Dickdarmkrebs

(Kolonkarzinom, kolorektales Karzinom)

Was ist Dickdarmkrebs?

Bösartige Neubildungen des Dickdarms bezeichnet man als Dickdarmkrebs. Der Fachausdruck dafür lautet kolorektales Karzinom.

Darmkrebs ist die häufigste Krebserkrankung des menschlichen Verdauungstraktes und nach dem Lungenkrebs die zweithäufigste bösartige Tumorerkrankung in den westlichen Industrienationen. Laut Informationen des Robert-Koch-Institut erkrankten im Jahr 2000 fast 70.000 Menschen in Deutschland an einem kolorektalen Karzinom. Der Krebs kann in jedem Alter auftreten, es erkranken aber vorwiegend Menschen, die älter als 50 Jahre sind.

Da die meisten bösartigen Tumoren aus den entarteten Zellen der Dickdarm-Schleimhaut bestehen, bezeichnet man sie auch als Adenokarzinome. In ca. der Hälfte der Fälle finden sich die Tumoren im so genannten Mastdarm (Rektum). Diese Tumoren nennt man Rektumkarzinome (Mastdarmkrebs).

Tumoren, die weiter als 16 Zentimeter vom Darmausgang entfernt sind, bezeichnet man als Kolonkarzinome. Hier finden sich weitere 25 Prozent der Veränderungen im Bereich des S-förmigen Darmabschnittes, dem so genannten Kolon sigmoideum.

Was sind die Ursachen des Dickdarmkrebses?

Der Darmkrebs entwickelt sich in der Regel aus Darmpolypen. Darmpolypen sind in den Dickdarm hineinragende Schleimhautgeschwülste. In mehr als 95 Prozent der Fälle handelt es sich dabei um so genannte Adenome, die vom Drüsengewebe der Schleimhaut ausgehen. Adenome wachsen langsam, können aber nach einer gewissen Zeit entarten und bösartig werden (Adenokarzinome). Das Risiko der Entartung steigt mit der Größe und der Anzahl der Polypen.

Es gibt erblich bedingte Erkrankungen, z. B. die familiäre adenomatöse Polyposis, die mit Hunderten solcher Polypen einhergehen und ein erheblich erhöhtes Risiko für die Entstehung von Darmkrebs darstellen. Das Erkrankungsrisiko steigt ebenfalls, wenn nahe Verwandte an Darmkrebs erkrankt sind. Weitere Risikofaktoren für Dickdarmkrebs sind langjährige chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (z. B. Colitis ulcerosa, Morbus Crohn).

Es besteht zudem ein Zusammenhang zwischen bestimmten, vor allem in der westlichen Welt verbreiteten Ernährungsgewohnheiten und dem Auftreten von Dickdarmkrebs. So scheinen die übermäßige Zufuhr gesättigter Fettsäuren, sowie der häufige Verzehr von rotem Fleisch (Rind, Schwein) die Erkrankung zu begünstigen. Auch übermäßigem Alkoholkonsum sowie Zigarettenrauchen wird eine Darmkrebs fördernde Wirkung nachgesagt. Bewegungsmangel und Übergewicht gelten als weitere mögliche Risikofaktoren für Dickdarmkrebs.

Wie macht sich Dickdarmkrebs bemerkbar?

Gerade in der Frühphase seines Wachstums verursacht der Tumor kaum Beschwerden. Oft sind erst Stuhlunregelmäßigkeiten mit Wechsel von Durchfall und Verstopfung, Blähungen oder Blutauflagerungen auf dem Stuhl die Gründe, die den Betroffenen zum Arzt führen.

Allgemeinsymptome der Krebserkrankung sind ein körperlicher Leistungsabfall mit Abgeschlagenheit, Müdigkeit und Gewichtsverlust.

Die Beschwerden entwickeln sich meist langsam und sind in der Regel sehr uncharakteristisch, was dazu führt, dass Kolonkarzinome oft erst in einem fortgeschrittenen Stadium erkannt werden. Deshalb bedarf jede Blutauflagerung auf dem Stuhl oder jede plötzliche Änderung der Stuhlgewohnheit einer umgehenden Abklärung beim Arzt.

Wie wird die Diagnose Dickdarmkrebs gestellt?

Um herauszufinden, ob es sich wirklich um einen bösartigen Tumor handelt, oder ob eine andere Erkrankung für die Beschwerden verantwortlich ist, sind eine Reihe von Untersuchungen notwendig. Im Hinblick auf die Therapie und die Prognose ist es außerdem wichtig festzustellen, um welche Krebsart es sich handelt und wie weit die Erkrankung fortgeschritten ist. Des Weiteren muss der Arzt ermitteln, wo genau der Tumor sich befindet.

Anamnese, körperliche Untersuchung und Bluttests
Beim Verdacht auf Dickdarmkrebs werden verschiedene Untersuchungen durchgeführt. Neben einer ausführlichen Befragung (Anamnese) und einer gründlichen körperlichen Untersuchung mit der Austastung des Enddarmes durch den Arzt wird ein Test auf verborgenes Blut durchgeführt. Dafür bringt man eine geringe Menge Stuhl auf ein Testbriefchen auf. Eine chemische Reaktion kann dann verstecktes Blut im Stuhl sichtbar machen.

Weiterhin wird eine Blutprobe untersucht, um Informationen über den Allgemeinzustand des Patienten zu bekommen. Dabei können Hinweise auf mögliche Blutungen oder entzündliche Reaktionen gefunden sowie die Nierenfunktion und die Aktivität der Leber beurteilt werden. Daneben bestimmt der Arzt die für den Darmkrebs typischen Tumormarker.

Tumormarker sind spezielle Eiweiße, die von einem bösartigen Tumor verstärkt gebildet und deshalb im Blut nachgewiesen werden können. Dickdarmtumore produzieren vorzugsweise den Tumormarker CEA (Carcino-Embryonales Antigen), seltener das CA 19-9 (Cancer Antigen 19-9). Tumormarker sind allerdings nicht sehr spezifisch, weil sie zum einen auch bei Gesunden vorkommen können und andererseits ihre Abwesenheit eine Krebserkrankung keinesfalls ausschließt. Zur Früherkennung im Rahmen von Vorsorgeuntersuchungen sind sie ungeeignet. Wird bei der Diagnosestellung ein erhöhter Tumormarker festgestellt, dann kann er während der weiteren Behandlung allerdings Hinweise auf den Verlauf der Erkrankung und den Erfolg der Therapie geben.

Darmspiegelung (Koloskopie)
Die Darmspiegelung (Koloskopie) mit Gewebeprobenentnahme (Biopsie) ist die Untersuchungsmethode der Wahl, um die Diagnose Darmkrebs zu sichern. Mit Hilfe eine optischen Instruments kann der Arzt dabei den Darm von innen betrachten.

Voraussetzung für eine genaue Beurteilung des Dickdarms ist eine gründliche Reinigung des
Darms. Es gibt verschiedene Methoden, eine solche Darmreinigung zu erzielen.
24 Stunden vor der Untersuchung sollte man keine festen Speisen mehr zu sich nehmen. Dann beginnen die Abführmaßnahmen mit einem Abführmittel und einer Salzlösung.
Zusätzlich empfiehlt es sich, viel klare Flüssigkeit, z. B. Wasser oder Tee, zu trinken. Die Abführmaßnahmen können am Morgen der Untersuchung zu Hause durchgeführt werden.

Die Untersuchung lässt sich sowohl ambulant als auch im Krankenhaus durchführen. Das Koloskop, ein biegsames optisches Instrument, bestehend aus einem flexiblen Schlauch mit Lichtquelle, wird durch den After in den Enddarm, das Rektum, eingeführt. Um den Darm zu entfalten und um die Sicht zu verbessern, bläst man Luft ein. Der Schlauch wird dann den Biegungen des Darmes folgend bis zum Ende des Dickdarms, dem Blindarm, vorgeschoben.

Aus verdächtigen Schleimhautveränderungen entnimmt der Arzt mit einer Zange Gewebeproben (Biopsien). Die Entnahme ist für den Patienten praktisch schmerzfrei. Das gewonnene Gewebe wird unter dem Mikroskop auf Krebszellen untersucht.

Die Spiegelung des unteren Verdauungstraktes ist ein risikoarmes Routineverfahren. Trotzdem kann es in seltenen Fällen zu Komplikationen wie Verletzungen der Darmwand mit nachfolgenden Blutungen (z. B. bei der Probenentnahme)kommen. .

Röntgenuntersuchungen
Früher wurde der Verdauungstrakt häufig mit einer Röntgenuntersuchung, einer so genannten Magen-Darm-Passage beurteilt: Der Patient trinkt dabei ein Kontrastmittel, das Magen und Darm füllt und diese Organe so besser sichtbar macht. Anschließend wird er geröntgt. Auf den Röntgenbildern lassen sich die Ausdehnung von Tumoren, mögliche Verengungen und Passagehindernisse im Verdauungstrakt sowie Perforationen gut erkennen. Heute hat die Koloskopie dieses Verfahren teilweise verdrängt.

Beim Verdacht auf Dickdarmkrebs werden auch Röntgenuntersuchungen des Brustkorbs zur Darstellung der Lungen und des Herzens durchgeführt, mit dem Ziel, eventuelle vorhandene Tochtergeschwülste (Metastasen) zu entdecken.

Ultraschalluntersuchung und Computertomografie
Mit einer Ultraschalluntersuchung (Sonografie) des Bauches kann man innere Organe wie Nieren, Leber, Gallenblase, Bauchspeicheldrüse und Milz einsehen und auf mögliche Tochtergeschwülste (Metastasen) sowie vergrößerte Lymphknoten hin beurteilen. Die Untersuchung ist wenig aufwändig, nicht schmerzhaft und nicht belastend.

Eine weitere diagnostische Methode stellt die Computertomografie (CT) dar. Mit ihrer Hilfe sind Schichtaufnahmen des gesamten Körpers möglich. Die genaue Lokalisation eines Tumors, seine Beziehung zu den Organen in der Nachbarschaft, ein möglicher Befall von Lymphknoten und eine Streuung in andere Organe können damit gut beurteilt werden. Der Arzt erhält so Informationen, ob der Tumor operiert werden kann und wie umfangreich die Operation sein wird.

Was ist die Dickdarmkrebs-Früherkennung?

Die wichtigste Rolle bei der Bekämpfung des Darmkrebses spielt die Vorsorgeuntersuchung. Dazu gehören neben einer allgemeinen körperlichen Untersuchung auch eine Befragung (Anamnese) durch den Arzt nach Veränderungen beim Stuhlgang und nach den Ernährungsgewohnheiten.

Ab dem 45. Lebensjahr gehört die jährliche Abtastung des Darmes und der Test auf verstecktes Blut im Stuhl zu den gesetzlichen Vorsorgeuntersuchungen, das heißt, sie stehen jedem zu und werden von den Krankenkassen bezahlt. Seit dem 1. Oktober 2002 haben Versicherte ab dem 55. Lebensjahr zusätzlich Anspruch auf zwei Darmspiegelungen (Koloskopien), die zweite davon allerdings erst frühestens zehn Jahre nach der ersten (unauffälligen) Untersuchung. Diese neue Leistung der GKV soll eine wichtige Säule in der Früherkennung von Darmkrebs darstellen. Früh erkannt, hat Darmkrebs nämlich eine gute Prognose.

Wenn Auffälligkeiten oder Unregelmäßigkeiten auftreten, können die genannten Untersuchungen selbstverständlich auch vor Ablauf eines Jahres erfolgen.

Anders gestalten sich die Empfehlungen bei Risikogruppen: Erstgradige Verwandte von Betroffenen sollten sich bereits zehn Jahre vor dem Zeitpunkt des Auftretens der Krebserkrankung bei ihrem Verwandten erstmals einer kompletten Darmspiegelung unterziehen. Die Darmspiegelung sollte in Abständen von mindestens zehn Jahren wiederholt werden.

Des Weiteren gibt es Menschen, die an genetisch bedingtem gehäuftem Auftreten von Darmpolypen (z. B. Familiäre Adenomatöse Polyposis) leiden. Sie werden unter Berücksichtigung besonderer Richtlinien der Früherkennung in speziellen Zentren betreut. Auch Personen mit einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung (Colitis ulcerosa, Morbus Crohn) haben, abhängig von der Entzündungsintensität, dem Ausprägungsgrad und der Krankheitsdauer, ein statistisch höheres Risiko, an Darmkrebs zu erkranken, und werden deshalb engmaschiger kontrolliert.

Wie wird Dickdarmkrebs behandelt?

Sowohl die Art der Therapie als auch die Prognose sind entscheidend davon abhängig, in welchem Stadium sich der Tumor befindet, das heißt, ob er in das umliegende Gewebe eingedrungen, Lymphknoten befallen oder schon Absiedelungen (Metastasen) in anderen Organe (z. B. die Leber) gebildet hat.

Ziel der Behandlung ist die Entfernung des Tumors und aller bösartigen Zellen. Je früher die Erkrankung erkannt wird, desto besser sind die Erfolgsaussichten der Therapie.

Operation
Die operative Entfernung des Tumors beziehungsweise des vom Krebs betroffenen Darmabschnittes ist Grundvoraussetzung für eine vollständige Heilung der Darmkrebserkrankung. In seltenen Fällen kann auch in einem sehr frühen Krankheitsstadium eine Tumorentfernung im Rahmen eines endoskopischen Eingriffs ausreichend sein. In aller Regel ist jedoch ein Bauchschnitt notwendig.

Bei der Operation werden abhängig vom Sitz und vom Stadium des Tumors meist die betroffenen Darmanteile komplett mit ihren Lymphabflusswegen entfernt. Unter Umständen müssen auch benachbarte Organe (z. B. Bauchspeicheldrüse, Zwölffingerdarm) teilweise mit entfernt werden.

Nachdem der Tumor tragende Darmabschnitt entfernt wurde, wird der Restdarm mit einer Naht vereinigt, so dass eine normale Stuhlpassage wieder möglich ist. Beim Rektumkarzinomen, die nahe am Darmausgang, dem After, liegt kann der Schließmuskel nicht immer erhalten werden, so dass manchmal ein künstlicher Darmausgang (Stoma, Anus praeter) angelegt werden muss.

Zu den Risiken der Operation gehören vor allem die Entzündung der Wunde, eine Thrombose (Blutgerinnsel), eine Lungenentzündung und die Verletzung benachbarter Organe. Außerdem besteht die Gefahr, dass die Naht nicht hält.

Chemotherapie
Beim Dickdarmkrebs ergeben sich abhängig von der Ausbreitung des Tumors sowie vom Erfolg einer Operation unterschiedliche Einsatzmöglichkeiten für eine Chemotherapie. Insbesondere Beim Rektumkarzinom kombiniert man die Chemotherapie in der Regel mit einer Strahlenbehandlung.

Die bei der Chemotherapie eingesetzten Medikamente nennt man Zytostatika. Zytostatika sind Zellgifte, die Krebszellen eher angreifen als gesunde Zellen. Sie wirken vor allem auf sich teilende Zellen. Da sich Krebszellen sehr rasch und häufig teilen, werden diese bevorzugt zerstört.

Beim Dickdarmkrebs werden nach der Operation die Zytostatika 5-Fluorouracil bzw. Fluoropyrimidine und Folinsäure gegeben. Dies geschieht entweder als Infusion über eine Vene oder seit einiger Zeit auch in Form von Tabletten. Allerdings hat die Wissenschaft in den letzten Jahren eine Reihe von weiteren, hoch wirksamen neuen Substanzen entwickelt, die heute immer öfter in Kombination mit 5-Fluoruracil zum Einsatz kommen und vor allem bei bereits fortgeschrittenen Erkrankungsstadien die Überlebenszeit verlängern.

Leider schädigen diese Zellgifte nicht nur bösartig entartetes, sondern auch gesundes Gewebe. Dies bedeutet, dass im Prinzip jedes Organ bei einer Chemotherapie mehr oder weniger in Mitleidenschaft gezogen werden kann.
Zu den Nebenwirkungen einer Chemotherapie zählen vor allem Übelkeit, Durchfall, Entzündung der Mundschleimhaut und ein Abfall der weißen Blutkörperchen mit nachfolgenden Infektionen. Nutzen und Risiken sollten vor der Therapie immer mit dem behandelnden Arzt diskutiert und abgewogen werden.

Liegen Metastasen (Tochtergeschwülste) in der Leber oder der Lunge vor, können diese unter Umständen chirurgisch entfernt werden. Lebermetastasen lassen sich darüber hinaus auch lokal durch spezielle Therapieverfahren wie die Kältetherapie, die Radiofrequenz-Thermoablation oder die laserinduzierte Thermotherapie behandeln.

Verschiedene neue Substanzen, so genannte Biologicals, erscheinen vielversprechend, befinden sich jedoch noch in der klinischen Testung und werden nur im Rahmen klinischer Studien eingesetzt.

Ohne Behandlung gibt es keine Aussicht auf Heilung.

Wie erfolgt die Nachsorge?

Ein Wiederauftreten des Darmkrebses (Tumorrezidiv) kommt nach vollständiger operativer Entfernung in ca. 10 bis 30 Prozent vor. In der Mehrzahl der Fälle tritt dieses Rezidiv innerhalb der folgenden zwei Jahre auf. Deshalb sollte Darmkrebspatienten auch nach abgeschlossener Therapie in den ersten zwei Jahren in drei- bis sechsmonatigen Abständen zu regelmäßigen Kontrolluntersuchungen. Später können diese Untersuchungen in größeren Abständen durchgeführt werden.

Die Kontrollen bestehen aus einer körperlichen Untersuchung sowie der Bestimmung der Tumormarker und weiterer Blutwerte. Je nach Notwendigkeit führt der Arzt außerdem eine Ultraschalluntersuchung des Bauchraumes, eine Röntgenuntersuchung des Brustkorbes und eine Computertomografie durch.

Was kann man selber tun?

Entscheidend wichtig ist, die Vorsorgeuntersuchungen zu nutzen, die von der Krankenkasse angeboten werden.

Zahlreiche wissenschaftliche Untersuchungen weisen darauf hin, dass die Ernährung Einfluss auf das Krebsrisiko nimmt, und eine entsprechende Kost damit Chancen für die Krebsvorsorge eröffnet. Die deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten empfiehlt eine ausgewogene, fleisch- und fettarme sowie faserreiche Kost und den vermehrten Verzehr von Obst und Gemüse.

Auch Übergewicht wird als Risikofaktor für Darmkrebs angesehen. Übergewichtige können sich daher durch die Umstellung ihrer Ernährung mit Gewichtsabnahme sowie durch körperliche Bewegung möglicherweise vor Darmkrebs schützen.

Wenn man Dickdarmkrebs hatte, ist es wichtig, nach der Therapie die Nachsorgetermine konsequent wahrzunehmen. So kann man rechtzeitig erkennen und einschreiten, falls der Krebs wiederkehren sollte.

Literatur/Leitlinien/EBM:

Becker, H. D.: Chirurgische Onkologie. Thieme (2001).

Claasen, M. et al.: Dickdarmkrebs in Deutschland. Der Internist 44, S. 253-335 (2003).

Herold, G.: Innere Medizin. Selbstverlag (2005).

Hahn/Riemann: Klinische Gastroenterologie. Thieme (2000).

Largiader, F.: Checkliste Chirurgie. Thieme (2001).

Schumpelik: Chirurgie. Enke (1999).

Seeber, S.: Therapiekonzepte Onkologie. Springer (2003).

Deutsche Krebshilfe e.V.: Darmkrebs. (Ausgabe 1/2005)

Klinikmanual der Chirurgischen Klinik und Poliklinik der TU München (2005)

AWMF online. Interdisziplinäre Leitlinie der Deutschen Krebsgesellschaft und ihrer Arbeitsgemeinschaften, der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie und der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten: Kolonkarzinom.(letzte Überarbeitung Januar 2004)

AWMF online. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten: Kolorektales Karzinom (letzte Überarbeitung September 2004).