Herzinsuffizienz
Was versteht man unter einer Herzinsuffizienz?
Der Begriff Herzinsuffizienz bezeichnet eine verminderte Leistungsfähigkeit des Herzens.
Die Aufgabe des Herzens besteht darin, den Blutkreislauf zur Versorgung des Körpers mit Sauerstoff und Nährstoffen aufrecht zu erhalten. Verschiedene Ursachen können zu einer Herzinsuffizienz führen. So kann zum einen das Herz selbst geschädigt werden, zum anderen kann die vom Herzen geforderte Leistung seine Kräfte überfordern.
Das Herz versorgt mit seiner linken Hälfte den großen Körperkreislauf (z.B. Nieren, Leber und Milz) und mit seiner rechten Hälfte den kleineren Lungenkreislauf mit Blut. Je nachdem, welche Herzhälfte stärker geschwächt ist, spricht man von einer Rechts- oder Linksherzinsuffizienz. Sind beide Herzhälften betroffen, bezeichnet man dies als Globalinsuffizienz.
Eine Herzinsuffizienz kann plötzlich (akute Herzinsuffizienz), meist durch ein dramatisches Ereignis wie eine Lungenembolie (Blutgerinnsel in den Lungengefäßen) oder einen Herzinfarkt bedingt, auftreten oder auch langsam fortschreitend (chronische Herzinsuffizienz) verlaufen.
Schätzungen zu Folge leiden in Deutschland zwischen 0,5 und 1 Prozent der Bevölkerung unter einer Herzinsuffizienz.
Welche Ursachen hat eine Herzinsuffizienz?
Das Herz kann durch viele verschiede Ursachen geschwächt werden. Der häufigste Grund für eine Herzinsuffizienz ist die Koronare Herzkrankheit (KHK), die zu Durchblutungsstörungen des Herzmuskels führt. Auch ein Herzinfarkt zieht oft eine bleibende Herzschwäche nach sich.
Eine Minderung der Pumpleistung des Herzens kann außerdem durch Herzrhythmusstörungen bedingt sein, ebenso wie Herzklappenfehler, Entzündungen des Herzens oder eine Einengung des Herzbeutels zu einer Verschlechterung der Leistungsfähigkeit des Herzens führen können. Sonstige angeborene sowie im Laufe des Lebens erworbene Herzmuskelerkrankungen (Kardiomyopathien) gehen häufig mit einem insuffizienten Herzen einher.
Auf der anderen Seite wird das Herz überlastet, wenn die Anforderungen an seine Pumpleistung in Folge einer Widerstandserhöhung im Blutkreislauf steigen. Bei Übergewicht muss das Organ mehr Arbeit leisten als in einem normalgewichtigen Organismus. Hoher Blutdruck belastet das Herz ebenfalls, da der Druck durch das Herz aufgebaut werden muss. Einige Lungenerkrankungen wie beispielsweise Asthma bronchiale können den Widerstand im Lungenkreislauf so erhöhen, dass die rechte Herzhälfte überlastet wird.
Woran erkennt man eine Herzinsuffizienz?
Durch die schlechtere Versorgung des Körpers mit sauerstoffreichem Blut ist die Leistungsfähigkeit von Patienten mit einer Herzinsuffizienz deutlich eingeschränkt. Dies macht sich gerade bei körperlicher Belastung wie z. B. Treppensteigen oder Gartenarbeit bemerkbar.
Kann die linke Herzhälfte das Blut nicht mehr adäquat in den Körperkreislauf pumpen, staut sich dieses vor dem Herzen in die Lunge. Dadurch tritt ein Gefühl der Luftnot auf. Die Luftnot nimmt bei Belastung sowie im Liegen zu, so dass die Betroffenen oft nur mit erhöhtem Oberkörper schlafen können. Bei stark ausgeprägter Linksherzinsuffizienz kann sich sogar ein so genanntes Lungenödem entwickeln. In diesem Fall wird Flüssigkeit aus dem Blut in die Lungenbläschen abgepresst. Neben starker Luftnot tritt beim Atmen ein brodelndes Atemgeräusch auf, welches nicht durch Husten oder Räuspern verschwindet.
Ist die rechte Herzhälfte stärker beeinträchtigt, kommt es zu einem Rückstau in den Körper, was sich meist zuerst durch ein Schwere- und Spannungsgefühl in den Beinen bemerkbar macht. Hier verursacht das Abpressen von Flüssigkeit in das Gewebe so genannte Ödeme. Diese Wasseransammlungen treten zunächst v. a. am Fußrücken, an den Fußknöcheln und Unterschenkeln auf.
Im Liegen und bei körperlicher Ruhe wird diese Flüssigkeit wieder in die Blutbahn aufgenommen und über die Nieren ausgeschieden. Daher müssen die Patienten nachts häufig zum Wasserlassen aufstehen. Eine Wasseransammlung kann aber auch im Bauchraum vorkommen, man spricht dann von Aszites. Eine durch die Herzinsuffizienz und die Stauung von Flüssigkeit ausgelöste Schleimhautentzündung des Magens (Stauungsgastritis) verursacht bei den Betroffenen oft Magen-Darm-Beschwerden mit Schmerzen und Verdauungsstörungen.
Besonders bei älteren Menschen macht sich eine Herzinsuffizienz häufig auch durch Schwindelanfälle und kurzzeitige Bewusstlosigkeit (Synkopen) bemerkbar. Bei stark ausgeprägter Herzinsuffizienz bestehen Luftnot und Ödeme bereits ohne körperliche Belastung.
Welche Untersuchungen werden durchgeführt?
Die typischen Beschwerden wie schnelle Erschöpfung oder Luftnot bei Belastung lenken den Verdacht auf eine Herzschwäche. Klinische Zeichen, z. B. Beinödeme, erhärten diesen Verdacht. Den Arzt interessieren alle Beschwerden, deren erstmaliges Auftreten und eine eventuelle Verschlechterung. Vor- und Begleiterkrankungen (z. B. ein Herzinfarkt vor ein paar Jahren oder ein Bluthochdruck) sind ebenfalls von großer Bedeutung. Man sollte dem Arzt auch unbedingt alle Medikamente nennen, die man regelmäßig einnimmt.
Nach einer gründlichen körperlichen Untersuchung, die auch das Abhorchen der Lungen und des Herzens beinhaltet, wird in der Regel zunächst ein Elektrokardiogramm (EKG) abgeleitet. Hier können sich typische Veränderungen der Herzströme durch die Herzschwäche zeigen. Ein anschließendes Belastungs- oder Stress-EKG zeigt dem Arzt die noch mögliche körperliche Belastbarkeit.
Eine Ultraschall-Untersuchung des Herzens (Echokardiografie) liefert den entscheidenden Hinweis auf eine verminderte Leistungsfähigkeit des Herzens und damit die Diagnose Herzinsuffizienz. Bei der Ultraschall-Untersuchung kann die vom Herz pro Minute transportierte Blutmenge gemessen werden. Außerdem kann man mittels einer Echokardiografie Schäden an den Herzklappen sowie die Herzhöhlen beurteilen. Auf einer Röntgenaufnahme des Brustkorbs werden, abhängig von der Ausprägung der Erkrankung, ebenfalls Zeichen einer Herzinsuffizienz sichtbar, z. B. ein vergrößertes Herz bzw. eine vergrößerte Herzhälfte.
Bei speziellen Fragestellungen können sich weitere Untersuchungen anschließen, z. B. eine Herzkatheteruntersuchung oder Schichtaufnahmen (Elektronenstrahltomografie, Magnetresonanztomografie).
Wie wird eine Herzinsuffizienz behandelt?
Allgemeinmaßnahmen und Behandlung der Grundkrankheit:
Im Vordergrund der Therapie steht die optimale Behandlung der Grundkrankheit, welche die Herzinsuffizienz verursacht hat.
Bei der Behandlung der Herzinsuffizienz bewähren sich folgende allgemeine Maßnahmen:
- Normalisierung des Körpergewichtes.
- Einschränkung der Kochsalzzufuhr auf drei Gramm pro Tag.
- Begrenzung der Flüssigkeitsaufnahme auf zwei Liter, bzw. bei schwerer Herzinsuffizienz auf ein bis eineinhalb Liter pro Tag.
- Konsequente Behandlung Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-
- ErkrankungenEinschränkung des Alkoholkonsums auf maximal 30 Gramm pro Tag beim Mann bzw. auf 20 Gramm pro Tag bei der Frau, Alkoholkarenz bei alkoholisch bedingter Herzinsuffizienz
- Regelmäßige körperliche Bewegung bei leichter Herzinsuffizienz
- körperliche Schonung bis hin zu Bettruhe bei schwerer Herzinsuffizienz
Um die körperliche Belastung richtig anzupassen, ist es unter Umständen hilfreich, sich an eine Koronarsportgruppe zu wenden.
Medikamentös stehen zur Behandlung der Herzinsuffizienz verschiedene Wirkstoffgruppen zur Verfügung, die entweder zu einer Stärkung oder zu einer Entlastung des Herzens führen. Bei der Auswahl der Präparate ist die zugrunde liegende Erkrankung mit ausschlaggebend. Alle Medikamente müssen regelmäßig und nach ärztlicher Anordnung eingenommen werden.
Entwässernde Mittel (Diuretika):
Entwässernde Mittel (Diuretika) schwemmen nicht nur bestehende Wasseransammlungen aus dem Gewebe, sie führen auch durch die Verminderung des Flüssigkeitsvolumens des Körpers über eine Blutdrucksenkung zur Entlastung des Herzens. Da die Flüssigkeit über die Nieren ausgeschieden wird, muss der Behandelte häufig Wasserlassen. Daneben kann es als unerwünschte Wirkung zu Verschiebungen des Elektrolythaushalts (Natrium, Kalium) im Körper kommen.
ACE-Hemmer (Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer):
Die so genannten ACE-Hemmer entlasten das Herz durch die Hemmung der Bildung von Angiotensin und nachfolgend des Hormons Aldosteron. Dies führt zu einer Erweiterung der Blutgefäße und damit zu einer Senkung des Blutdrucks. Der Widerstand der Gefäße wird herabgesetzt, da Aldosteron normalerweise Wasser und Natrium zurückhält.
Neben der Senkung des Blutdrucks wird also der "Druck" vom Herzen genommen, was zu einer nachgewiesenen Verbesserung der Prognose der chronischen Herzinsuffizienz führt. Neben ihrem Einsatz in der Therapie der Herzinsuffizienz werden ACE-Hemmer wie erwähnt zur Behandlung des Bluthochdrucks sowie nach einem Herzinfarkt verordnet. Zu Beginn der Therapie kann es zu einem starken Blutdruckabfall kommen, deshalb sollte man mit einer sehr niedrigen Dosis beginnen und diese dann langsam steigern.
In der Schwangerschaft und Stillzeit dürfen ACE-Hemmer aber nicht eingenommen werden. Bei schweren Nieren- oder Lebererkrankungen ist außerdem Vorsicht geboten, und der Einsatz von ACE-Hemmern sollte dann im Einzelfall vom Arzt entschieden werden. Sollte ein starker Reizhusten unter der Therapie auftreten, so kann man auf ein den ACE-Hemmern ähnliches Präparat, die AT-1-Rezeptorantagonisten, ausweichen.
Die AT-1-Antagonisten wirken ähnlich wie die ACE-Hemmer, sind aber deutlich teurer. Deshalb haben sie sich in der Therapie der Herzinsuffizienz noch nicht durchgesetzt, wobei die aber in letzter Zeit zunehmend an Bedeutung gewinnen.
Betablocker:
Betablocker kommen in der Therapie der Herzinsuffizienz mittlerweile häufig zum Einsatz. Sie blockieren die so genannten Beta-Rezeptoren des vegetativen Nervensystems. Dadurch wird v. a. die Ausschüttung der Botenstoffe Adrenalin und Noradrenalin gehemmt. Dies führt zu einer Blutdrucksenkung und am Herzen zu einer Senkung der Frequenz, einer Herabsetzung der Geschwindigkeit der Erregungsübertragung sowie zu einer Abnahme der Kontraktionskraft (Fähigkeit des Herzens, sich zusammenzuziehen).
Insgesamt wird die Arbeit des Herzens herabgesetzt und die Sauerstoffversorgung des Herzmuskels verbessert. Wegen der im Grunde genommen verlangsamenden Wirkung auf das Herz waren Betablocker früher bei einer Herzinsuffizienz verboten. Es hat sich aber in mehreren Studien gezeigt, dass die Patienten von einer zusätzlichen Behandlung mit bestimmten Betablockern in niedriger Dosis profitieren. Die Therapie sollte allerdings sehr vorsichtig und in niedriger Dosierung begonnen und der Patient regelmäßig kontrolliert werden.
Betablocker werden außerdem u. a. zur Behandlung von Bluthochdruck, Koronarer Herzkrankheit und bestimmten Herzrhythmusstörungen eingesetzt. Müdigkeit, Magen-Darm-Beschwerden und Durchblutungsstörungen können durch die Medikamente ausgelöst werden.
Herzglykoside (Digitalispräparate):
Herzglykoside bewirken eine Steigerung der Spannkraft des Herzmuskels, eine Erhöhung des Schlagvolumens und eine Senkung der Herzfrequenz. Sie werden bei einer fortgeschrittenen Herzinsuffizienz eingesetzt. Allerdings haben die Digitalispräparate eine geringe therapeutische Breite, d. h. das Verhältnis von therapeutischem (wirksamem) zu toxischem (giftigem) Bereich ist klein. Deshalb muss der Arzt den Blutspiegel des Wirkstoffs regelmäßig kontrollieren. Vergiftungen (Überdosierungen) mit Herzglykosiden äußern sich mit Übelkeit, Sehstörungen (Gelbsehen), Pupillenerweiterung, Herzrhythmusstörungen und können sogar zu Halluzinationen und Bewusstseinstrübungen führen. In diesem Fällen ist sofort ein Arzt aufzusuchen.
Andere Medikamente zur Steigerung der Fähigkeit des Herzens, sich zusammenzuziehen, kommen nur in der intensivmedizinischen Behandlung der akuten Herzinsuffizienz zum Einsatz.
Blutverdünnende Medikamente:
Der Einsatz blutverdünnender Medikamente wie z. B. Acetylsalicylsäure (ASS) oder Phenprocoumon ist prinzipiell sinnvoll.
Herzschrittmacher:
Bei Herzrhythmusstörungen mit zu langsamer Herzfrequenz kann die Implantation eines
Herzschrittmachers die Herzleistung verbessern.
Weiterhin kann bei fortgeschrittener Herzinsuffizienz die Anlage eines so genannten biventrikulären Schrittmachers die Lebensqualität positiv beeinflussen und die Belastbarkeit verbessern.
Mechanische Unterstützungssysteme:
Mittlerweile gibt es mechanische Unterstützungssysteme, die die Pumpfunktion des Herzens zum Teil oder fast vollständig ersetzen können. Diese so genannten "Assist devices" können bei schwerer Herzinsuffizienz, die auf eine medikamentöse Therapie nicht mehr anspricht, eingesetzt werden, in aller Regel vorrübergehend, manchmal auch dauerhaft.
Als mögliche Komplikationen können Infektionen, Thrombosen oder Blutungen auftreten.
Im überwiegenden Fall stellen sie nur eine Überbrückung bis zur Herztransplantation dar.
Herztransplantation:
Eine allerletzte Möglichkeit ("Ultima Ratio") für ein geschwächtes Herz nach Ausschöpfen aller medikamentöser, invasiver und allgemeiner Maßnahmen kann eine Herztransplantation darstellen. Dabei wird ein Spenderherz eingepflanzt und eine anschließende medikamentöse Therapie zur Unterdrückung der Abstoßung des fremden Organs durchgeführt (Immunsuppression).
Die Abstoßungsreaktion und die durch die immunsuppressive Therapie bedingten Nebenwirkungen (erhöhte Anfälligkeit für Infekte wie Lungenentzündung, Knochenschwund durch Kortison, Auftreten von späteren bösartigen Tumoren u. a.) können schwerwiegende Komplikationen darstellen. Außerdem kann die Operation selbst zu Komplikationen führen (z. B. Blutungen, Nachblutungen, Wundinfekte). Die Zehn-Jahres-Überlebensrate nach einer Herztransplantation beträgt bis zu 70 Prozent.
Was muss man bei Herzinsuffizienz beachten?
Die Hauptsymptome der Herzinsuffizienz, Luftnot bei Belastung und verminderte Leistungsfähigkeit, sollten stets als Warnsignal wahrgenommen werden. Häufig bemerkt man die Verschlechterung der Leistungsfähigkeit des Herzens schon vor dem Auftreten dieser Symptome.
Regelmäßige Kontrollen des Blutdrucks und des Körpergewichts sind wichtige Maßnahmen, die Patienten mit Herzschwäche täglich durchführen sollten. Steigt das Gewicht an drei Tagen hintereinander an, ist als Ursache eine Flüssigkeitseinlagerung im Rahmen der Herzinsuffizienz anzunehmen. Erhöhte Blutdruckwerte führen zu einer Belastung des Herzens und müssen frühzeitig effektiv behandelt werden.
Eine ausreichende Trinkmenge ist zwar grundsätzlich wichtig. Bei Herzkranken ist allerdings meist eine Begrenzung der Flüssigkeitsaufnahme erforderlich, um das geschwächte Herz nicht zu sehr zu belasten. Wie viel man trinken darf, sollte im Einzelfall vom behandelnden Arzt festgelegt und mit ihm besprochen werden. Außerdem empfiehlt es sich, täglich mehrere kleine kochsalzarme Mahlzeiten zu sich zu nehmen.
Wie ist die Prognose der Herzinsuffizienz?
Eine Herzinsuffizienz muss unbedingt behandelt werden. Unbehandelte hat sie in einem fortgeschrittenen Stadium eine extrem schlechte Prognose; etwa die Hälfte der Patienten stirbt innerhalb eines Jahres. Ohne entsprechende Behandlung kommt es auch in frühen Stadien zu einer fortschreitenden Verschlechterung des Gesundheitszustandes.
Durch Umstellung der Lebensweise und eine medikamentöse Therapie kann aber in den meisten Fällen eine Verbesserung der Lebensqualität und eine Lebensverlängerung erreicht werden.
Literatur/Leitlinien/EBM:
Herold, G.: Innere Medizin. Selbstverlag (2005).
Harrison, T. R.: Harrisons Innere Medizin. ABW Wissenschaftsverlag (16. Auflage 2005).
Stierle, U.: Klinikleitfaden Kardiologie Urban & Fischer (Neuauflage 2003).
Thiemes Innere Medizin (TIM). Thieme (2000).
AWMF online. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie, Herz- und Kreislaufforschung:
Therapie der chronischen Herzinssuffizienz (letzte Aktualisierung Nov. 2000).
Wissensnetzwerk evidence.de der Universität Witten-Herdecke: Leitlinie Diagnostik und Therapie der chronischen Herzinsuffizienz.
http://www.evidence.de/Leitlinien/leitlinien-intern/Herzinsuffizienz_Start/herzinsuffizienz_start.html (Mai 2001)
