Glomerulonephritis

Was versteht man unter einer Glomerulonephritis?

Der Begriff Glomerulonephritis ist eine Sammelbezeichnung für Nierenerkrankungen, bei denen es zu entzündlichen Veränderungen an den so genannten Glomeruli, den Nierenkörperchen, kommt. Diese Entzündung wird jedoch nicht direkt durch Krankheitserreger verursacht, sondern durch bestimmte Immunreaktionen.

Die Glomeruli sind in der Nierenrinde liegende, kleinste Gefäßknäuel. Sie erfüllen die wichtigste Aufgabe der Niere - sie filtern das Blut und reinigen es von Schadstoffen und unerwünschten Abbauprodukten des Stoffwechsels, die sie in den so genannten Primärharn abscheiden. In den nachgeschalteten Nierenkanälchen werden dem Primärharn Wasser und Elektrolyte wie Natrium und Kalzium entzogen. Übrig bleibt der Urin, der sich im Nierenbecken sammelt, von dort über die Harnleiter in die Blase läuft und dann über die Harnröhre ausgeschieden wird. Jede Niere hat mehr als eine Million dieser Filtrationseinheiten.

Die unter dem Oberbegriff "Glomerulonephritis" zusammengefassten Krankheitsbilder unterscheiden sich mehr oder weniger stark, und zwar sowohl im Hinblick auf die Ursachen, als auch auf die Behandlung und den Krankheitsverlauf. Bei manchen Formen ist die Nierenfunktion kaum eingeschränkt, bei anderen kann es innerhalb weniger Tage oder Wochen zum Totalversagen der Niere kommen - und damit zu einem lebensbedrohlichen Zustand. Charakteristischerweise sind immer beide Nieren betroffen, wenn auch unterschiedlich stark.

Wie man mittlerweile weiß, zeigen die Schädigungen an den Nierenkörperchen im medizinischen Sinne längst nicht immer die typischen Zeichen einer Entzündung, vielmehr scheinen Immunreaktionen eine wichtige Rolle zu spielen. Deshalb wird die Glomerulonephritis in der Fachwelt auch nach und nach durch den Begriff "Glomerulopathie" abgelöst, also schlicht und einfach "Erkrankung der Glomeruli".

Die in praktisch jedem Lebensalter auftretenden Glomerulonephritiden gehören zu den eher seltenen Nierenkrankheiten - Nierenbeckenentzündungen beispielsweise gibt es sehr viel häufiger. Allerdings sind sie dann oft folgenschwer, denn in zehn Prozent der Fälle führt die Erkrankung zu einer dauerhaften Einschränkung der Nierenfunktion (Niereninsuffizienz), die im schlimmsten Fall nur noch mit Hilfe der Dialyse (Blutwäsche) behandelt werden kann.

Welche Ursachen hat die Erkrankung?

Selbst wenn die Krankheitsmechanismen bei den verschiedenen Formen längst nicht vollständig geklärt sind - fest steht, dass mehr als drei Viertel aller Glomerulonephritiden durch "unangemessene" Reaktionen der körpereigenen Abwehr ausgelöst werden. Dabei lassen sich zwei grundsätzliche Formen unterscheiden: Bei den so genannten Antibasalmembran-Nephritiden bildet der Organismus aus bisher unbekannten Gründen Antikörper, die direkt gegen bestimmte Strukturen der Basalmembran der Glomeruli, der "Barriere" zwischen Blut und Primärharn, gerichtet sind. Sie lagern sich ab und schädigen das Nierenkörperchen. Ein Beispiel ist das Goodpasture-Syndrom.

Sehr viel häufiger sind die Antigen-Antikörper-Komplex-Nephritiden. Auch hier produziert das Immunsystem Antikörper, allerdings nicht gegen Nierenstrukturen, sondern beispielsweise gegen in den Körper eindringende Bakterien oder fremde Eiweiße. Der Antikörper dockt an das Fremdprotein an, es bilden sich so genannte Antigen-Antikörper-Komplexe (Immunkomplexe), die sich an den Glomeruli ablagern und diese zerstören. Ein Beispiel ist die akute postinfektiöse Glomerulonephritis.

Wenn sich die krank machende Immunreaktion ohne fassbare Ursache entwickelt, spricht man von einer primären Glomerulonephritis. Oft ist die Glomerulonephritis aber auch eine Begleiterscheinung anderer Krankheiten, die eine Fehlreaktion der körpereigenen Abwehr auslösen, wie beispielsweise eine Infektion. Diese bezeichnet man als sekundäre Glomerulonephritiden. Auch die langfristige Einnahme mancher Schmerzmittel oder Drogenmissbrauch können eine sekundäre Glomerulonephritis verursachen.

Welche Beschwerden treten bei einer Glomerulonephritis auf?

Je nach Erscheinungsform und auslösenden Ursachen ist das Beschwerdebild der Glomerulonephritis sehr unterschiedlich. Die Bandbreite reicht von einem langsamen, nahezu symptomfreien Verlauf, der tückischerweise oft lange unbemerkt bleibt, bis hin zu einer schweren akuten Erkrankung mit Ausfall der Nieren und damit lebensbedrohlichen Folgen.

Bei allen Formen ist die Filterfunktion der Nierenkörperchen gestört: Die Basalmembran, die "Barriere" zwischen Blut und Primärharn, wird durchlässiger, was sich durch folgende Symptome bemerkbar macht:

Proteinurie: Eiweiße (Proteine) treten aus den Glomeruli in den Harn über. Bei großen Mengen wird der Urin unter Umständen schaumig.
Hämaturie: Im Urin befinden sich rote Blutkörperchen. Bei geringen, nur im Labor nachweisbaren Mengen spricht man von einer Mikrohämaturie. Bei der Makrohämaturie sind die Beimengungen so massiv, dass sich der Urin rötlich verfärbt.
Ödeme: Der Eiweißverlust führt aus physikalischen Gründen zu einer Flüssigkeitsverschiebung vom Blut ins Gewebe. Diese Wassereinlagerungen im Gewebe werden Ödeme genannt und machen sich oft zuerst durch geschwollene Beine bemerkbar. Zur Kompensation des geringer werdenden Blutvolumens halten die Nierenkanälchen vermehrt Wasser und Elektrolyte zurück, die Urinausscheidung sinkt.
Bluthochdruck: Das verminderte Blutvolumen führt zur Freisetzung des Hormons Aldosteron, das die arteriellen Blutgefäße eng stellt. Normalerweise dient dies als Notfallmaßnahme, um einen gefährlich abfallenden Blutdruck zu kompensieren. Ein an sich normaler Blutdruck steigt aber durch die Engstellung der Blutgefäße an, und die Patienten entwickeln einen Bluthochdruck (Hypertonus).

Wie ausgeprägt die Beschwerden sind, hängt von Art und Schwere der Glomerulonephritis ab. Manche Patienten leiden nur unter einer leichten Proteinurie, die dann oft zufällig bei einer Routineuntersuchung entdeckt wird. Bei anderen Betroffenen gehen aber über den Urin wichtige Eiweiße verloren, beispielsweise für die Abwehr von Bakterien wichtige Antikörper oder Bestandteile der Blutgerinnung. Die Folgen sind eine erhöhte Infektanfälligkeit und eine verstärkte Blutungsneigung. Die Schädigung der Niere kann so weit fortschreiten, dass die Nierenkörperchen nicht mehr in der Lage sind, ihre Reinigungs- und Filterfunktion zu erfüllen. Die Glomeruli produzieren weniger Primärharn, die Urinmenge sinkt, die Niere arbeitet nicht mehr effektiv. Im Blut reichern sich harnpflichtige Substanzen (Substanzen, die mit dem Urin ausgeschieden werden müssen) wie Kreatinin und Harnstoff an, der Elektrolyt- (Natrium, Kalium) und der Säure-Basen-Haushalt sind nicht mehr im Gleichgewicht.

Eine Niereinsuffizienz macht sich an den verschiedensten Organsystem bemerkbar. Die Patienten leiden unter Schwäche, Abgeschlagenheit und Konzentrationsschwierigkeiten, es bilden sich Ödeme bevorzugt in den Unterschenkeln und in der Lunge, was zu Atemnot führen kann. Die hohen Kaliumwerte verursachen Herzrhythmusstörungen; Blutbildung und Blutgerinnung sowie die Verdauung sind gestört und der Blutdruck steigt. Da die Nieren ihrer Aufgabe nicht mehr nachkommen können, muss das Blut außerhalb des Körpers "gewaschen" werden. Ohne eine solche Dialyse können die Patienten nicht überleben.

Wie stellt der Arzt die Diagnose?

Leider verläuft die Glomerulonephritis oft "stumm" und wird deshalb erst spät erkannt. Die Niere kann die Schädigung der Glomeruli sehr lange kompensieren: Bis die harnpflichtigen Substanzen Kreatinin und Harnstoff im Blut ansteigen, müssen 60 Prozent des Nierengewebes zerstört sein.

Den ersten Hinweis erhält der Arzt oft bei den routinemäßigen Untersuchungen, die Blut und Eiweiße im Urin anzeigen. Dann wird der Urin im Labor genauer untersucht und die Konzentration der harnpflichtigen Substanzen und der Elektrolyte im Blut bestimmt.

Besteht der Verdacht auf eine Glomerulopathie, folgt eine Ultraschalluntersuchung der Nieren. Funktionstests wie die Bestimmung der Harnmenge und der Kreatinin-Clearance geben Aufschluss über die Nierenfunktion. Weitere Laboruntersuchungen wie die Blutgerinnungsprüfung und Röntgenaufnahmen helfen, das Ausmaß der Erkrankung festzustellen.

Um herauszufinden, unter welcher Form der Glomerulonephritis ein Patient leidet, führt der Arzt eine Nierenbiopsie durch, bei der mit einer Hohlnadel Gewebe aus der Niere entnommen und dann im Labor untersucht wird. Da auch sekundäre Glomerulonephritiden ausgeschlossen werden müssen, sucht man außerdem gezielt nach Zeichen einer Systemerkrankung oder einer Infektion.

Allgemeine Behandlungsmaßnahmen

Glomerulonephritiden ursächlich zu behandeln, ist nur bei den wenigsten Formen möglich. Deshalb steht die Therapie der Symptome und Folgerescheinungen im Vordergrund. Besonders wichtig ist die medikamentöse Senkung des Bluthochdrucks, da ein Hypertonus die Nierenschäden noch verstärkt. Körperliche Schonung sowie eine salz- und eiweißarme Ernährung ergänzen die Behandlung. Gegen die Ödeme helfen entwässernde Medikamente (Diuretika), die allerdings wegen der Gefahr einer Störung des Elektrolyt- und Flüssigkeitshaushalts nur unter regelmäßiger Kontrolle der Nieren- und Blutwerte eingenommen werden dürfen.

Kommt es zu einem mehr als 60-prozentigen Funktionsverlust der Niere und damit zur Niereninsuffizienz, müssen die Patienten alle zwei bis drei Tage zur Dialyse (künstliche Blutwäsche). Ihr Blut wird dann durch eine Maschine von den harnpflichtigen Substanzen gereinigt. Eine Heilungsmöglichkeit, auf die wegen des Mangels an Spenderorganen viele Dialysepatienten warten, ist die Nierentransplantation.

Formen der Glomerulonephritis und entsprechende Behandlung

Bei kaum einer anderen Krankheit gibt es eine so verwirrende Vielfalt von Einteilungen, die Unterschiede sind aber oft gering und deshalb hauptsächlich von akademischem Interesse. Am sinnvollsten ist die Einteilung nach dem klinischen Bild, also nach den Krankheitszeichen und deren Schwere, unter Berücksichtigung der Ursachen - sofern diese bekannt sind. Denn diese Kriterien entscheiden nicht nur über den Verlauf der Krankheit und die Heilungschancen, sondern auch über die optimale Therapie. Die wichtigsten Formen sind:

Akute postinfektiöse Glomerulonephritis
Dieser "Prototyp" der Glomerulonephritis betrifft vor allem Kinder und Jugendliche. Auslöser ist ein Infekt, meist durch so genannte Streptokokken, also oft eine banale Halsentzündung oder Scharlach. Neben den Streptokokken können auch andere Keime wie Hepatitis-Viren oder Pilze eine Glomerulonephritis hervorrufen. Die körpereigene Abwehr bildet Antikörper gegen Bestandteile der Bakterien, die so genannten Antigene, und verbindet sich mit ihnen. Diese Antigen-Antikörper-Komplexe lagern sich an den Glomeruli ab. Nach dem Infekt folgt zunächst ein zwei bis sechs Wochen dauerndes symptomfreies Intervall. Dann fühlen sich die Patienten erneut krank. Es findet sich eine Mikrohämaturie, eine Proteinurie, Ödeme und ein Anstieg des Blutdrucks. Die Beschwerden sind sehr variabel und reichen von einem praktisch beschwerdefreien Verlauf bis hin zum Lungenödem mit Atemnot sowie einer Gehirnbeteiligung mit Bewusstseinstrübung.

Neben den allgemeinen Maßnahmen zur Behandlung dieser Folgeerscheinungen therapiert der Arzt den Infekt mit Antibiotika (Bakterien abtötende Medikamente). Die Patienten müssen Bettruhe halten, bekommen eine salz- und eiweißarme Diät, und ihr Gewicht und ihre Nierenwerte werden täglich kontrolliert. Der Bluthochdruck wird mit Medikamenten gesenkt.

Die Prognose der postinfektiösen Glomerulonephritis ist insbesondere bei Kindern sehr gut, in 90 Prozent der Fälle heilt die Krankheit vollständig aus. Bei Erwachsenen ist die Gefahr des Übergangs in eine chronische Glomerulopathie und eine Niereninsuffizienz größer.

IgA-Nephropathie (Bergersche Krankheit, Herdnephritis)
Die IgA-Nephropathie ist die häufigste Glomerulonephritis im Erwachsenenalter. Aus unbekannter Ursache bildet die körpereigene Abwehr Antikörper vom IgA-Typ, die sich in den Filterzellen der Nierenkörperchen einlagern.

Die Funktionsstörung der Glomeruli macht sich durch immer wiederkehrende Makrohämaturien bemerkbar, die häufig nach Infekten der oberen Luftwege auftreten. Ein eventuell vorliegender Bluthochdruck wird medikamentös gesenkt. Oft verläuft die Krankheit gutartig und heilt folgenlos aus, sie kann aber auch chronisch werden und in eine Niereninsuffizienz übergehen. Besteht diese Gefahr, versucht der Arzt durch die Gabe von Kortikosteroiden die Immunreaktion zu unterdrücken.

Rapid progressive Glomerulonephritis oder Goodpasture-Syndrom
Bei dieser relativ seltenen, aber sehr gefährlichen Form der Glomerulonephritis bilden sich Antikörper gegen die Basalmembran der Glomeruli. Nach langsamem Beginn schreitet die Zerstörung der Nierenkörperchen meist rasch fort und führt unbehandelt innerhalb von Wochen bis Monaten zur Niereninsuffizienz. Die Patienten sind blass, haben einen erhöhten Blutdruck, eine Proteinurie und evtl. Ödeme. Wegen der Ähnlichkeit des Gewebes wird häufig auch die Lunge angegriffen. Es kommt zur Lungenblutung. In diesem Fall spricht man von einem Goodpasture-Syndrom.

Ein frühzeitiger Therapiebeginn ist sehr wichtig. Mit Hilfe der so genannten Plasmapherese versucht der Arzt, die Antikörper aus dem Blut zu entfernen. Zusätzlich werden hochdosierte Immunsuppressiva und Zytostatika gegeben, um die Antikörperbildung zu unterdrücken. Bei rechtzeitigem Behandlungsbeginn liegt die Heilungsrate bei 60 Prozent.

Chronische Glomerulonephritis
Zwar kann prinzipiell jede Glomerulonephritis in eine chronische Form übergehen, oft werden aber bei den Patienten überhaupt keine Zeichen einer zurückliegenden Entzündung gefunden. Es handelt sich eher um einen schleichenden Degenerationsprozess der Nierenkörperchen, der mit geringen Beschwerden über Jahre hinweg langsam fortschreitet und letztendlich zur Niereninsuffizienz führt. Der Bluthochdruck scheint das Geschehen zu fördern.

Eine ursächliche Behandlungsmöglichkeit gibt es nicht, die Therapie beschränkt sich auf symptomatische Maßnahmen wie Blutdrucksenkung und eine salz- und eiweißarme Kost. Gelegentlich gibt es auch günstige Verläufe, und die Krankheit stoppt zu einem Zeitpunkt, an dem die Nierenfunktion noch ausreichend ist.

Impressum

Copyright: sanvartis GmbH
Erstellungsdatum: November 2002
Autor: Ulrich Kraft
Letzte Aktualisierung: Oktober 2005
Durch: Janna Christoffers, Medizinjournalistin und Dr. med. Dirk Nonhoff (Facharzt für Allgemeinmedizin)

Literatur/Leitlinien/EBM:

Classen, M.; Diehl, V.; Kochsiek, K.: Innere Medizin. Urban & Fischer (5.Aufl. 2004)

Groß, R.; Schölmerich, P.; Gerok, W.: Die Innere Medizin. Schattauer (10.Aufl. 2000).

Harrison, T. R.: Harrisons Principles of Internal Medicine. McGraw-Hill (2001).

Haller, H.; Gross, W.L. et al: Glomerulonephritis. Der Internist 9, S. 1073-1151 (2003).