Gallenblasensteine

(Cholezystolithiasis)

Welche Funktion hat die Gallensäure und was sind Gallensteine?

Die in der Leber produzierte Gallenflüssigkeit wird vom Körper dazu benötigt, die mit der Nahrung aufgenommenen Fette zu emulgieren, das heißt für die Verdauungsenzyme angreifbar zu machen. Als Reserve bleibt immer eine bestimmte Menge an Gallensäure in der Gallenblase gespeichert, um bei einer Aufnahme großer, fettiger Speisen schnell zur Verfügung zu stehen. Die Gallenblase liegt unterhalb der Leber im oberen rechten Teil des Bauchraumes.

Die Gallenflüssigkeit enthält viele Bestandteile, zu einem großen Anteil Gallensäuren und so genannte Phospholipide zur Emulgierung der Fette, aber auch einige Hormone, Cholesterin und Farbstoffe. Unter bestimmten Bedingungen können einige dieser Bestandteile in der Gallenblase oder den Gallengängen auskristallisieren und sich an den Wänden absetzen. Man spricht dann von Gallensteinen (Cholelithiasis). Der Fachausdruck für Steine in der Gallenblase lautet Cholezystolithiasis. Gallengangssteine bezeichnet man als Choledocholithiasis.

Die Steine können klein sein, aber auch bis zu pflaumengroß werden. Beschwerden treten nur bei etwa jedem fünften Betroffenen auf. Schmerzen können sich in Form von leichten Bauschschmerzen, Völlegefühl oder Erbrechen bis hin zu starken krampfartigen Schmerzen (Gallenkoliken) äußern. Solche starken Schmerzen treten meist dann auf, wenn die Steine schon die Gallengänge verstopfen und den Gallenfluss beeinträchtigen. Die Gallenflüssigkeit staut sich dann in der Gallenblase.

Was sind die Ursachen für Gallensteine?

Über 70 Prozent aller Gallensteine sind auf erhöhte Cholesterin- und Blutfettwerte (Triglyzeride) zurückzuführen. Es handelt sich also um Cholesterinsteine. Diese treten häufig bei Übergewichtigen und bei cholesterinreicher Ernährung auf. Bei anderen Formen entstehen die Steine durch einen zu hohen Farbstoffanteil (Bilirubin) in der Gallenflüssigkeit (Bilirubin-/Pigmentsteine) oder durch eine Gallenentzündung (verkalkte Steine).

Gallensteine treten familiär gehäuft auf. Frauen sind, vermutlich wegen hormoneller Einflüsse, dreimal so häufig betroffen wie Männer. Insgesamt finden sich bei ca. 20 Prozent der Bevölkerung Gallensteine, die häufig nicht bemerkt oder nur zufällig bei einer Ultraschalluntersuchung entdeckt werden.

Vereinfacht fasst die so genannte "6 F-Regel" die Risikofaktoren für die Entstehung von cholesterinhaltigen Gallensteinen zusammen:

• Female (weiblich)
  
• Fair (hellhäutig)
  
• Fat (adipös)
  
• Forty (älter als 40 Jahre)
  
• Fertile (fruchtbar)
  
• Family (familiäre Häufung)
  

Wie äußert sich die Erkrankung?

Die meisten Gallensteinträger haben keine Beschwerden. Man spricht in diesem Fall auch von "stummen Gallensteinen". 25 Prozent der Gallensteinkranken haben Beschwerden.

Typisch sind krampfartige Schmerzen (Gallenkoliken). Diese Koliken treten immer dann auf, wenn sich die Gallenblase zusammenzieht (meist nach einer fettreichen Mahlzeit) und lassen danach wieder nach. Diese Schmerzen sind häufig ein Zeichen für Steine im Gallengang.

Diese Schmerzen sind vor allem im rechten und mittleren Oberbauch lokalisiert und strahlen oft in den Rücken und die rechte Schulter aus. Die Betroffenen leiden zusätzlich unter unspezifischen Oberbauchbeschwerden wie einem Druck- und Völlegefühl sowie häufig auch unter Blähungen und einer Unverträglichkeit bestimmter Speisen und Getränke (z. B. fette und gebratene Speisen, Kaffee und kalte Getränke).

Welche Folgen können Gallensteine haben?

Die Mehrzahl der Gallensteinträger muss im Laufe des Lebens mit immer wiederkehrenden Beschwerden oder sogar mit Komplikationen rechnen. Gallensteine begünstigen die bakterielle Infektion der Gallenblase und der Gallenwege, durch die sich eine Gallenblasen- bzw. eine Gallengangsentzündung entwickeln kann. Sammelt sich Eiter in der Gallenblase, entsteht ein so genanntes Gallenblasen-Empyem.

Die Steine können die Wände der Gallenblase und Gallenwege schädigen und möglicherweise durch Perforation durch sie hindurch brechen. Die Folgen können eine Bauchfellentzündung bis hin zu einer Blutvergiftung (Sepsis) sein. Auch kann ein durch die Darmwand getretener Gallenstein zu einem Darmverschluss führen. Eine immer wiederkehrende Gallenblasenentzündung kann die Schädigungen des Organs so groß werden lassen, dass sie schlimmstenfalls in ein Gallenblasenkarzinom übergehen kann.

Außerdem können Gallensteine aus der Gallenblase durch die Gallengänge wandern und stecken bleiben, was einen Gallestau mit Gallenkoliken, Gelbsucht (Ikterus), Entzündungen der benachbarten Organe wie der Bauchspeicheldrüse und eine Gallenblasen-Perforation ("Platzen" der Gallenblase) verursachen kann.

Wie können Gallensteine festgestellt werden?

Gelegentlich ist es schwierig, unspezifische Beschwerden wie Druck- und Völlegefühl der Gallenblase zuzuordnen. Magen- und Zwölffingerdarm- sowie Lebererkrankungen können ebenfalls Schmerzen im rechten Oberbauch verursachen. Die typischen Koliken werden jedoch fast immer durch Gallensteine verursacht.

Ein ausführliches Gespräch über die aktuellen Beschwerden und die Krankengeschichte des Patienten steht am Anfang der Diagnostik. Bei der körperlichen Untersuchung fällt manchmal ein Druckschmerz im rechten Oberbauch unter dem Rippenbogen auf, der sich beim Einatmen verstärkt.
Die einfachste, empfindlichste und schnellste Methode, Gallensteine nachzuweisen, ist die Ultraschalluntersuchung (Sonografie) des Bauches. Sie ist außerdem für den Patienten unbelastend und unschädlich. Die meisten Steine, aber leider nicht alle, können im Ultraschall sichtbar gemacht werden.
Blutuntersuchungen geben Hinweise auf eine Entzündung der Gallenblase, auf den Verschluss der Gallenwege oder eine Mitbeteiligung der Leber.

Besteht der Verdacht auf Gallensteine in den Gallenwegen, kann über ein endoskopisches Verfahren eine Überprüfung und gegebenenfalls eine Entfernung der Steine erfolgen. Dabei wird, ähnlich wie bei einer Magenspiegelung, ein Endoskop (bestehend aus einem Schlauch mit einer Kamera) über den Mund bis in den Zwölffingerdarm vorgeschoben und ein Kontrastmittel in die abgehenden Gallengänge gespritzt. Diese können dann unter Röntgenkontrolle hinsichtlich ihrer Durchgängigkeit beurteilt werden. Kleine, unkomplizierte Steine können gegebenenfalls mit dem Endoskop entfernt werden. Die Risiken dieses Verfahrens sind vergleichbar denen einer Magenspiegelung. Es kann zu Verletzungen, Reizungen und Entzündungen der Schleimhäute von Speiseröhre, Magen, oberen Dünndarm und zusätzlich Entzündungen der Bauchspeicheldrüse oder des Gallengangs kommen. Selten kann es, z. B. im Rahmen der Steinentfernung, auch zu Verletzungen mit nachfolgenden Blutungen oder Perforationen kommen.

Manchmal müssen weiterführende Untersuchungen, wie eine Computertomografie oder eine kernspintomografische Darstellung der Gallenwege, zur Klärung hinzugezogen werden.

Wie sieht eine Behandlung aus?

In der Regel erfolgt eine ärztliche Behandlung nur dann, wenn Beschwerden auftreten und wenn diese in ihrer Häufigkeit zunehmen. Eine vorbeugende Entfernung der Gallensteine ist nur in seltenen Fällen sinnvoll, da nur 25 Prozent der Patienten ohne bestehende Symptome im weiteren Verlauf Beschwerden oder Komplikationen entwickeln.

Bei starken Schmerzen und Krämpfen werden schmerzstillende und krampflösende Medikamente verschrieben. Die Ursache ist damit aber nicht beseitigt.

Bei großen Gallenwegssteinen stehen folgende Methoden zur Entfernung oder zur Verkleinerung zur Verfügung:

• Eine Möglichkeit der Behandlung bei Gallensteinen, die Beschwerden verursachen, ist die operative Entfernung der Gallenblase (Cholezystektomie), da dort fast alle Gallensteine entstehen. Die Gallenblase kann unter bestimmten Umständen durch einen endoskopischen Eingriff (Bauchspiegelung) entfernt werden. Hierbei werden über kleine Schnitte eine Kamera und Instrumente in die Bauchhöhle eingebracht, die Gallenblase vom Gallengang abgetrennt und entfernt.
  Bei Vorliegen einer schweren Gallenblasenentzündung, Verwachsungen oder Voroperationen im Magen-Darm-Bereich, kann eine offene Operation mit Bauchschnitt das sicherere Verfahren sein. Das endoskopische Verfahren ist der häufiger durchgeführte Eingriff mit dem Vorteil geringerer Schmerzen und Erholungszeit bei jedoch größerer Gefahr einer Verletzung anderer Strukturen. Beiden Methoden ist das seltene Risiko einer Gallenwegsverletzung gemein, die nicht lebensbedrohlich ist, aber durch Verengungen mit nachfolgenden Komplikationen zu Beeinträchtigungen führen kann. Beide Operationsarten werden in Vollnarkose durchgeführt.
  Bei gleichzeitiger Verlegung der Gallenwege durch Gallensteine können diese zuvor mit einer Gallenwegsspiegelung wieder eröffnet und gereinigt werden.
  
  
• Die Stoßwellentherapie der Gallensteine von außen, die meist mit einem endoskopischen oder medikamentösen Verfahren kombiniert werden muss, kann bei unkomplizierten Gallensteinen erwogen werden. Hierbei werden die Steine durch Stoßwellen zertrümmert. Bis zur kompletten Auflösung der Steine nach ca. zwei Monaten kann es durch Steinabgänge zu gelegentlichen Koliken kommen. In einigen Fällen muss die Stoßwellentherapie wiederholt werden, jede fünfte Behandlung bleibt erfolglos. Zudem besteht die Gefahr, dass durch Steinstückchen eine Bauchspeicheldrüsenentzündung oder eine Blutung der Gallenwege ausgelöst wird. Durch das Verbleiben der Gallenblase als Ort der Steinentstehung bilden die Hälfte der Behandelten innerhalb von fünf Jahren erneut Gallensteine.
  
  
• Medikamentöse Gallensteinauflösung bleibt den Patienten vorbehalten, die mit den anderen Verfahren nicht behandelt werden können. Selbst bei einer Behandlungsdauer von bis zu zwei Jahren werden nur 75 Prozent der Behandelten steinfrei. Neben gelegentlichen Durchfällen und einer ungefährlichen Erhöhung der Leberwerte im Blut sind die verwendeten Medikamente ohne Nebenwirkungen. Mit einer erneuten Steinbildung müssen immerhin ca. 50 Prozent der Behandelten rechnen.
  

Welche Folgen hat die Entfernung der Gallenblase?

Das Fehlen der Gallenblase hat in der Regel nur geringe Nachteile, da die Gallenflüssigkeit weiterhin in der Leber produziert wird. Die Gallenflüssigkeit kann aber nicht mehr gespeichert werden, so kann bei sehr fetten oder stark gewürzten bzw. angebratenen Speisen ein Völlegefühl im Oberbauch oder leichter Durchfall auftreten.

Daher sollte in den ersten Wochen auf fettarme und leicht bekömmliche Speisen geachtet werden. Aufgrund der Anpassungsfähigkeit des Körpers verringern sich die Beschwerden aber meist innerhalb des ersten halben Jahres. Viele Patienten sind schon direkt nach dem Eingriff beschwerdefrei und können wieder alles problemlos essen.

Die Umstellung der Ernährungsgewohnheiten ist aber um so mehr erforderlich, wenn die Gallenblase belassen und nur die Gallensteine entfernt, zertrümmert oder aufgelöst wurden.

Wie kann man der Entstehung von Gallensteinen vorbeugen?

Durch eine geeignete Lebensführung lässt sich das Risiko, Gallensteine zu bekommen, vermindern. Bereits bestehende Steine, die keine Beschwerden verursachen, können kleiner werden oder sogar verschwinden, wenn man einige Regeln beachtet. Diese Regeln betreffen in erster Linie die Ernährung:

Es ist ratsam, Lebensmittel mit hohem Cholesteringehalt wie z. B. Butter und Eier und andere tierische Fette zu vermeiden. Da auch Übergewicht häufig eine Ursache für Gallensteine ist, sollte das Körpergewicht reduziert werden. Allerdings können auch Radikaldiäten zu einer Steinbildung führen. Es empfiehlt sich daher eine langfristige Ernährungsumstellung auf fettarme, ausgewogene Kost mit einem hohen Ballaststoffanteil. Durch die Aufnahme ausreichender Flüssigkeitsmengen (zwei bis drei Liter pro Tag) kann das Auskristallisieren der Gallebestandteile verhindert und bereits bestehende Steine wieder aufgelöst werden.
Unterstützend empfiehlt sich eine ausreichende körperliche Betätigung, z. B. durch regelmäßige Spaziergänge, Treppensteigen oder sportliche Aktivität.

Sobald Beschwerden auftreten, sollte umgehend ein Arzt aufgesucht werden.

Literatur/Leitlinien/EBM:

Hahn, E.G.; Riemann, J.F.: Klinische Gastroenterologie. Thieme (2000).

Herold, G.: Innere Medizin. Selbstverlag (2005).

Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF)
Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten : Behandlung von Gallensteinen.
AWMF-Leitlinien-Register Nr. 021/008 (Erstellung: 2000)

Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF)
Gesellschaft für Pädiatrische Gastroenterologie und Ernährung (GPGE): Cholelithiasis, Gallensteine. AWMF-Leitlinien-Register Nr. 068/006. (Erstellung: 2002).