Gebärmutterhalskrebs

(Gebärmutterhalskarzinom; Zervixkarzinom)

Was ist Gebärmutterhalskrebs?

Der Gebärmutterhals, auch Cervix uteri oder kurz Zervix genannt, ist die Verbindung zwischen dem oberen Ende der Scheide und der Gebärmutter (Uterus) der Frau. Das untere Ende der Zervix, der Muttermund oder auch Portio, ragt zapfenförmig in die Vagina hinein und kann durch Einführen des Fingers in die Scheide getastet werden.

Im Bereich der Portio befindet sich eine Übergangszone zwischen den sehr unterschiedlich aufgebauten Schleimhäuten der Scheide und der Gebärmutter. In diesem kritischen Übergangsbereich zwischen den beiden Gewebearten kommt es häufig zu Zellveränderungen. Von Gebärmutterhalskrebs spricht man dann, wenn diese Veränderungen bösartig (maligne) sind. Die maligne entarteten Krebszellen breiten sich unkontrolliert aus und wachsen in das umliegende Gewebe hinein.

In Deutschland erkranken jedes Jahr etwa 12 von 100.000 Frauen an einem Zervixkarzinom. Damit ist es nach den bösartigen Tumoren der Brust, des Darms und der Gebärmutter der vierthäufigste Tumor bei der Frau. Weltweit erkranken jährlich rund 500.000 Frauen an Gebärmutterhalskrebs.

Durch verbesserte Vorsorgeuntersuchungen ist hierzulande die Zahl der Neuerkrankungen in den letzten Jahren stark gesunken. Auch wird der Tumor in immer früheren Stadien, in denen die Aussicht auf Heilung viel größer ist, festgestellt. Vorstufen von Gebärmutterhalskrebs (so genannte Präkanzerosen), werden immer häufiger und zunehmend bei jüngeren Frauen diagnostiziert.
Das mittlere Alter bei Diagnosestellung liegt um die 50 Jahre.

Welche Ursachen gibt es?

Im Gegensatz zu vielen anderen Krebserkrankungen sind beim Zervixkarzinom die Ursachen zumindest teilweise geklärt. Der wichtigste Risikofaktor ist eine Infektion mit dem so genannten humanen Papillomavirus (HPV), das z. B. genitale Warzen hervorruft. Vor allem die Untergruppen HPV 16 und 18 scheinen die Entstehung von Gebärmutterhalskrebs zu begünstigen.

Übertragen wird das Virus in erster Linie beim Geschlechtsverkehr. In jungen Jahren scheint der Gebärmutterhals besonders empfindlich für eine Infektion zu sein. Interessanterweise ist das Zervixkarzinom in Ländern, in denen Männer beschnitten sind, deutlich seltener, was wohl daran liegt, dass beschnittene Männer weniger oft das Virus besitzen und übertragen. Allerdings erkrankt längst nicht jede Frau mit einer HPV-Infektion an Gebärmutterhalskrebs, in den meisten Fällen heilt diese folgenlos aus.

Deshalb müssen auch noch weitere Risikofaktoren eine Rolle spielen. Dazu gehören andere Infekte im Genitalbereich, wie die durch Chlamydien oder Viren, das Rauchen, die Langzeiteinnahme der Anti-Baby-Pille und eine genetische Veranlagung.

Welche Beschwerden macht Gebärmutterhalskrebs?

Tückischerweise verursacht Gebärmutterhalskrebs im frühen Stadium kaum Beschwerden, was dazu führen kann, dass der Tumor erst dann entdeckt wird, wenn er sich schon weit ausgebreitet oder Tochtergeschwülste (Metastasen) gebildet hat. Anhaltender dünner, wässriger Ausfluss, Blutungen außerhalb der Regel oder nach dem Geschlechtsverkehr können erste Warnzeichen sein, treten aber auch bei anderen Erkrankungen auf.

Zu eindeutigeren Symptomen kommt es erst, wenn die Krankheit weiter fortgeschritten ist und der Tumor in die Nachbarorgane wie Harnblase, Harnwege oder Niere wächst. Dann leiden die Betroffenen unter Beschwerden und Schmerzen beim Wasserlassen, Bauch- und Rückenschmerzen, unerklärlichem Gewichtsverlust, Nachtschweiß und einer Abnahme der Leistungsfähigkeit.

Damit es nicht so weit kommt, sollte jede Frau ab dem 20. Lebensjahr einmal jährlich zur gynäkologischen Vorsorgeuntersuchungen gehen.

Mit welchen Untersuchungen wird Gebärmutterhalskrebs diagnostiziert?

Die Basis der Diagnose und gleichzeitig die Säule der Vorsorgeuntersuchung ist der nach seinem Erfinder, dem griechischen Mediziner George Papanicolaou, benannte Pap-Test. Bei dieser völlig schmerzfreien Methode macht der Arzt mit einem Wattestäbchen oder einem anderen Träger einen Abstrich von der Portio und dem Gebärmutterhals. Die so gewonnenen Zellen werden dann gefärbt und unter dem Mikroskop beurteilt. Finden sich im Abstrich Hinweise auf Zellveränderungen, sind weitere Untersuchungen nötig. Bei der Kolposkopie begutachtet der Gynäkologe die Zervix mit einer Lupe.

Besteht der Verdacht auf ein Karzinom, entnimmt er eine oder mehrere Gewebeproben (Biopsie). Dabei kann man bösartiges Gewebe von gutartigen Wucherungen wie z. B. Polypen unterscheiden. Muttermundpolypen (Zervixpolypen) sind gutartige Geschwülste, die sich ebenfalls durch Blutungen bemerkbar machen können. Sie werden zumeist mit einer Kornzange abgedreht, je nach Form müssen sie manchmal aber auch operativ entfernt werden. Sollte der Pathologe in der Biopsie bösartige Zellen entdecken, gilt die Diagnose Gebärmutterhalskrebs als gesichert. Es wird dann der Grad der Bösartigkeit bestimmt.

Um das Stadium der Krebserkrankung zu beurteilen, schließen sich verschiedene andere Untersuchungen an. Bildgebende Verfahren wie Computertomografie, Ultraschall und Röntgen dienen dazu, die Ausdehnung des Tumors festzustellen und Metastasen zu finden. Eine Endoskopie des Darms und der Harnblase klärt, ob diese Organe bereits vom Karzinom betroffen sind. Wie weit der Tumor in den Gebärmutterhals vorgewachsen ist, kann der Arzt durch eine Endoskopie der Zervix und der Gebärmutter herausfinden.

Welche Stadien werden unterschieden?

Die ausführliche Diagnostik dient in erster Linie dazu, das Stadium der Krebserkrankung festzulegen, denn danach richtet sich die weitere Therapie. Am weitesten verbreitet ist die TNM-Klassifikation, die angibt, wie weit sich der Tumor ausgedehnt hat und ob es bereits zur Metastasierung, also zur Bildung von Tochtergeschwülsten, gekommen ist.

Folgende Stadien, die sich noch weiter unterteilen lassen, werden unterschieden:

• Carcinoma in situ: Hier wurde der Krebs schon im sehr frühen Stadium entdeckt. Entartete Zellen finden sich nur in den oberflächlichen Schichten der Schleimhaut.
  
• Stadium 1: Der Tumor ist auf den Gebärmutterhals beschränkt.
  
• Stadium 2: Der Tumor hat sich bereits über den Gebärmutterhals hinaus ausgedehnt, ohne aber die Beckenwand oder das unter Drittel der Scheide zu infiltrieren.
  
• Stadium 3: In diesem Stadium hat der Tumor das untere Drittel der Vagina und die Beckenwand infiltriert und verursacht oft einen Stau in den Harnwegen.
  
• Stadium 4: Hier überschreitet der Tumor das kleine Becken und ist in die Schleimhaut von Blase und/oder Darm vorgewachsen.
  

Der M-Wert der TNM-Klassifikation bezeichnet die Metastasierung. M0 bedeutet keine Metastasen, M1 heißt, dass auch weit entfernt liegende Organe z. B. die Lunge von Metastasen betroffen sind.

Wie wird Gebärmutterhalskrebs behandelt?

Die Wahl der Behandlungsmethode sollte immer gemeinsam mit der Patientin getroffen werden. Sie orientiert sich vor allem am Stadium der Krebserkrankung, aber auch an individuellen Faktoren, wie etwa, ob die betroffene Frau noch Kinder bekommen möchte.

Beim Carcinoma in situ reicht mitunter eine Laserbehandlung, bei der durch einen Laserstrahl das Gewebe zerstört wird. Andernfalls wird eine Konisation durchgeführt: Durch die Scheide hindurch wird bei diesem Eingriff möglichst schonend ein Gewebekegel aus dem Gebärmutterhals entfernt.

Auch im frühen Stadium 1 kann eine Konisation durchgeführt werden, sofern der Tumor nicht weiter als drei Millimeter tief in den Gebärmutterhals vorgedrungen ist. Falls die Betroffene die Familienplanung bereits abgeschlossen hat und besonders sicher gehen will, kann sie sich die Gebärmutter operativ entfernen lassen. Dies ist bei größeren Tumoren auf jeden Fall ratsam. Unter Umständen schließt sich daran auch noch eine Strahlentherapie (Radiotherapie), häufig kombiniert mit einer Chemotherapie (Radiochemotherapie), an.

Ab dem Stadium 2 wird eine Radikaloperation empfohlen. Dafür sind ein Bauchschnitt und eine Vollnarkose notwendig. Die Operation beinhaltet eine vollständige Entfernung der Gebärmutter, der dazu gehörenden Lymphknoten im Beckenbereich, des oberen Drittels der Scheide und bei Frauen nach den Wechseljahren auch der Eierstöcke. Die Funktion der Vagina bleibt bei diesem Eingriff erhalten. Auch hier kann sich an die Operation eine Strahlenbehandlung oder eine Radiochemotherapie anschließen, mit dem Ziel, verbliebene Krebszellen abzutöten.

Hat der Tumor bereits die Beckenwand erreicht, also ab Stadium 3, ist die Strahlentherapie erfolgversprechender als die Operation. Die Radiotherapie bzw. eine Radiochemotherapie ist deshalb im Stadium 3 die Behandlung der Wahl.

Im Stadium 4 wird die Therapie individuell entschieden. Durch eine Strahlentherapie sind oft noch gute Erfolge möglich, wenngleich die Heilungsaussichten bei diesem fortgeschrittenen Tumorleiden eher gering sind.

Andere Behandlungsmethoden sind nicht wissenschaftlich belegt. Ein relativ neuer Therapieansatz ist die Hyperthermie bzw. Wärmetherapie, bei der der Beckenbereich auf 40 bis 42 Grad erwärmt wird. Kombiniert mit einer Strahlentherapie sind die ersten Studienergebnisse sehr vielversprechend. Die Wärmetherapie ist jedoch zur Zeit nur als Gegenstand wissenschaftlicher Untersuchungen anzusehen und keine Standardbehandlung des Zervixkarzinoms.

Welche Komplikationen können bei einer Gebärmutterentfernung auftreten?

Wie bei jeder Operation, gibt es bei der Entfernung der Gebärmutter Risiken und Komplikationen. Dies trifft für alle genannten Methoden zu. Als Grundsatz gilt allerdings, je umfangreicher die Operation ist, desto mehr Komplikationen und Beschwerden können auftreten. Oft muss beim Gebärmutterhalskrebs neben der Gebärmutter noch mehr Gewebe entfernt werden, was die Gefahr von Komplikationen natürlich erhöht.

So kann es zu Verletzungen von anderen Organen (z. B. Blase, Harnleiter oder Darm), von Nerven und Blutgefäßen kommen, die Blutungen und Nachblutungen nach sich ziehen können. Infektionen, vor allem im Bereich der Wunde, sind möglich. Blutgerinnsel, also Thrombosen und Embolien, kommen in der Regel selten vor. Nach der Operation, insbesondere bei größeren Bauchoperationen, können Verwachsungen entstehen. Wenn die Operationsnaht nicht hält, kann die Wunde aufreißen.

Über die Risiken der Narkose klärt vor der Operation ein Narkosearzt, der Anästhesist, auf. Er bespricht mit der Patientin ihr individuelles Risiko und passt die Narkose dementsprechend an.

Was bedeuten Strahlen- und Chemotherapie?

Die Strahlentherapie setzt hochenergetische Röntgenstrahlen zum Abtöten von Krebszellen und zur Tumorverkleinerung ein. Beim Gebärmutterhalskrebs besteht die Therapie in der Regel aus einer Kombination aus externer Bestrahlung von außen und der so genannten Kontaktbestrahlung (Brachytherapie). Dabei wird die Strahlungsquelle direkt an den Ort, der bestrahlt werden soll, also an die Zervix, gebracht.

Die einzelnen Behandlungszyklen erfolgen über mehrere Wochen. Als mögliche Nebenwirkungen können Übelkeit, Reizungen der Haut (während der Bestrahlung betroffene Haut nicht waschen), des Darmes (Durchfall) und der Blase auftreten.

Bessere Heilungsergebnisse lassen sich häufig durch eine Radiochemotherapie erzielen, bei der die Strahlenbehandlung durch eine Chemotherapie mit Zytostatika (z. B. Cisplatin) ergänzt wird. Die Zytostatika unterbinden die Zellteilung und können so den Tumor verkleinern.

Während und nach der Therapie ist der Körper geschwächt und selbst leichte Hausarbeit fällt schwer. Hier sollte man sich frühzeitig um Hilfe bemühen und dem Körper die nötige Ruhe gönnen.

Was geschieht nach der Behandlung?

Wenn eine Konisation nötig war, verlassen die meisten Patientinnen das Krankenhaus nach zwei bis drei Tagen. Allerdings ist es auch manchmal möglich diesen Eingriff ambulant durchführen zu lassen, so dass der Patient am gleichen Tag wieder nach Hause darf.
Bei einer Radikaloperation dauert der Klinikaufenthalt länger, im Durchschnitt bis zu drei Wochen. Ob mit oder ohne anschließender Bestrahlung und/oder Chemotherapie, ein so großer Eingriff bedeutet immer eine Belastung für den Körper.

Um sich besser zu erholen, kann eine Anschlussheilbehandlung (Kur) sinnvoll sein. Hier wird nicht nur das allgemeine Wohlbefinden verbessert, sondern auch auf besondere gesundheitliche Probleme des Einzelnen eingegangen. Zusätzlich bekommen die Patientinnen Hilfe im psychischen (Wie geht man mit einer Krebserkrankung um?) und im sozialen Bereich (Berufsunfähigkeit, Hilfe bei häuslicher Pflege und vieles mehr). Allerdings sehnen sich viele Betroffene nach dem Krankenhausaufenthalt vor allem danach, wieder im Kreis der Familie zu sein. Dann können ambulante Rehabilitationsangebote wahrgenommen werden.

Eine Krebserkrankung stellt, neben den körperlichen Veränderungen, auch immer eine persönliche Krisensituation für Betroffene und Angehörige dar. Ein offener Umgang mit den entstehenden Problemen und Fragestellungen kann die Ungewissheit und Ängste der Betroffenen erleichtern und die Lebensqualität erhöhen. Unterstützen können hier Krebs-Selbsthilfegruppen oder -Sportgruppen.

Auch nach erfolgreicher Behandlung kann man erst nach Jahren sicher von einer Heilung sprechen. Ein wichtiger Punkt sind die regelmäßigen Nachsorgeuntersuchungen. Hier kontrolliert der Arzt nicht nur, ob der Tumor wieder ausgebrochen ist (Rezidiv), sondern untersucht auch auf mögliche Folgeschäden der Strahlentherapie, und vor allem berät und betreut er die Frau in psychosozialen Fragen. Ziele sind hier, die betroffene Frau psychisch zu stabilisieren und wieder in ihren Berufs- oder Lebensalltag zu integrieren sowie ihre bestmögliche Lebensqualität wieder herzustellen.

In den ersten drei Jahren nach Erkrankungsbeginn ist es sinnvoll, dass die Nachsorgeuntersuchungen vierteljährlich, im vierten und fünften Jahr halbjährlich und danach jedes Jahr einmal durchgeführt werden.

Wie sind die Heilungschancen?

Je früher der Gebärmutterhalskrebs erkannt wird, desto besser sind die Aussichten auf vollständige Genesung. So kann ein Carcinoma in situ in nahezu 100 Prozent der Fälle geheilt werden. Auch in frühen Tumorstadien liegen die Heilungschancen durch Operation und/oder Strahlentherapie bei über 80 Prozent.

Hat das Zervixkarzinom bereits die Beckenwand erreicht, verschlechtert sich die Prognose deutlich. Die Rezidivrate ist allerdings besonders bei jungen Frauen recht hoch, ein Viertel aller Patientinnen unter 35 Jahren muss damit rechnen, noch einmal zu erkranken. Deshalb sind regelmäßige Nachsorgeuntersuchungen umso wichtiger.

Weltweit versterben jährlich etwa 350.000 Frauen an Gebärmutterhalskrebs.

Was kann man zur Vorsorge tun?

Zur Vorbeugung eines Zervixkarzinoms kann jede Frau einiges tun, denn es handelt sich um einen Tumor, bei dem regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen mit am erfolgreichsten sind. Durch regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen kann ein Tumor bereits im Vorstadium entdeckt werden, also dann, wenn die Heilung auch mit einem so kleinen Eingriff wie der Konisation möglich ist.

Nach dem gesetzlichen Krebsfrüherkennungsprogramm sollte jede Frau ab dem Alter von 20 Jahren einmal im Jahr zur Vorsorgeuntersuchung gehen, ab dem Alter von 35 Jahren halbjährlich. Beim so genannten Pap-Test entnimmt der Gynäkologe jeweils einen Abstrich von der Scheide, dem Muttermund und dem Gebärmutterhals. Für die Patientin ist das nicht mit Schmerzen verbunden. Die gewonnenen Zellen werden dann gefärbt und unter dem Mikroskop untersucht. Mit diesem Test lassen sich entzündliche Veränderungen, Vorstufen von Krebs und Krebszellen selbst erkennen, die Treffsicherheit liegt bei knapp 90 Prozent. Bei auffälligem Ergebnis rät der Arzt dann zu einer Gewebeprobenentnahme.

Ein routinemäßiger Test auf Infektionen mit humanen Papillomaviren (HPV), einem Risikofaktor für Gebärmutterhalskrebs, wird derzeit nicht empfohlen. Er wird momentan nur im Rahmen klinisch-wissenschaftlicher Studien und zur Nachbeobachtung bei auffälligen Befunden durchgeführt. Vorbeugende Impfungen gegen einzelne HPV werden in Studien untersucht.

Beim Geschlechtsverkehr kann man sich durch das Benutzen von Kondomen vor der Übertragung von HPV schützen. Ein weiterer krankheitsbegünstigender Faktor, der sich vermeiden lässt, ist das Rauchen. Frauen, die dem Nikotin entsagen, senken ihr Risiko, an Gebärmutterhalskrebs zu erkranken.

Impressum

Copyright: sanvartis GmbH
Erstellungsdatum: September 2002
Autor: Ulrich Kraft
Letzte Aktualisierung: April 2005
Durch: Dr. med. Maria-Anna Schoppmeyer

Literatur/Leitlinien/EBM:

Krebsinformationsdienst des Deutschen Krebsforschungszentrums Heidelberg:
Gebärmutterhalskrebs: Risiken und Früherkennung (2004).

Tumorzentrum München: Zervixkarzinom. Empfehlungen zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge (2004).

Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF)
Deutsche Krebsgesellschaft (DKG) und Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG): Interdisziplinäre S 2-Leitlinie für die Diagnostik und Therapie des Zervixkarzinoms
(Januar 2004).

Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF), Interdisziplinäre Leitlinien der Deutschen Krebsgesellschaft e.V. (DKG) und der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG): Diagnostik und Therapie des Zervixkarzinoms AWMF-Leitlinien-Register Nr. 032/033 (März 2003).

Pfleider, A.: Gynäkologie und Geburtshilfe. Thieme (4. Auflage 2001).

Baltzer, J.: Praxis der gynäkologischen Onkologie. Thieme (1999).

Schmidt-Matthiesen, H.: Gynäkologie und Geburtshilfe. Schattauer (9. Auflage 1998).