Harnblasenkrebs
(Harnblasenkarzinom)
Was ist Harnblasenkrebs?
Bösartige Neubildungen de Harnblase bezeichnet man als Harnblasenkrebs. Der Fachausdruck dafür lautet Harnblasenkarzinom. In den meisten Fällen entarten die Schleimhautzellen, das so genannte Urothel. Sie kleiden die Harnblase von innen aus. Man spricht deshalb auch vom Urothelkarzinom.
Harnblasenkarzinome machen rund drei Prozent aller bösartigen Tumoren aus und sind somit relativ selten. Es erkranken vorwiegend ältere Menschen über 65 Jahre, nur 5 Prozent der Patienten sind jünger als 45. Männer sind doppelt so häufig betroffen wie Frauen. Insgesamt erkranken in Deutschland jedes Jahr etwa 10.000 Männer und 5.000 Frauen an einem Harnblasenkarzinom.
Welche Risikofaktoren gibt es?
Man hat herausgefunden, dass bestimmte Risikofaktoren das Auftreten von Harnblasenkrebs begünstigen. Insgesamt sind über 50 chemische Substanzen bekannt, darunter vor allem die so genannten aromatischen Amine und Nitrosamine.
Arbeiter in der chemischen Industrie, in der Farb- und gummiverarbeitenden Industrie, in Aluminium verarbeitenden und in Textilbetrieben können mit solchen Chemikalien in Kontakt kommen. Auch Berufstätige im Bergbau und in der Druckindustrie setzen sich potentiell krebsauslösenden Stoffen aus. Tritt bei einem Arbeiter, bei dem ein langjähriger beruflicher Kontakt mit einem oder mehreren dieser Substanzen nachgewiesen ist, ein Harnblasenkarzinom auf, so ist dieser Krebs als Berufserkrankung gesetzlich anerkannt.
Aber auch Zigarettenrauchen, vermutlich durch die im Tabak enthaltenen Substanzen 2-Naphthylamin und Nitrosamine, fördert die Entstehung von Harnblasenkrebs. Das Deutsche Krebsforschungszentrum in Heidelberg macht Rauchen für die Hälfte der Erkrankungsfälle bei Männern und für 30 Prozent bei Frauen verantwortlich.
Der weltweit wichtigste Risikofaktor ist eine ine Infektionskrankheit, die Bilharziose (Schistosomiasis). Sie wird durch bestimmte in Wasserschnecken lebende Saugwürmer (Schistosomen) hervorgerufen und verursacht schwere Entzündungen vor allem der Harnwege, die im weiteren Verlauf zur Entstehung von Harnblasenkrebs führen können. Durch den Kontakt mit Wasser dringen die Schistosomen in den Menschen ein. Von der Erkrankung sind weltweit rund 300 Millionen Menschen betroffen, vor allem in den tropischen und subtropischen Ländern.
Auch andere langjährige und wiederholte Entzündungen der Harnblase, Blasensteine, schwere Blasenfehlbildungen, eine langjährige Dauerkatheterbehandlung sowie bestimmte Nierenerkrankungen begünstigen die Entstehung von bösartigen Blasentumoren.
Die Zellgifte, die bei einer vorausgegangenen Chemotherapie (z. B. mit Cyclophosphamid) eingesetzt wurden, haben ihrerseits eine gewisse krebsauslösende (kanzerogene) Wirkung.
Wie macht sich der Krebs bemerkbar?
Das typische Erstsymptom beim Harnblasenkrebs ist die schmerzlose Blutung aus der Blase (Hämaturie), sie tritt bei 80 Prozent der Betroffenen auf. Allerdings wird nur eine starke Blutung auch offensichtlich, der Urin erscheint dann rotbraungefärbt (Makrohämaturie). Oft ist die Blutbeimengung aber auch so gering, dass sie sich mit bloßem Auge nicht erkennen lässt (Mikrohämaturie).
Uncharakteristische Beschwerden sind Schmerzen beim Wasserlassen oder häufiger Harndrang, was häufig zur Fehldiagnose Blasenentzündung führt. Außerdem können Schmerzen im Blasen- und Dammbereich auftreten.
Im Spätstadium der Erkrankung deuten Flankenschmerzen auf eine durch das Tumorwachstum bedingte Nierenstauung hin. Gewichtsverlust, Leistungsminderung und eine Blutarmut sind allgemeine Symptome einer Krebserkrankung.
Wie wird die Diagnose Harnblasenkrebs gestellt?
Die wichtigste Untersuchung zur Diagnosestellung ist die Spiegelung der Harnblase (Zystoskopie). Dabei wird in örtlicher Betäubung ein dünnes Rohr durch die Harnröhre in die Harnblase vorgeschoben.Über eine Optik kann der Arzt so das Innere der Harnblase wie unter der Kupe betrachten.
Eine spezielle Blutuntersuchung auf Blasenkrebs gibt es nicht, dennoch sollte eine Blutabnahme zur Abklärung des Allgemeinzustandes sowie zum Ausschluss einer Entzündung erfolgen.
Eine Urinprobe kann Hinweise auf Entzündungen sowie auf bösartige Veränderungen liefern. Durch Röntgenaufnahmen der Nieren mit Kontrastmittel (Ausscheidungsurogramm) wird beurteilt, ob die Nierenbecken und die Harnleiter vom Tumor befallen sind. Da diese Organe von der gleichen Schleimhaut ausgekleidet sind wie die Harnblase, kann auch dort der Krebs vorkommen.
Eine Ultraschalluntersuchung des Bauches und ein Röntgenbild der Lunge, das dem Ausschluss von Tochtergeschwülsten dient, schließen sich an. Um die Ausdehnung des Tumors festzustellen, gehört eine Computertomografie oder eine Magnetresonanztomografie mittlerweile auch zum diagnostischen Standard beim Harnblasenkarzinom.
Die genannten Untersuchungen legen den Verdacht auf einen Blasenkrebs nahe, gesichert wird die Diagnose aber erst durch die Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie). Dieses Verfahren heißt TUR (transurethrale Resektion). Dabei wird Blasenschleimhautgewebe über eine Blasenspiegelung entnommen und feingeweblich untersucht (Histologie). Seltene Komplikationen dieses Eingriffs sind Blutungen, Nachblutungen oder Blasenentzündungen.
Wie wird der Harnblasenkrebs eingeteilt?
Man unterscheidet vier Gruppen von bösartigen Harnblasentumoren. Diese Einteilung in Stadien ist wichtig, weil sie über die nachfolgende Therapie entscheidet.
- Gruppe 1: oberflächliche, nicht aggressive Tumore
- Gruppe 2: oberflächliche, aggressive Tumore
- Gruppe 3: die Blasenmuskulatur angreifende Tumore
- Gruppe 4: die komplette Blasenwand und/oder andere Organe angreifende Tumore (organüberschreitend und/oder metastasiert)
Etwa 60 bis 80 Prozent der Betroffenen haben zum Zeitpunkt der Diagnosestellung ein oberflächliches Harnblasenkarzinom, das heißt der Tumor beschränkt sich auf die inneren Gewebsschichten der Blase und hat die Muskelwand noch nicht ereicht.
Wie wird der Blasenkrebs behandelt?
Die Behandlung des Harnblasenkarzinoms hängt vom Stadium ab.
Die oberflächlichen, nicht aggressiven Tumoren (Gruppe 1) werden durch die transurethrale Resektion (TUR) entfernt. Dabei wird der Tumor über die Harnröhre (Urethra) entfernt. Der Eingriff ist weniger belastend für den Betroffenen als eine Operation mit Bauchschnitt und in der Regel auch mit weniger Komplikationen verbunden. Nach dem Eingriff können vorübergehend Missempfindungen beim Wasserlassen auftreten.
Um die Ausdehnung des Tumors beurteilen zu können, werden mehrere Gewebeproben entnommen und histologisch untersucht. Stellt sich heraus, dass mehrere Tumoren vorliegen oder der Tumor in die Tiefe zu wachsen beginnt, wird nach ein bis vier Wochen eine zweite TUR durchgeführt. Meist ist dazu ein Krankenhausaufenthalt von nur wenigen Tagen erforderlich.
Die oberflächlichen aggressiven Tumoren werden zusätzlich mit chemo- bzw immuntherapeutisch behandelt, mit dem Ziel, auch die bei der Operation verbliebenen Krebszellen abzutöten. So soll auch ein Rezidiv verhindert werden.
Dabei füllt man Medikamente (z. B. BCG oder bestimmte Zytostatika, also Zellgifte) über einen Katheter in die Blase ein, wo sie ca. 30 Minuten einwirken und die Tumorzellen zerstören können Anschließend verlassen sie die Blase beim Wasserlassen wieder. Das derzeit wirksamste Medikament ist dabei BCG, abgetötete Tuberkulose-Bakterien. Nebenwirkungen wie Fieber, Schmerzen in der Blase, verstärkter Harndrang sind häufig, können aber mit Medikamenten abgeschwächt werden.
In zwei Drittel der Fälle sind die Patienten nach der dreimonatigen Therapie geheilt, was allerdings stets durch eine erneute Gewebeprobeentnahme geprüft werden muss.
Fortgeschrittene Tumoren, die schon in die Muskelschicht eingedrungen sind, können meist nur durch die Entfernung der Harnblase (Zystektomie) geheilt werden. Bei dieser Operation werden auch die Prostata und Samenblasen bzw. die Gebärmutter und Eierstöcke sowie die umgebenden Lymphknoten entfernt. Der Eingriff dauert einige Stunden und wird in Vollnarkose durchgeführt.
Zu den Hauptrisiken des Eingriffs gehören Blutung, Verletzungen von Organen (z. B. der Nieren), Nerven und Blutgefäßen im Bauchraum. Infektionen und Entzündungen im Bauchraum, des Bauchfells und im Bereich der Wunde sind möglich, schlimmstenfalls kommt es zu einer Blutvergiftung. Blutgerinnsel (Thrombosen und Embolien) sind in der Regel selten. Die radikale Zystektomie führt beim Mann immer zur Impotenz, bei der Frau zur Unfruchtbarkeit.
Über die Risiken der Narkose klärt vor der Operation ein Narkosearzt auf (Anästhesist). Er bespricht mit dem Patienten das individuelle Risiko und passt die Narkose entsprechend an. Insbesondere für sehr alte und abwehrgeschwächte Menschen bedeutet die Operation eine große Belastung.
Der Urin muss nach Entfernung der Harnblase eine neue Abflussmöglichkeit bekommen.
Man unterscheidet dabei eine innere (kontinente) und eine äußere (inkontinente) Harnableitung.
Bei einer äußeren Harnableitung erhält der Patient einen Beutel, der am Bauch klebt. In diesen Beutel fließt der Urin ab (künstlicher Urinausgang).
Innere Harnableitung bedeutet, dass es die Möglichkeit gibt, aus einem Stück Darm eine neue Blase zu bilden, die dann an die Harnröhre genäht wird. Die Technik des kontinenten Blasenersatzes wird noch nicht sehr lange durchgeführt, deshalb fehlen trotz guter Erfolge (über 90 Prozent der Patienten sind nach dem Eingriff kontinent) wichtige Langzeitergebnisse. Die Methode empfiehlt sich aber auf jeden Fall aus sozialer und psychologischer Sicht für die meisten Betroffenen.
Kann ein Patient aufgrund seiner Begleiterkrankungen gar nicht operiert werden, besteht die Möglichkeit der Bestrahlung oder einer zusätzlichen Chemotherapie. Die Heilungschancen sind allerdings deutlich geringer. Die Medikamente, die bei einer Chemotherapie zur Behandlung einer Krebserkrankung eingesetzt werden, nennt man Zytostatika. Dabei handelt es sich um Zellgifte, die Krebszellen eher angreifen als gesunde Zellen. Sie wirken vor allem auf sich teilende Zellen. Da sich bösartige Zellen sehr rasch und häufig teilen, werden sie bevorzugt zerstört.
Leider beschädigen die Zellgifte nicht nur bösartig entartetes, sondern auch gesundes Gewebe. Im Prinzip kann also jedes Organ mehr oder weniger in Mitleidenschaft gezogen werden.
Übelkeit, Erbrechen und allgemeine Abgeschlagenheit sind häufige Begleiterscheinungen einer Chemotherapie. Auch werden allergische Reaktionen beobachtet. Die Zellgifte haben ihrerseits eine gewisse krebsauslösende (kanzerogene) Wirkung.
Bei der Strahlentherapie wird Röntgenstrahlung in bestimmter Dosierung eingesetzt. Sie verursacht Zellschäden verursacht, von denen sich gesunde Zellen jedoch schneller erholen, da sie über bessere Reparaturmechanismen verfügen. Tumorzellen, die primitiver und anfälliger sind, sterben dagegen ab.
Da auch in deisem Fall gesundes Gewebe in Mitleidenschaft gezogen wird, bleiben Nebenwirkungen, vor allem Reizungen der Haut und der Schleimhäute, nicht aus. Die Folge sind Entzündungen des Zahnfleischs, der Speiseröhre, des Magens, des Darms, der Lunge und natürlich auch der Harnblase.
Wie ist die Prognose?
Die Prognose des Harnblasenkarzinoms hängt entscheidend vom Stadium des Tumors ab. Oberflächliche Karzinome haben die beste Aussicht auf Heilung. Allerdings neigen die oberflächlichen Stadien zu Rezidiven. Bei etwa der Hälfte der mittels TUR behandelten Patienten tritt innerhalb von fünf Jahren erneut ein Harnblasenkarzinom auf. Deshalb führt der Arzt regelmäßige zystoskopische Kontrolluntersuchungen durch.
Nach einer radikalen Blasenentfernung in einem frühen Tumorstadium ist die Wahrscheinlichkeit für den Betroffenen, die folgenden fünf Jahre zu überleben, beispielsweise rund 75 Prozent. Wird der Krebs in einem fortgeschritteneren Stadium entdeckt,, also beispielweise wenn er bereits die Lymphknoten befallen oder Metastasen gebildet hat, sinken die Heilungschancen deutlich.
Nach der Entfernung der Harnblase beträgt die Minderung der Erwerbsfähigkeit 80 bis 90 Prozent.
Die Tumoren der Gruppe 4, die bereits die komplette Blasenwand und andere Organe angreifen oder Tochtergeschwülste (Metastasen) streuen, haben eine schlechtere Prognose. Das bedeutet, dass der Betroffene eine begrenzte Lebenserwartung hat.
Man kann eine palliative Therapie durchführen, die nicht mehr das Ziel der Heilung des Patienten, sondern die Verbesserung seiner Lebensqualität verfolgt. Dazu gehört zum Beispiel die Linderung seiner Schmerzen, womit man gelegentlich auch eine Verlängerung der Lebenszeit erreicht. Beim fortgeschrittenen Blasenkarzinom kommen dabei eine Chemotherapie, ggf. in Kombination mit einer Strahlentherapie, in Betracht.
Literatur/Leitlinien/EBM:
Hanno, P.: Clinical manual of Urology. McGraw-Hill (3rd edition 2001).
Rutishauser, G.: Basiswissen Urologie. Springer (2. Auflage 2002).
Sökeland, J.: Urologie. Thieme (13. Auflage 2004).
Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften (AWMF): Deutsche Krebsgesellschaft und der Deutsche Gesellschaft für Urologie: Harnblasenkarzinom (Letzte Aktualisierung: Oktober 2001).
