckenbodenmuskulatur reizt und sie zur Kontraktion (Zusammenziehen) anregt, wodurch die Muskulatur gestärkt wird.

Gegebenenfalls werden auch weibliche Hormone, die Östrogene, unterstützend gegeben, sofern keine anderen Erkrankungen dagegen sprechen. Die Hormone verbessern die Durchblutung des Bindegewebes und der Schleimhaut im Bereich des Beckenbodens. Dies wirkt sich positiv auf die Funktion und Straffheit des Gewebes aus und kann die Beschwerden verringern. Sie können als Tabletten, Pflaster oder örtlich als Scheidenzäpfchen oder Scheidensalben verordnet werden. Unerwünschte Wirkungen der Östrogen-Behandlung äußern sich bei der Anwendung als Salbe oder Pflaster mit Hautreaktionen. Die Tabletten führen in seltenen Fällen zu Störungen des Zuckerhaushaltes, erhöhter Neigung zu Blutgerinnseln oder Wassereinlagerungen (Ödeme). Risiken und Nutzen der Hormonbehandlung sollte die betroffene Frau ausführlich mit ihrem behandelnden Arzt besprechen.

Bei stärkeren Senkungen oder Teilvorfällen wird meistens zu einem operativen Verfahren geraten. Die Wahl des Verfahrens hängt von verschiedenen Faktoren ab. Dazu zählen die Ausprägung der Senkung, das Alter der Patientin, die Anzahl der Geburten, das zusätzliche Vorliegen einer Inkontinenz, einer Zystozele bzw. Rektozele sowie Voroperationen. Besteht eine Gebärmuttersenkung mit Beschwerden bei einer Frau nach dem gebärfähigen Alter, wird oft eine Gebärmutterentfernung mit einer vorderen und hinteren Scheidenplastik kombiniert. Bei diesem Verfahren wird die Gebärmutter durch die Scheide entfernt und gleichzeitig das Scheidengewebe gerafft und so vernäht, dass der Beckenboden wieder straffer wird.

Die operativen Möglichkeiten bei gleichzeitig bestehender Inkontinenz sind vielfältig. Daher versucht man, für jede Frau ein geeignetes Verfahren auszuwählen. Es gibt Verfahren, bei denen durch einen Bauchschnitt die Harnröhre an ihrem umgebenden Gewebe hochgezogen und somit der Winkel zwischen Blase und Harnröhre verbessert wird. Bei den Operationen durch die Scheide (teilweise kombiniert mit offenen Verfahren im Bereich des Unterbauchs) wird ebenfalls die Harnröhre in eine andere Lage gebracht. Dies geschieht durch Schlingen oder Nähte um oder neben der Harnröhre, die an Bindegewebe oder Knochen befestigt werden. Bei diesen Operationen wird zum Teil künstliches Material eingebracht, das im Körper verbleibt, oder es wird mit körpereigenen Materialien gearbeitet.

Ein Verfahren, das sich in den letzten Jahren zunehmend durchgesetzt hat, ist die so genannte TVT-Operation (TVT = Tension-free Vaginal Tape). Bei diesem Eingriff wird ein spannungsfreies Kunststoffband um den mittleren Teil der Harnröhre geschlungen. Vorteil dieser Methode ist, dass sie in örtlicher Betäubung durchgeführt werden kann. Es sind nur zwei kleine Hautschnitte im Schambereich notwendig. Ob die Operation erfolgreich war, kann man direkt noch während des Eingriffs an der wachen Patientin überprüfen. Die Erfolgsrate soll die offenen Operationsverfahren übertreffen und auch der Krankenhausaufenthalt ist deutlich verkürzt.

Leider gelingt es keinem operativen Verfahren, in jedem Fall die Inkontinenz zu beseitigen. Im Laufe der Jahre werden viele Patientinnen erneut inkontinent. Es kann andererseits auch zu "Überkorrekturen" kommen, sodass die betroffene Frau kein oder kaum noch Wasser lassen kann. Nach solchen Operationen können auch Probleme beim Geschlechtsverkehr auftreten. Seltenere Komplikationen sind Blutungen, Infektionen des Fremdmaterials und Harnstauungsnieren. Vor einer operativen Therapie sollten daher die konservativen Möglichkeiten ausgeschöpft werden.

Eine zufällig entdeckte leichte Senkung ohne weitere Symptomatik ist sicherlich kein Grund für eine Operation. Eine gute Diagnostik ist wichtig, um ein geeignetes Verfahren auszuwählen. Entscheidend für den Therapieerfolg ist auch, Übergewicht und das Heben und Tragen schwerer Lasten zu vermeiden, was im Einzelfall die Beendigung der bislang ausgeübten Berufstätigkeit bedeuten kann.

Für Frauen mit schlechtem Allgemeinzustand und erhöhtem Operationsrisiko besteht die Möglichkeit, durch die Einlage eines Pessars in die Scheide die gesenkte Gebärmutter wieder in die richtige Lage zu bringen. Pessare gibt es in unterschiedlicher Ausführung (z. B. ringförmig, würfelförmig). Jedes Pessar muss auf die Patientin speziell angepasst werden. Dabei stehen verschiedene Größen zur Verfügung. Außerdem muss es regelmäßig gewechselt werden (alle sechs bis zwölf Wochen). Als Nebenwirkung können Scheidenentzündungen und Druckgeschwüre entstehen. Das Verfahren ist damit eher als Hilfe und weniger als Therapie anzusehen.

Bei einem Gebärmuttervorfall mit Komplikationen und schlechtem Allgemeinzustand der Patientin kann der komplette Verschluss der Scheide eine letzte Therapieoption darstellen.

Wie kann man selber vorbeugen?

Durch Sport wird nicht nur Übergewicht vermieden, sondern auch die Muskulatur des Beckenbodens gestärkt. Allerdings sollten Sportarten gewählt werden, bei denen keine größere Erschütterungen auf den Beckenboden auftreten, z. B. durch hohes Springen.

Täglich zehn Minuten Beckenbodengymnastik hat schon eine gute vorbeugende und stärkende Wirkung auf die Muskulatur. Man kann den Beckenboden überall im Stehen oder Sitzen anspannen, ohne dass es jemand merkt. Schwangere sollten schon während der Schwangerschaft mit Übungen für den Beckenboden beginnen. Die Anleitung dafür erhält man in Geburtsvorbereitungskursen. Unter der Geburt kann ein rechtzeitiger Dammschnitt vor der Überbeanspruchung der Beckenbodenmuskulatur und einem Dammriss schützen. Nach der Schwangerschaft sollten die Angebote zur Rückbildungsgymnastik wahrgenommen werden, in denen auch der Beckenboden trainiert wird. Wichtig ist es, die Übungen regelmäßig und konsequent auch zu Hause durchzuführen.

Wenn die Senkung Beschwerden bereitet, sollte man unverzüglich einen Arzt aufsuchen. Bei einer bestehenden Inkontinenz gibt es im Handel Hilfsmittel, mit denen man die Zeit bis zu einer erfolgreichen Therapie überbrücken kann. Spezielle Schaumstoff-Tampons können zum Beispiel eine Inkontinenz beim Sport zeitweise bessern.

Die Ängste der betroffenen Frauen, unangenehm zu riechen, sind meist völlig unbegründet, sodass von einem übermäßigen Parfumgebrauch abzuraten ist. Auch durch Gespräche im Freundeskreis wird man feststellen, dass die Beschwerden häufig sind und keinen Grund darstellen, sich aus dem öffentlichen Leben zurückzuziehen.

Literatur/ Leitlinien/ EBM:

Goerke, K.: Klinikleitfaden Gynäkologie und Geburtshilfe. Urban & Fischer (6. Auflage 2003).

Petri, E.: Gynäkologische Urologie. Thieme (2. Auflage 1996).

Pfleiderer, A.: Gynäkologie und Geburtshilfe. Thieme (2001).

Schmidt-Matthiesen, H.: Gynäkologie und Geburtshilfe. Schattauer (1998).