Grüner Star

(Glaukom)

Was versteht man unter Grünem Star (Glaukom)?

Unter Glaukom oder Grünem Star werden verschiedene Augenerkrankungen zusammengefasst. Gemeinsames Merkmal ist ein zu hoher Augeninnendruck, der den Sehnerv schädigt. Bei unzureichender Behandlung resultieren daraus Gesichtsfeldausfälle und Erblindung.

Ein erhöhter Augeninnendruck entsteht, wenn das Kammerwasser nicht mehr ungehindert, also genauso schnell wie es gebildet wird, im Bereich des Augenkammer-Winkels abfließen kann und sich im Auge staut. In seltenen Fällen können die Anzeichen eines Glaukoms auch ohne eine Erhöhung des Augeninnendrucks vorliegen, dann spricht man von einem Normaldruckglaukom.

Die Häufigkeit des Grünen Stars steigt mit dem Lebensalter. Nach dem 40. Lebensjahr haben etwa 2,4 Prozent aller Menschen einen zu hohen Augendruck und nach dem 70. Lebensjahr etwa 7 Prozent. Da der Grüne Star bei unzureichender Behandlung zu Sehverlusten bis hin zur Erblindung führt, sind regelmäßige augenärztliche Kontrolluntersuchungen sehr wichtig.

Wodurch entsteht ein Grüner Star?

Um zu verstehen, wie ein erhöhter Augeninnendruck entsteht, muss man sich zunächst die Funktionsweise des Auges verdeutlichen.

Das Auge ähnelt vom Aufbau einer Kamera: Die vordere Begrenzung des Auges ist die durchsichtige Hornhaut, dahinter ist die farbige Regenbogenhaut (Iris) zu erkennen. Hinter der Iris bzw. der Pupille liegt die Augenlinse. Sie wird umspült vom Kammerwasser, einer farblosen Flüssigkeit, die ständig neu produziert wird und durch die Pupille in die vordere Augenkammer zwischen Iris und Hornhaut gelangt.

Von dort wird das Kammerwasser normalerweise über haarfeine Kanäle im äußeren Bereich der vorderen Augenkammern (Kammerwinkel) aus dem Auge in Blutgefäße abgeleitet. Das Kammerwasser ist für den Augeninnendruck verantwortlich, welcher dem Auge seine Form gibt. Ist der Abfluss des Kammerwassers behindert, kommt es zu einer Erhöhung des Augeninnendrucks.

Der Raum hinter der Linse, die so genannte hintere Augenkammer, wird durch den gallertartigen Glaskörper ausgefüllt. Die hintere Augenkammer ist mit Netzhaut ausgekleidet. Etwa am hinteren Ende des Augapfels bündeln sich die Nervenfasern der Netzhaut zum Sehnerv, durch den die Sinneseindrücke vom Auge zu den Sehzentren im Gehirn geleitet werden. Man nennt diese Stelle die Papille (nicht zu verwechseln mit der Pupille, der sichtbaren Öffnung der Iris). Durch eine Erhöhung des Augeninnendrucks wird der empfindliche Sehnerv geschädigt.

Welche Ursachen und Formen des Glaukoms gibt es?

Es gibt verschiedene Formen des Glaukoms.

• Offenwinkelglaukom:
  Die häufigste Form (über 90 Prozent der Fälle) ist das Offenwinkelglaukom, dessen eigentliche Ursache unbekannt ist. Hierbei ist der Kammerwinkel offen und der Abfluss nicht behindert. Die Erkrankung schreitet langsam fort, bereitet keine Schmerzen und wird häufig von den Betroffenen erst bemerkt, wenn bereits Schäden (z. B. Gesichtsfeldeinschränkung) aufgetreten sind. Es gibt einige Faktoren, die das Auftreten eines Glaukoms offenbar begünstigen. Neben dem erwähnten erhöhten Augeninnendruck und dem gehäuften Vorkommen des Glaukoms in der Familie sind dies vom Auge unabhängige Faktoren wie höheres Lebensalter und Erkrankungen wie z. B. der Diabetes mellitus. Etwa ein Sechstel der Patienten mit dieser Glaukomform haben zwar Anzeichen der Erkrankung wie typische Gesichtsfeldausfälle und Schäden am Sehnerv, der Druck im Inneren des Auges ist allerdings im normalen Bereich, also regelmäßig unterhalb von 21 mm Hg (so genanntes Normaldruck-Glaukom). Man vermutet, dass Durchblutungsstörungen im Bereich der Netzhaut bei dieser Glaukomform das Sehvermögen schwinden lassen.
  
• Winkelblock- oder Engwinkelglaukom:
  Ist der Abflusskanal für das Kammerwasser durch verschiedenste Einflüsse verstopft, spricht man vom Winkelblockglaukom. Diese Form macht etwa fünf Prozent der Fälle aus. Ursachen hierfür sind z. B. Entzündungen, Verletzungen oder angeborene Fehlbildungen (anlagemäßig enger Kammerwinkel). Durch die Verstopfung des Abflussrohres wird häufig ein "Glaukomanfall" mit massiven Schmerzen und akuten Sehstörungen hervorgerufen. Das Auge ist dann stark gerötet und die Pupille erweitert. Bei Druck auf den Augapfel fühlt sich dieser "steinhart" an. Das akute Glaukom ist ein Notfall, es muss sofort ein Augenarzt aufgesucht werden, um bleibende Schäden zu vermeiden.
  
• Angeborene Glaukomformen (kongenitales Glaukom):
  Diese machen bereits im Säuglings- und Kleinkindesalter auf sich aufmerksam (Hydrophthalmie). Die Kinder sind häufig lichtscheu und ihre Augen tränen. Im Verlauf der Erkrankung vergrößert sich das betroffene Auge und es droht zu erblinden. Sehr große sowie unterschiedlich große Augen eines Kindes sollten eine augenärztliche Untersuchung veranlassen.

Weiterhin gibt es zahlreiche andere (sekundäre) Glaukomformen, die durch Verletzungen, Entzündungen, Stoffwechselerkrankungen oder Medikamente verursacht werden.

Wie kann man ein Glaukom selbst erkennen?

Normalerweise bemerkt der Betroffene ein Glaukom gar nicht oder erst zu spät, d. h. wenn bereits nicht mehr behandelbare Verschlechterungen des Sehvermögens eingetreten sind. Der grüne Star bereitet abgesehen vom akuten Glaukomanfall in aller Regel keine Schmerzen.

Daher bleibt es zumeist der Routineuntersuchung des Augenarztes vorbehalten, ein Glaukom frühzeitig zu diagnostizieren.

Bei plötzlich auftretenden heftigen und starken (teilweise vernichtenden) Augenschmerzen sollte man sofort einen Augenarzt aufsuchen: Es könnte sich dabei um ein Winkelblockglaukom (Glaukomanfall) handeln, das sofort behandelt werden muss.

Wie wird ärztlich untersucht?

Um ein Glaukom zu diagnostizieren, stehen dem Arzt mehrere Methoden zur Verfügung. Im Folgenden werden die wichtigsten Untersuchungen beschrieben:

• Messung des Augeninnendrucks:
  Der intraokuläre Druck kann entweder mit einem feinen Luftstrahl oder mit einem so genannten Tonometer gemessen werden. Das Tonometer ist ein kleines Messgerät, das der Augenarzt sanft auf das Auge drückt. Beide Methoden sind schmerzfrei. Die Messung liefert dem Augenarzt einen Wert für den Augeninnendruck.
  
• Messung des Gesichtsfeldes mit unbewegtem Auge:
  Das Gesichtsfeld ist der Bereich, den man mit ruhig stehendem Auge wahrnehmen kann. Bei der Glaukomerkrankung verkleinert sich dieser Bereich zunehmend. Diesen schleichenden Vorgang nehmen die Betroffenen meist nicht wahr. Der Augenarzt kann mit Hilfe eines Perimeters genau die Grenzen des Gesichtsfeldes ausmessen. Die Untersuchung dauert je nach Aufwand zwischen fünf und 30 Minuten. Der Patient muss dabei auf eine Vielzahl von Lichtsignalen reagieren. Durch wiederholte Messungen in regelmäßigen Zeitabständen erhält der Augenarzt genaue Auskunft über den Verlauf der Glaukomerkrankung. Im günstigsten Fall, das heißt bei optimaler Behandlung,bleibt das Gesichtsfeld unverändert erhalten.
  
• Untersuchung des Sehnervs:
  Die Papille kann der Augenarzt mit dem so genannten Ophthalmoskop (Augenspiegel) oder einer Lupe untersuchen. Oft ist es notwendig, hierzu die Pupille mit Augentropfen zu erweitern. Dies führt vorübergehend zu einer Sehverschlechterung, sodass man für einige Stunden kein Auto lenken darf. Die Untersuchung der Papille zeigt dem Augenarzt, ob ein Sehnervenschaden durch ein Glaukom oder eine andere Erkrankung erkennbar ist. Gelegentlich findet sich hier ein Schaden sogar schon vor einer Veränderung des Gesichtsfelds. Daher ist die Beurteilung des Sehnervs ein sehr wichtiger Bestandteil der augenärztlichen Untersuchung.
  
• Untersuchung des Kammerwinkels:
  Eine so genannte becherförmige Gonioskopie-Linse wird auf die betäubte Hornhaut aufgesetzt. Damit kann der Arzt den Kammerwinkel einsehen und dort nach einer möglichen Verklebung als Ursache des Glaukoms suchen.

Welche Medikamente helfen?

Es gibt verschiedene Wirkstoffe, die je nach Schwere des Glaukoms einzeln oder kombiniert gegeben werden. Diese Medikamente vermindern die Bildung von Augenwasser oder verbessern den Abfluss. Ziel ist die Senkung des Augeninnendrucks. In den meisten Fällen werden die Medikamente in Form von Augentropfen gegeben.

Zur Therapie des Offenwinkelglaukoms kommen folgende Medikamente zum Einsatz:

• Parasympathomimetika (z. B. Pilocarpin)
  Diese Wirkstoffe verbessern den Abfluss des Kammerwassers über die Aktivierung der Ziliarmuskeln am Kammerwinkel. Gleichzeitig kommt es zu einer Verengung der Pupille (Miosis), was zum Teil als störend empfunden wird, denn dies kann die Arbeit bei schlechter Beleuchtung oder das Autofahren bei Dunkelheit erheblich erschweren.
  
• Sympathomimetika
  Es handelt sich um dem Hormon Adrenalin ähnliche Wirkstoffe, die zu einer verbesserten Abflussmöglichkeit und zu einer Verengung der Blutgefäße am Auge führen. Bestimmte Substanzen reduzieren die Kammerwasserproduktion.
  
• Betablocker
  Betablocker drosseln die Kammerwasserproduktion. Der große Vorteil dieser Medikamente ist die fehlende Beeinträchtigung des Sehvermögens, da sie keine Wirkung auf die Pupille ausüben. Allerdings besitzen Betablocker einige Nebenwirkungen, z. B. auf das Herz. Asthmatiker dürfen keine Betablocker einnehmen, da sie Asthmaanfälle auslösen können. Auch Menschen mit langsamem Puls oder bestimmten Herzerkrankungen (AV-Block) erhalten keine Betablocker zur Therapie des Glaukoms.
  
• Karboanhydrasehemmer (z. B. Azetazolamid)
  Diese Wirkstoffe drosseln ebenfalls die Produktion des Kammerwassers. Sie eignen sich aber eher kurzfristig, da ihre Nebenwirkungen auf den Gesamtorganismus (z. B. Metallgeschmack, Kribbeln in den Händen, Nierenkoliken u. a.) eine Daueranwendung problematisch machen.
  
• Prostaglandine
  Prostaglandine senken den Augeninnendruck durch die Eröffnung eines neuen Abflussweges (so genannter uveo-skleraler Abflussweg). Eigentlich fördern diese Substanzen entzündliche Reaktionen; die einmalige abendliche Verabreichung als Augentropfen führt aber in der Regel nicht dazu. Bei längerer Anwendung kann sich allerdings die Regenbogenhaut verdunkeln (d. h. die Augenfarbe wird dunkler), was besonders bei einseitiger Anwendung auffällt.

Wichtig ist, dass die Medikamente regelmäßig nach der Anleitung des Augenarztes eingenommen werden. Auswirkungen der Augentropfen auf den zwar Organismus sind zwar selten, aber nicht auszuschließen. Wer Beschwerden bemerkt, sollte dies umgehend seinem Arzt mitteilen. Keinesfalls sollte man ein Medikament ohne Rücksprache mit dem Augenarzt einfach weglassen.

Beim akuten Glaukomanfall verabreicht der Arzt notfallmäßig ein Parasympathomimetikum (Pilocarpin) und einen Karboanhydrasehemmer (Azetazolamid) als Spritze bzw. Infusion über die Vene sowie einen Betablocker als Augentropfen. Außerdem versucht er durch die Gabe von Mannit, dem Auge Wasser zu entziehen, um den Druck zu senken und den Betroffenen schnell von seinen Beschwerden und Schmerzen zu befreien und das Auge vor Schäden zu bewahren.

Welche Operationen sind möglich?

Lasertherapie:
Mit Hilfe der Lasertherapie kann der Abfluss des Kammerwassers verbessert werden. Beim Offenwinkelglaukom behandelt man das Trabekelwerk am Kammerwinkel mit "Laserschüssen" und schafft neue Abflüsse, wodurch der Augeninnendruck dann sinkt.
Allerdings ist die Drucksenkung nicht immer ausreichend und der Erfolg einer Laserbehandlung hält häufig nur wenige Jahre an.
Eine weitere Möglichkeit ist, das Ziliarepithel, welches für die Kammerwasserproduktion zuständig ist, mit einem Infrarotlaser zu veröden.

Operation:
Es gibt mehre Operationstechniken. Beim Offenwinkelglaukom schafft man einen neuen Abflussweg des Kammerwassers unter der Bindehaut. Dabei wird im Bereich des Trabekelwerks eine kleine Öffnung durch die tiefe Lederhaut in die vordere Augenkammer angelegt (Trabekulektomie oder Goniotrepanation). Beim akuten Winkelblockglaukom macht man eine Öffnung in die Regenbogenhaut (Iris), sodass das Kammerwasser in den hinteren Teil des Auges abfließt (Iridektomie). Nach Abklingen der akuten Beschwerden kann dann die Operation wie beim Offenwinkelglaukom durchgeführt werden. Das angeborene Glaukom benötigt spezielle Operationstechniken, wie z. B. Entfernung des überschüssigen Gewebes.

Die Operation ist einerseits wirksamer als medikamentöse und Lasertherapie, andererseits birgt die Eröffnung des Auges auch Risiken. Die Komplikationen des Eingriffs selbst, wie Verletzungen des Auges, von Blutgefäßen oder Nerven mit der Folge von Blutungen oder Infekten, sind heutzutage relativ selten geworden. Problematischer ist die durch die nachfolgende Wundheilung bedingte Narbenbildung im operierten Auge, die so stark ausgeprägt sein kann, dass sie ihrerseits einen Verschluss der geschaffenen Abflussmöglichkeit und damit wiederum einen erhöhten Augeninnendruck bewirkt.

Was kann man tun, wenn man betroffen ist?

Wichtig sind regelmäßige Kontrolluntersuchungen durch den Augenarzt, insbesondere bei Glaukomfällen in der Verwandtschaft. Ist ein Glaukom diagnostiziert worden, sollte man Folgendes beachten:

• Regelmäßige Anwendung der Medikamente
  Der Augenarzt wird Augentropfen verschreiben, manchmal bis zu drei verschiedene Medikamente. Für eine erfolgreiche Behandlung müssen diese Tropfen regelmäßig nach Anordnung genommen werden.
  
• Die richtige Verwendung von Augentropfen
  Damit Augentropfen optimal wirken können, sollte man sie immer zur gleichen Zeit anwenden, z. B. vor dem Frühstücken und nach dem Abendessen. Zum Tropfen wird das Unterlid leicht herabgezogen, der Kopf etwas nach hinten geneigt und die Tropfen in das herabgezogene Unterlid gegeben. Danach sollte man die Augen am besten für zwei bis drei Minuten geschlossen halten, aber nicht zukneifen.

Impressum

Copyright: Sanvartis GmbH Erstellungsdatum: Juli 2000
Autor: Wolfgang Reifenhäuser (Facharzt für Chirurgie)
Letzte Aktualisierung: Januar 2005
Durch: Ulrich Kraft (Arzt)

Literatur/Leitlinien/EBM:

Augustin, A. J.: Augenheilkunde. Springer (2. Auflage 2001).

Grehn, F.: Augenheilkunde. Springer (28. Auflage 2003).

Lang, G. K.: Augenheilkunde. Thieme (3. Auflage 2004).

Sachsenweger, M.: Augenheilkunde. MLP Duale Reihe. Thieme (2002).

Augenärzte informieren: Das Glaukom. Berufverband der Augenärzte Deutschlands e.V. / Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft (2004)

Leitlinien des Berufsverbandes der Augenärzte Deutschlands e.V. (BVA).
BVA Leitlinie Nr.15 a: Primäres chronisches Offenwinkelglaukom, Normaldruckglaukom und okuläre Hypertension (letzte Aktualisierung: Februar 2003).

Leitlinien des Berufsverbandes der Augenärzte Deutschlands e.V. (BVA).
BVA Leitlinie Nr. 15 b: Frühkindliches Glaukom. http://www.augeninfo.de/leit/leit15b.htm
(Letzte Aktualisierung: Dezember 1998).

Leitlinien des Berufsverbandes der Augenärzte Deutschlands e.V. (BVA).
BVA Leitlinie Nr. 15 c: Detektion des primären Offenwinkelglaukoms (POWG): Glaukom-Screening von Risikogruppen, Glaukomverdacht, Glaukomdiagnose (letzte Aktualisierung: Februar 2003).