Gonarthrose

(Arthrose des Kniegelenks; Kniegelenksarthrose; Kniegelenksverschleiß)

Was ist eine Gonarthrose?

Mit Gonarthrose wird der fortschreitende Verschleiß des Kniegelenks bezeichnet. Jedes Gelenk wird durch die beteiligenden Knochen, den die Gelenkflächen überziehenden Knorpel und die alles umfassende Gelenkkapsel gebildet. Das Kniegelenk ist das größte Gelenk des menschlichen Körpers.
Der Aufbau des Kniegelenks muss verschiedenen Anforderungen genügen: Zum einen muss es eine genügende Festigkeit aufweisen, um das Stehen zu ermöglichen, gleichzeitig soll es beweglich sein.

Arthrose ist ein Sammelbegriff für eine Gruppe von Erkrankungen, die mit degenerativen Gelenkveränderungen einher gehen. So unterschiedlich die Auslöser sind, die biologischen Folgen und damit die Beschwerden ähneln sich aber.

Die Ursachen für die Entstehung einer Arthrose sind vielfältig. Man unterscheidet anlagebedingte (primäre) und erworbene (sekundäre) Arthrosen. Bei den weitaus häufigeren primären Arthrosen besteht ein Missverhältnis zwischen der anlagebedingten Belastbarkeit des Gelenkknorpels und seiner Beanspruchung. Der Knorpel wird durch die Belastung abgerieben. Das Problem besteht darin, dass der Körper einmal untergegangenes Knorpelgewebe nicht wieder aufbauen kann.
Die erworbene Arthrose kann die Folge eines Unfalls (z. B. Achsfehlstellungen im Sinne eines O- oder X-Beins, direkte Knorpelverletzung), einer Entzündung oder auch einer inneren Erkrankung (z. B. Rheuma) sein.

Die primäre Gonarthrose ist eine häufige Erkrankung des Erwachsenenalters. Rund 75 Prozent aller Menschen, die über 50 Jahre alt sind und rund 90 Prozent derer über 70 Jahre haben gewisse degenerative Gelenkveränderungen. Nur 20 Prozent dieser Fälle ist der Verschleiß so stark ausgeprägt, dass er die Lebensqualität beeinträchtigen. Man spricht dann von der so genannten "Arthrose-Krankheit".

Wie äußert sich eine Gonarthrose?

Das Leitsymptom der Arthrose ist der Schmerz, wobei charakteristischerweise zunächst ein so genannter Anlaufschmerz besteht. Das bedeutet, dass es nach längerer Ruhe schwierig ist, wieder in Bewegung zu gelangen. Diese Schmerzen können auch mit Reibegeräuschen oder -gefühlen verbunden sein.

Schreitet die Erkrankung fort, kommen dann oft auch Ruheschmerzen, nächtliche Schmerzen oder Gelenkblockaden (Bewegungseinschränkungen des Gelenkes) hinzu. Bedingt durch die Schmerzen gewöhnen sich die Betroffenen oft Schon-Bewegungsmuster an, dann zu einer Mehrbelastung anderer Gelenkabschnitte führen. Infolge des dauerhaften Reizzustandes leiden die Patienten unter einer Gelenkschwellung, die durch die Bildung von Flüssigkeit im Gelenk hervorgerufen wird. Schreitet das Krankheitsbild weiter fort, kommt es durch die Umbauprozesse zu einer Deformierung des Gelenks, die sich beispielsweise als Fehlstellung äußert. Im Röntgenbild kann der Arzt diese Prozesse an typischen Veränderungen (Verschmälerung des Gelenkspaltes, Verdichtungssäume, Geröllzysten und knöcherne An- und Umbauten etc.) erkennen.

Welche anderen Ursachen es für Kniegelenkschmerzen gibt es?

Eine weitere sehr häufige Ursache für den Kniegelenkschmerz stellen Meniskusschäden dar. Sie betreffen allerdings eher jüngere Menschen, vor allem diejenigen, die sehr viel Sport treiben. Meniskusschäden werden in der Regel durch eine Kniespiegelung diagnostiziert, die bei Verdacht auf Gonarthrose eine wichtige Rolle spielt. Bei jeder Form von Knieschmerzen ist es wichtig, die benachbarten Gelenke mit zu untersuchen, denn nicht selten sind ein Verschleiß des Hüftgelenks oder ein Senk-/Spreizfuß mit Schmerzen im Kniegelenk verbunden.

Anhand der individuellen Krankengeschichte und des Untersuchungsbefunds gilt es aber insbesondere therapiebedürftige gelenkunabhängige Ursachen abzugrenzen. Hierzu gehören Gefäßerkrankungen, z. B. die arterielle Verschlusskrankheit und Nervenerkrankungen, z. B. die Folgen eines Bandscheibenvorfalls.

Gelenkschmerzen kommen auch im Rahmen innerer Krankheiten, beispielsweise bei einer rheumatischen oder bakteriellen Gelenkentzündung, vor.

Welche Untersuchungen sind sinnvoll?

An erster Stelle steht die klinische Untersuchung: Sie beinhaltet die Beurteilung der Beinachse (X- oder O-Bein), der Beinlänge sowie des Gangbildes und des Bewegungsumfanges. In einer Reihe von Funktions- und Schmerztests wird der erste Eindruck vervollständigt. Hat der Arzt den Verdacht auf eine Arthrose, fertigt er vom betroffenen Gelenk ein Röntgenbild an. Dort sucht er dann nach verschiedenen für die Arthrose typischen Zeichen, die in frühen Stadien der Erkrankung jedoch fehlen können.

Im Einzelfall ergänzen weitere bildgebende Verfahren die Diagnosefindung: Kernspintomografie, Computertomografie oder Szintigrafie. Weitere nützliche Informationen zur Abgrenzung der Grundursache gewinnt man durch Labor-Untersuchungen von Blut oder Gelenkflüssigkeit.
Die Gelenkflüssigkeit wird durch eine so genannte Kniegelenks-Punktion mit Hilfe eine Hohlnadel aus dem Gelenk gewonnen. Dies geschieht nach sorgfältiger Desinfektion der Haut unter keimarmen Bedingungen, um das Eindringen von Bakterien und damit eine Kniegelenksinfektion zu verhindern.

Welche Therapiemöglichkeiten bestehen?

Leider gibt es für die Arthrose keine kausale, das heißt die Ursache behebende Therapie. Deshalb besteht das Ziel jeder Behandlung darin, die Beweglichkeit zu verbessern und möglichst lange zu erhalten, Schmerzen zu reduzieren und so die Lebensqualität zu steigern.
Dazu stehen je nach Stadium und Form der Arthrose unterschiedliche nichtoperative und operative Therapieformen zur Verfügung.
Die nicht-operative (so genannte konservative) Behandlung besteht aus Schmerzmitteln und entzündungshemmenden Präparaten. Diese werden in Tablettenform verabreicht oder örtlich in das Gelenk eingespritzt. Die Behandlung der Schmerzen verringert die fehlerhafte Belastung des Gelenkes. Außerdem unterdrücken die Medikamente die entzündlichen Reaktionen im Gelenk. Die Auswahl der geeigneten Schmerzmedikamente ist von Patient zu Patient unterschiedlich.

Bei der Einnahme von entzündungshemmenden Medikamenten ist als Haupt-Nebenwirkung das gehäufte Auftreten von Magengeschwüren zu berücksichtigen. Langfristig können solche Medikamente auch die Nieren- und Leberfunktion beeinträchtigen. Durch die Entwicklung neuer, besser verträglicher Medikamente kann auch bei Patienten mit fortgeschrittenem Gelenkverschleiß eine Steigerung der Lebensqualität erreicht werden, selbst wenn eine Operation nicht in Frage kommt.

In vielen Fällen ist die Schmerzlinderung eine wichtige Vorraussetzung für die krankengymnastische Übungsbehandlung, eine weitere Säule der Arthrosetherapie. Das Ziel der Krankengymnastik besteht darin, die das Gelenk umgebende Muskulatur zu kräftigen und die Bewegungsabläufe des Patienten zu verbessern. Diese Maßnahmen reduzieren die Belastung der Gelenkflächen und verringern Fehlbelastungen. So soll die Beweglichkeit verbessert und das Fortschreiten des Verschleißes verlangsamt werden. Wärmetherapie, Kältetherapie und Wassertherapie oder Elektrotherapie begleiten die krankengymnastische Behandlung. Diese Maßnahmen tragen vor allem zur Reduktion von Schmerzen bei.
Im Einzelfall kann zusätzlich auch der Einsatz orthopädietechnischer Hilfsmittel (Schuhzurichtung an Konfektionsschuhen, Pufferabsätzen, Schuhranderhöhung, Verordnung eines Handstocks bzw. von Unterarmgehstützen, Arthrose-Schienen) sinnvoll sein. Da orthopädische Hilfsmittel, wie zum Beispiel Schuhe, auffällig sein können und häufig keinen modischen Ansprüchen genügen, werden sie von manchen Patienten abgelehnt.

Bei der Entscheidung für eine Behandlung, gleichgültig ob Operation oder nicht-operatives Verfahren, müssen immer das Alter des Patienten und seine Begeleiterkrankungen berücksichtigt werden. Je nach Ursache der Arthrose und dem Schweregrad des Verschleißes kommen unterschiedliche operative Verfahren in Frage. Die möglichen allgemeinen Risiken und Komplikationen jedes operativen Eingriffs sind Blutergussbildung, Wundheilungsstörung, Wundinfekt, tiefe Beinvenenthrombose, Lungenembolie, Gefäß- und Nervenverletzung.

Prinzipiell kommen folgende Verfahren in Frage, wobei in der Regel eine Schmerzausschaltung in Form einer Teil-(Regional-) oder Vollnarkose erforderlich ist:

Kniegelenkspiegelung (Arthroskopie)
Die Kniegelenkspiegelung kann unter ambulanten oder stationären Bedingungen durchgeführt werden. Über einen kleinen Hautschnitt wird dabei eine Sonde mit Kamera eingeführt. Diese überträgt Bilder aus dem Inneren des Gelenkes auf einen Bildschirm. So kann der Arzt direkt die Gelenkstrukturen betrachten und Schäden feststellen. Schäden, die man bei der Arthroskopie festgestellt hat, können häufig während der gleichen Operation behandelt werden. Je nach Befund kommen dann weitere chirurgische Instrumente zum Einsatz mit denen z. B. geschädigtes Meniskusgewebe entfernt oder Knorpelgewebe geglättet wird. Auf diese Weise lassen sich eine Reihe mechanischer Hindernisse beseitigen.

Weiterhin besteht die Möglichkeit, im Rahmen der Gelenkspiegelung das Knorpeldefektareal anzubohren. So gelangen Knorpelvorläuferzellen in die Defektzone und können dort so genannten Faserknorpel bilden. Auch durch das Abschleifen oberflächlicher Knorpeldefekte führt zu einer unterschiedlich starken Bildung von Faserknorpel. Die Chancen einer dauerhaften Linderung der Beschwerden durch diese Maßnahmen sind in Abhängigkeit vom Krankheitsstadium unterschiedlich. Oft gelingt es aber, den Zeitpunkt der definitiven Versorgung, z. B. durch einen künstlichen Gelenkersatz, auf diese Weise herauszuzögern. Etwa die Hälfte der Patienten, die sich einer arthroskopischen Knorpelglättung und Knochenanbohrung unterziehen, muss sich im Durchschnitt in drei Jahren einer erneuten Operation mit Einbau einer Kniegelenksprothese unterziehen.

Faserknorpel ist eine Art körpereigener Knorpel-Ersatz. Problematisch ist allerdings die geringere Belastbarkeit im Vergleich mit dem ursprünglichen, gesunden (hyalinen) Knorpel. Aus diesem Grund wurden Operationsverfahren entwickelt, die den Defekt erneut mit hyalinem Knorpel decken sollen. Die zum jetzigen Zeitpunkt zur Verfügung stehenden Operationstechniken gehören aber noch nicht zu den Standardverfahren zur Behandlung der Arthrose. Daher werden die folgenden Eingriffe bisher nur in wenigen Kliniken durchgeführt. Hierbei handelt es sich um die Knorpel-Knochen-Transplantation und die Autologe Chondrozyten-Transplantation (ACT).

Knorpel-Knochen-Transplantation
Hierbei werden dem Patienten an gering belasteten Gelenkstellen mit Hohlmeißeln oder Hohlfräsen gesunde Knorpel-Knochen-Zylinder entnommen. Im Bereich des Knorpelschadens entnimmt man ebenfalls einen etwas kleineren Zylinder. Der intakte Knorpel-Knochen-Zylinder wird in der Region des Knorpelschadens in dem Entnahmeloch eingeklemmt, der Zylinder aus der geschädigten Knorpelzone ersetzt das entnommene gesunde Gewebestück im Entnahmebereich.

Mit dieser Technik können Defekte bis ca. vier Quadratzentimeter behandelt werden. Stehen nur sehr kleine, gesunde Knorpel-Knochen-Stücke zur Verfügung, werden diese in Form eines Mosaiks implantiert. Die ersten Ergebnisse dieser Operationsmethode sind viel versprechend. Möglich ist auch die Transplantation von Fremd-Knochen-Knorpel-Bestandteilen. Bei jeder Übertragung von Gewebe von einem Menschen auf einen anderen ist allerdings ein Infektionsrisiko nicht auszuschließen.

Körpereigene Knorpelzellen-Verpflanzung (Autologe Chondrozyten-Transplantation)
Bei diesem Verfahren entnimmt der Arzt dem Patienten im Rahmen einer Gelenkspiegelung außerhalb der Hauptbelastungszone Gelenkknorpel. Die gewonnenen Knorpelzellen werden im Labor in einem Kultivierungsprozess erheblich vermehrt. Anschließend erfolgt eine erneute Operation, bei der die Knorpelzellen ins Gelenk eingebracht werden. Dabei spritzt der Arzt die Knorpelzellen dann unter einen Lappen aus Knochenhaut, den er dann über den Defekt näht. Die Knochenhaut entnimmt man dem Patienten beispielsweise aus dem Schienbeinbereich. Bei einer anderen Technik wird ein Gewebevlies aus Kollagen mit den gezüchteten Knorpelzellen beschichtet. Dieses Vlies wird dann in den Defekt eingenäht. Auf diese Weise lassen sich Defekte von drei bis zehn Quadratzentimetern Größe behandeln.

Bislang wird dieses Verfahren nur im Rahmen von Fallstudien an universitären Zentren durchgeführt. Untersuchungen zu Langzeitergebnissen liegen zur Zeit noch nicht vor.

Beinachsenkorrektur (Gelenknahe Osteotomien)
Wenn bei jüngeren Patienten bis zum 50. Lebensjahr bei einer Fehlstellung der Beinachse nur der innere oder der äußere Gelenkbereich von einer Arthrose betroffen ist, kann auch die kniegelenknahe Korrektur des Achsenfehlers in Frage kommen. Durch diese Operation soll die mechanische Beanspruchung des Kniegelenks verringert und damit das Fortschreiten der Arthrose verzögert werden. Hierzu wird ein Knochenkeil herausgesägt und der Knochen unter mithilfe einer Metallplatte und Schrauben wieder verbunden.

Für voraussichtlich sechs Wochen nach der Operation darf das Bein nicht belastet werden. Dem Risiko einer Blutgerinnselbildung (Thrombose) durch die Ruhigstellung begegnet man mit Medikamenten, die als Spritzen unter die Haut gegeben werden. Diese enthalten Heparin oder verwandte Wirkstoffe. Es wird sich eine Rehabilitation in Form einer krankengymnastischen Nachbehandlung anschließen.

Als Folge der Operation kann sich ein Beinlängenunterschied, eine verzögerte Knochenheilung mit Entwicklung eines so genannten Falschgelenks (Pseudarthrose) oder eine Infektion des Metallplattenlagers einstellen. Diese Komplikationen sind jedoch relativ selten, und bei ca. 80 Prozent der Patienten mit Beinachsenkorrektur findet sich auch noch nach zehn Jahren ein gutes Ergebnis. Die Metallteile müssen in einer weiteren Operation wieder entfernt werden. Bei bereits fortgeschrittener Arthrose können die Beschwerden trotz Operation fortbestehen.

Gelenkersetzende Operationen
Beim Gelenkersatz werden die zerstörten Gelenkanteile entfernt und wenn notwendig unter Korrektur einer Fehlstellung durch künstliche Gelenkteile (Endoprothese) ersetzt. Dadurch wird in der Regel eine Schmerzbefreiung und eine Verbesserung der Funktion des Kniegelenks ereicht. Angestrebt wird eine Beugung des Knies von mindestens 90 Grad. Im Durchschnitt "halten" die heutigen Kunstgelenke mehr als 15 Jahre. Da es aber mit der Zeit zu einer Lockerung kommen kann, ist der Eingriff in erster Linie für ältere Patienten mit schwerer Gonarthrose geeignet. Bei jüngeren Patienten ist sie nur dann empfehlenswert, wenn wegen starker Schmerzen alternativ nur eine Kniegelenkversteifung in Frage käme.

Die unterschiedlichen Typen eines Kunstgelenkes (Schlittenprothese, kompletter Gleitflächenersatz, gekoppelte oder ungekoppelte Systeme) werden unter Berücksichtigung der individuellen Gegebenheiten zementiert oder zementfrei eingebracht. Nach der Art der Operation richtet sich dann auch die notwendige Dauer der Beinentlastung. Für die Zeit der Ruhigstellung muss ein Thromboseschutz durchgeführt werden.

Spezielle Folgen dieser Operation können ein Beinlängenunterschied, Infektionen im Bereich des Kunstgelenks mit Folge der Früh- und Spätlockerung sowie eine Bewegungseinschränkung durch eine Schrumpfung und Verklebung des Kapsel-/Bandapparates (Arthrofibrose) sein. Zur Früherkennung einer drohenden Prothesenlockerung ist es empfehlenswert, in jährlichen Abständen Röntgenaufnahmen anfertigen zu lassen.

Wie kann man dem Fortschreiten einer Gonarthrose vorbeugen?

Die Beanspruchung muss der verminderten Belastbarkeit des Gelenks angepasst werden, etwa in dem man sein Körpergewicht reduziert oder andere Bewegungsabläufe erlernt. Knorpelgewebe besitzt keine Blutgefäße und wird aus der Gelenkflüssigkeit mit Nährstoffen versorgt. Die Bewegung des Gelenkes fördert die Verteilung der Gelenkflüssigkeit und verbessert dadurch die Ernährung des Knorpels. Insofern ist bei Arthrose eine regelmäßige Bewegung des betroffenen Gelenkes sinnvoll und wichtig.

Sportarten mit hohen Impulsbelastungen (z. B. Tennis, Squash), mit Extrembewegungen (z. B. Fußball, Volleyball) und insbesondere Wettkampfsport sollten die Betroffenen unterlassen. Körperliche Aktivitäten mit rhythmischer, gleichförmiger Gelenkbewegung (Standard-Tanz, Schwimmen, Radfahren) sind hingegen sehr ratsam. Wichtig ist aber, dass man sich über ein vernünftiges Intervalltraining an die geplante Sportart herantastet. Schmerzen sollten weder vor noch nach dem Training auftreten. Ganz gleich welche Sportart man betreibt: Patienten mit Erkrankungen des Bewegungsapparates erlernen sie am besten unter fachkundiger Anleitung. Vor jeder sportlichen Betätigung ist eine Aufwärmphase von mindestens zehn Minuten zu empfehlen, um den Organismus und die Muskulatur auf die Belastung vorzubereiten.

Aus der Sicht von Sportmedizinern, Orthopäden oder Kardiologen kennt körperliche Aktivität im Alter und bei Krankheit keine absoluten Tabus, sofern sie in vernünftigem Maße und unter guter fachlicher Anleitung erfolgt.

Chondroprotektiva (Knorpelschutzpräparate)
Die Wirkung von so genannten Chondroprotektiva (Knorpelschutzpräparaten), etwa von Orthokin (Anti-Interleukin-1), Hyaluronsäure oder Glukosamin-Präparaten, die in das Gelenk hineingespritzt oder in Tablettenform eingenommen werden können, sind noch nicht hinreichend erforscht. Es wird jedoch über den erfolgreichen Einsatz bei leichten Formen der Arthrose berichtet.

Allergische Reaktionen auf diese Präparate können vorkommen. Bei jeder Einspritzung von Medikamenten in ein Gelenk muss sorgfältig darauf geachtet werden, dass keine Keime in das Gelenk geraten, da sonst eine Entzündung entstehen kann.

Impressum

Copyright: sanvartis GmbH
Erstellungsdatum: Januar 2001
Autor: Klaus Pricken (Facharzt für Chirurgie)
Letzte Aktualisierung: November 2005
Durch: Dr. med. Dirk Nonhoff (Facharzt für Allgemeinmedizin)

Literatur/Leitlinien/EBM:

Barrett, W. P.: Contempory Techniques and Issues in Orthopaedics (2000).

Wirth, C.J.: Praxis der Orthopädie, Bd.1, Konservative Orthopädie. Thieme (2005).

Wirth, C.J.: Praxis der Orthopädie, Bd. 2, Operative Orthopädie. Thieme (2005).

Niethard, F.U.: Duale Reihe Orthopädie, Thieme (2003)
Kniegelenk-Alloarthroplastik. Der Orthopäde 29; Seite 19 - 24; 25 - 27; 48 - 49. Springer (2000).

Öffentliche Informationen des Arbeitsausschusses "Ärztliche Behandlung" des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen, ergänzt um Informationen der KBV (1998).

AWMF online. Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie und Berufsverband der Ärzte für Orthopädie: Gonarthrose (Letzte Überarbeitung: April 2002).