Cushing-Syndrom

(Hyperkortisolismus; Hyperkortizismus; Cushing-Krankheit; Morbus Cushing)

Was ist ein Cushing-Syndrom?

Das Cushing-Syndrom entsteht durch ein Überangebot an bestimmten Hormonen, den Glukokortikoiden. Glukokortikoide werden in der Rinde der Nebennieren, die den Nieren aufgelagert sind, produziert. Die wichtigsten natürlichen Glukokortikoide, die auch als Glukosteroide oder Steroide bezeichnet werden, sind Kortisol, Kortison und Kortikosteron.

Glukokortikoide haben viele wichtige Aufgaben im Körper: Sie sind am Energiestoffwechsel (Zuckerhaushalt) beteiligt, wirken entzündungshemmend, unterdrücken das Immunsystem und beeinflussen die Blutbildung, den Wasser- und Salzhaushalt sowie den Fett- und Eiweißhaushalt. Glukokortikoide unterliegen tageszeitlichen Schwankungen und werden zudem bei Stressbelastung vermehrt ausgeschüttet.

Bei einem langfristigen Überangebot an Glukokortikoiden kommt es zu den für die Cushing-Krankheit typischen Symptomen:

• Fettzunahme am Rumpf und im Nacken ("Büffelnacken") sowie im Gesicht ("Vollmondgesicht"), dabei muskelschwache, dünne Arme und Beine
  
• Erhöhter Cholesterinspiegel
  
• Hautveränderungen: Akne, dünne, pergamentartige Haut, pünktchenförmige Blutungen, rote Gesichtshaut, streifige, dunkelrote Hautveränderungen im Bauch-, Becken- und Gesäßbereich, Zunahme der Körperbehaarung bei Frauen
  
• Bluthochdruck und Wassereinlagerungen (Ödeme), nach längerer Krankheitsdauer auch Herzschwäche
  
• Zuckerkrankheit (der so genannte Steroid-Diabetes)
  
• Kalziummangel mit der Folge einer Osteoporose (Knochenschwund), dadurch Rücken- und Gliederschmerzen, nach längerer Krankheit erhöhte Gefahr von Knochenbrüchen
  
• Muskelschmerzen
  
• Hochgradige Leistungsminderung, Müdigkeit und Abgeschlagenheit
  
• Erhöhte Infektanfälligkeit
  
• Bei Frauen Ausbleiben der Menstruation, bei Männern Impotenz; Störung der Libido bei beiden Geschlechtern
  
• Bei Kindern Wachstumsstörung und Hemmung der Knochenbildung
  
• Psychische Störungen, Depressionen

Die Symptome können je nach Ursache und Ausprägung der Erkrankung einzeln oder auch kombiniert vorliegen.

Was sind die Ursachen dieses Syndroms?

Ein Cushing-Syndrom entsteht durch eine zu hohe Konzentration von Glukokortikoiden im Körper. Die Ursachen hierfür sind vielfältig. Das Überangebot an Glukokortikoiden kann zum einen durch Störungen hormoneller Regelkreise im Körper oder andererseits durch die langfristige Gabe von Glukokortikoiden als Medikament verursacht werden.

Die Hirnanhangsdrüse (Hypophyse) im Gehirn bildet das Hormon ACTH (Adreno-Corticotropes Hormon) und schüttet es ins Blut aus. ACTH regt die Freisetzung der Glukokortikoide aus der Nebenniere an. Häufig ist ein gutartiges Geschwulst (ein so genanntes Adenom) in der Hirnanhangsdrüse für die Cushing-Krankheit, den Morbus Cushing, verantwortlich. Ein solches Adenom stellt selbständig und ohne Rücksicht auf den tatsächlichen Glukokortikoid-Bedarf des Körpers ACTH her. Durch das Überangebot an ACTH vergrößern sich die Nebennierenrinden und geben vermehrt Glukokortikoide ins Blut ab.

Weitere Ursachen für ein Cushing-Syndrom sind ein angeborenes übermäßiges Wachstum der Nebennierenrinden oder Geschwulste in den Nebennieren. Dies sind zu 80 Prozent gutartige (Adenome), seltener bösartige Tumoren (Karzinome). Diese drüsengewebigen Geschwulste bilden vermehrt Kortison. Nebennieren-Tumoren sind insgesamt jedoch selten.

Noch seltener kann eine Krebserkrankung an einem anderen Ort im Körper ein Cushing-Syndrom auslösen. Dies gilt insbesondere für einen bestimmten Lungenkrebs, das kleinzellige Bronchialkarzinom, aber auch zum Beispiel für bösartige Bauchspeicheldrüsen- und Schilddrüsen-Tumore. Dabei stellt aus bisher ungeklärten Gründen das Krebsgewebe ACTH her und gibt dieses ins Blut ab. Dies wiederum löst die vermehrte Freisetzung von Glukokortikoiden aus den Nebennierenrinden aus. Dieses Phänomen wird als paraneoplastisches Syndrom bezeichnet - paraneoplastisch bedeutet "eine Gewebsneubildung begleitend".

Auch eine Störung oder ein Tumor im Hypothalamus, einem Abschnitt des Zwischenhirns, kann selten ein Cushing-Syndrom verursachen, da hier ein Hormon gebildet wird, das die ACTH-Bildung in der Hirnanhangsdrüse anregt (das CRH oder Corticotropin-Releasing-Hormon).

In der Medizin macht man sich die stark entzündungshemmende Wirkung von Glukokortikoiden zu Nutze, indem man künstlich hergestellte Glukokortikoide als Medikamente einsetzt. Werden diese über einen längeren Zeitraum und in hoher Dosis gegeben, zum Beispiel bei manchen Krebstherapien oder schweren chronisch-entzündlichen Erkrankungen, treten Nebenwirkungen wie beim Cushing-Syndrom auf.

Wie stellt der Arzt die Diagnose?

Die Verdachtsdiagnose eines Cushing-Syndroms wird bereits durch die körperliche Untersuchung gestellt. Um diesen Verdacht zu bestätigen, wird der so genannte Dexamethason-Hemmtest durchgeführt. Dexamethason ist ein Glukokortikoid, das die Ausschüttung von ACTH aus der Hirnanhangsdrüse hemmt. Für den Test nimmt der Patient einmalig abends zwei Milligramm Dexamethason ein, anschließend wird am nächsten Morgen der Kortisol-Spiegel im Blut gemessen. Liegt dieser niedrig, ist die Nebennierenrindenfunktion intakt. Liegt der Spiegel über dem Grenzwert, müssen weitere Blutentnahmen und Hormontests erfolgen (zum Beispiel ein Glukokortikoid-Tagesprofil und der CRH-Test), um festzustellen, auf welcher Ebene des Hormonregelkreises die Störung liegt.

Zur weiteren Diagnostik werden bildgebende Verfahren eingesetzt. Vergrößerungen oder Tumoren im Bereich der Nebennieren lassen sich durch Sonografie (Ultraschall) und Computertomografie darstellen. Liegt die Ursache der Hormonstörung in der Hirnanhangsdrüse oder im Zwischenhirn, kommen Röntgenuntersuchungen und die Computertomografie bzw. Kernspintomografie des Schädels zum Einsatz. Bildgebende Verfahren können auch zur Tumorsuche nützlich sein, wenn der Verdacht auf ein paraneoplastisches Syndrom besteht, wenn also nach einem ACTH- produzierenden Krebs außerhalb der Hirnanhangsdrüse gesucht wird.

Ist das Cushing-Syndrom eindeutig durch die hochdosierte Einnahme eines kortisonhaltigen Medikaments ausgelöst, sind diese Untersuchungen nicht notwendig.

Wie wird das Cushing-Syndrom behandelt?

Die Therapie eines Cushing-Syndroms ist abhängig von der Ursache der Störung. Im Vordergrund der Therapie stehen fast immer operative Verfahren.

Hat ein Adenom in der Hirnanhangsdrüse das Cushing-Syndrom ausgelöst, wird dieses mikrochirurgisch durch einen Spezialisten, den Neurochirurgen, entfernt. Dabei wird ein Operationsmikroskop durch die Nase über die Keilbeinhöhle bis zur Hirnanhangsdrüse vorgeschoben und das Adenom ausgeschält. Selten ist eine Teilentfernung oder Totalentfernung der Hirnanhangsdrüse notwendig (zum Beispiel bei Verdacht auf einen bösartigen Tumor).

Mögliche Komplikationen der Operation sind Blutungen, Störungen des Geruchssinns, Infektionen, Kopfschmerzen und Krampfanfälle. Wurde die Hirnanhangsdrüse vollständig entfernt, müssen die Hormone, deren Bildung im Körper durch die Hirnanhangsdrüse angeregt wird, medikamentös ersetzt werden. Das Risiko eines erneuten Wachstums nach Entfernung eines Adenoms aus der Hirnanhangsdrüse liegt langfristig bei etwa 40 bis 50 Prozent. Tritt dieser Fall ein, ist die übliche Therapie die operative Entfernung beider Nebennieren.

Auch bei einer beidseitigen Vergrößerung der Nebennieren muss man beide Nebennieren operativ entfernen.

Bei einem Geschwulst der Nebennierenrinde wird die betroffene Nebenniere operativ entfernt, unabhängig davon, ob es gutartig (Adenom) oder bösartig (Karzinom) ist. Einseitige Adenome lassen sich meist endoskopisch, also in Röhrentechnik, operieren. Vermutet man einen bösartigen Tumor oder müssen beide Nebennieren entfernt werden, erfolgt in der Regel ein Oberbauchschnitt.

Bei beiden Operationsverfahren können Nachbarorgane und Gefäße verletzt werden, was die Operation erheblich erschweren kann. Nach der Operation können Nachblutungen und Wundheilungsstörungen auftreten. Wundheilungsstörungen sind beim Cushing-Syndrom häufig und können zu langwierigen Heilungsverläufen führen. Auch Thrombosen der Beine mit nachfolgender Lungenembolie sind eine häufige Komplikation, weshalb bereits vor der Operation mit einer sorgfältigen Prophylaxe begonnen wird. Infektionen wird durch eine Antibiotikagabe bereits während der Operation vorgebeugt. Eine schwere Komplikation nach einer Nebennieren-Operation ist die so genannte Addison-Krise. Durch den plötzlichen Ausfall einer oder beider Nebennieren kommt es dabei zu Schwindel, Übelkeit, Muskelstörungen, Blutdruckabfall und Schock. Wird nicht sofort eine Behandlung eingeleitet, kann die Addison-Krise zum Koma führen. Vorgebeugt wird einer Addison-Krise durch die medikamentöse Gabe von Glukokortikoiden. Es kann bis zu einem Jahr dauern, bis sich die Nebennierenfunktion nach einseitiger Operation normalisiert.

In den seltenen Fällen, in denen das Cushing-Syndrom durch eine Störung im Zwischenhirn ausgelöst wird, ist die übliche Therapie ebenfalls eine operative Entfernung der Nebennieren. Wenn keine Operation möglich ist, kann alternativ die Kortisol-Bildung in den Nebennierenrinden medikamentös geblockt werden.

Eine medikamentöse Hemmung der Kortisol-Produktion wird auch beim fortgeschrittenen, nicht mehr erfolgreich operierbaren Nebennierenrinden-Karzinom oder bei einem paraneoplastischen Syndrom durchgeführt. Mögliche Nebenwirkungen der Medikamente sind Müdigkeit, Verwirrtheit, innere Unruhe, niedriger Blutdruck, depressive Verstimmungen und Durchschlafstörungen. Im Magen-Darm-Bereich können Übelkeit, Erbrechen, Verstopfung und Durchfälle auftreten. Seltener kommt es zu Schwindel, Kopfschmerzen, Geschmacksstörungen und Gewichtsverlust. Seltene und schwerwiegende Nebenwirkungen der Medikamente sind Blutbildveränderungen und eine Entzündung der Leber. Auch Hautveränderungen und allergische Reaktionen sind möglich.

Wurden die Symptome eines Cushing-Syndroms durch die hochdosierte Einnahme von Glukokortikoiden als Medikament ausgelöst, muss der behandelnde Arzt entscheiden, ob er die Medikamenten-Dosis herabsetzen kann. Ist dies nicht möglich, müssen einzelne Symptome entsprechend behandelt werden: Gegen einen erhöhten Blutdruck, hohen Blutzucker oder bei Depressionen werden Medikamente eingesetzt. Dabei sind nicht nur die möglichen Nebenwirkungen, sondern auch die Wechselwirkungen der verordneten Medikamente zu beachten. So führen einige Bluthochdruckmittel bei gleichzeitiger Glukokortikoid-Einnahme vermehrt zu Blutbildveränderungen, außerdem setzen Glukokortikoide die Blutzucker-senkende Wirkung von Insulin herab. Schmerzende Knochen, Gelenke und Muskeln bessern sich oft durch eine Bewegungstherapie und durch Krankengymnastik.

Wie ist der Verlauf der Erkrankung?

Ohne Therapie versterben innerhalb von fünf Jahren etwa 50 Prozent der Patienten mit Cushing-Syndrom. Als Todesursache stehen die Komplikationen durch den hohen Blutdruck und die Herzüberlastung an erster Stelle. Auch schwere Infektionen und ein erhöhtes Selbstmord-Risiko wegen der häufigen Depressionen sind Gründe, warum Menschen an einem Cushing-Syndrom versterben.

Wurde der Auslöser des Cushing-Syndroms beseitigt, zum Beispiel durch die erfolgreiche Operation eines Adenoms oder die Entfernung beider Nebennieren, wird damit eine Heilung erzielt. Die meisten Symptome bilden sich vollständig zurück. Im Laufe weniger Wochen verschwinden die Stoffwechselveränderungen und die Muskelschwäche. Die Normalisierung des Blutdrucks und der Hautveränderungen kann deutlich länger dauern. Die Fettverteilungsstörung und das Übergewicht gehen meist innerhalb eines Jahres zurück. Die Osteoporose allerdings bleibt bestehen und kann langfristig zu erheblichen Beschwerden führen.

Die beidseitige Entfernung der Nebennieren birgt langfristig ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines schnell wachsenden Tumors der Hirnanhangsdrüse (Nelson-Tumor). Zudem ist die lebenslange Einnahme von Glukokortikoiden und Mineralokortikoiden (weitere Hormongruppe der Nebennierenrinde) erforderlich. Die richtige Dosierung der Hormone wird über Blutkontrollen bestimmt. Bei Infekten muss man eine höhere Dosis einnehmen. Werden diese lebenswichtigen Hormone in einer zu niedrigen Dosis verabreicht, kann eine Addison-Krise mit Kreislaufschock und Koma ausgelöst werden. In der Regel stellt der Arzt einen Kortikoid-Ausweis aus, den der Patient stets mit sich führen sollte.

Wurde nur eine Nebenniere entfernt, muss der Patient meist vorübergehend Glukokortikoide einnehmen, bis die noch vorhandene die Funktion der entfernten Nebenniere übernommen hat.

Falls eine bösartige Krebserkrankung für das Cushing-Syndrom verantwortlich ist, hängt die Lebenserwartung von der Art und dem Ausmaß des Tumorleidens und von dessen Behandlung ab.

Impressum

Copyright: sanvartis GmbH
Erstellungsdatum: Oktober 2002
Autor: Dr. med. Silke Zaun (Fachärztin für Allgemeinmedizin)
Letzte Aktualisierung: September 2005
Durch: Janna Christoffers, Medizinjournalistin und Dr. med. Dirk Nonhoff (Facharzt für Allgemeinmedizin)

Literatur/Leitlinien/EBM:

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