Hodentumoren

(Keimzelltumoren)

Was sind Hodentumoren?

Im Hoden werden die männlichen Samenzellen (Spermien) gebildet. Die paarig angelegten Geschlechtsdrüsen befinden sich im Hodensack. Gewebewucherungen von Hodengewebe bezeichnet man als Hodentumoren. Gutartige Tumoren nennt man benigne Hodentumoren, eine Krebsgeschwulst im Hoden ist ein bösartiges (malignes) Hodenkarzinom.

Insgesamt betrachtet gehören Hodenkarzinome zu den eher seltenen Tumorerkrankungen. Etwa 7 von 100.000 Männern erkranken in Deutschland pro Jahr an Hodenkrebs. Allerdings sind bösartige Hodentumoren die häufigsten Tumoren bei jungen Männern. Hodenkarzinome zeigen eine Altersverteilung, d. h. sie treten typischerweise in bestimmten Lebensjahren vermehrt auf: in der Kindheit (0-10 Jahre), im jungen Erwachsenenalter (20-40 Jahre) und bei älteren Männern (über 60 Jahre).

Betrachtet man Hodentumoren unter dem Mikroskop, findet man in über 90 Prozent der Fälle Gewebe, das aus den Keimzellen des Hodens, also den Zellen, die Samen produzieren, besteht. Diese Neubildungen bezeichnet man als Keimzelltumoren.

Was sind die Ursachen und die Risikofaktoren?

Welche Ursachen zur Entwicklung von Hodenkrebs führen, ist nach wie vor ungeklärt. Allerdings kennt man einige Risikofaktoren, die Hodentumoren begünstigen. Einer der wichtigsten sind Entwicklungsstörungen des Hodens.

Vor allem ein Hodenhochstand birgt ein erhöhtes Risiko für einen bösartigen Hodentumor. Hodenhochstand ist ein Oberbegriff für alle in der Entwicklung unvollständig aus der Bauchhöhle herab gewanderten Hoden (ein- oder doppelseitig). Beim männlichen Fetus werden die Hoden zuerst in der Bauchhöhle ausgebildet. Normalerweise wandern sie während der fetalen Entwicklung, manchmal aber auch erst nach der Geburt, abwärts in den Hodensack. Der Fachausdruck dafür lautet Descensus testis (Herabwandern des Hodens).

Ein Hodenhochstand (Maldescensus testis) tritt bei etwa zwei bis vier Prozent aller reifen männlichen Neugeborenen auf. Bei Frühgeborenen beobachtet man den Hodenhochstand wesentlich häufiger. In 75 Prozent der Fälle verschwindet der Hodenhochstand im Laufe des ersten Lebensjahres von selbst.

Nach dem ersten Lebensjahr können die Hoden allerdings nicht mehr eigenständig herabwandern.
Dann ist eine Operation notwendig, denn etwa zehn Prozent aller Hodentumoren entstehen in einem fehlgelagerten Hoden. Das Risiko einer bösartigen Entwicklung ist bei einer Hodenfehllage rund viermal höher als bei normaler Hodenlage.

Neben den Maldescensus testis gibt es weitere Risikofaktoren: Die Hodenatrophie, also eine Unterentwicklung des Hodens, Unfruchtbarkeit sowie ein zurückliegender Hodentumor auf der Gegenseite. Genetische Faktoren scheinen ebenfalls eine Rolle zu spielen.

Wie machen sich Hodentumoren bemerkbar?

Typisch für einen Hodentumor ist eine derbe einseitige Hodenschwellung, die meist keine Schmerzen verursacht. Manchmal sammelt sich zusätzlich Flüssigkeit im Hoden an (Hydrozele). Einige Hodentumoren, vor allem die Leydig-Zelltumoren, können zu Impotenz und Sterilität führen. Bei manchen betroffenen Männern kommt es zu einem Wachstum ihrer Brustdrüsen, einer so genannten Gynäkomastie.

Die bösartigen Hodentumoren verursachen weitere Beschwerden, die zumeist Zeichen eines fortgeschrittenen Krebsleidens sind. Hodenkarzinome streuen früh über die Lymphbahnen in die umgebenden Lymphknoten und in andere Organe, wo sie Tochtergeschwülste (Metastasen) absiedeln. Manchmal kann man befallene und vergrößerte Lymphknoten tasten. Metastasen in der Lunge können zu Luftnot führen, Tochtergeschwülste in den Knochen machen sich unter Umständen durch Schmerzen bemerkbar.

Zu den allgemeinen und unspezifischen Beschwerden, die im Rahmen einer bösartigen Tumorerkrankung auftreten, zählen Schwäche und Abgeschlagenheit, ständige Müdigkeit und ein plötzlicher Leistungsknick. Hinzu können Fieber, eine erhöhte Schweißneigung oder nächtliches Schwitzen, eine ungewollte rasche Gewichtsabnahme oder Magen-Darm-Beschwerden kommen.

Die meisten Menschen bemerken die ersten Anzeichen von Hodenkrebs selbst, manchmal auch zufällig. Am besten ist es, in regelmäßigen Abständen in entspannter Stellung (z.B. unter der Dusche oder in der Badewanne) beide Hoden vorsichtig abzutasten.
Im Anfangsstadium der Erkrankung sind typische Beschwerden:

• eine Schwellung oder ein Knoten im Hoden (kann schmerzlos oder auch schmerzhaft sein)
  
• ein "Schweregefühl" oder ein "Ziehen" im Hoden
  
• ein "Schweregefühl" oder ein "Ziehen" in der Leiste

Wie wird die Erkrankung diagnostiziert?

Zunächst untersucht der Arzt den Hoden. Es ist ratsam, einen Facharzt für Urologie aufzusuchen, wenn man Veränderungen, z. B. Schwellungen am Hoden, bemerkt. Der Arzt tastet den Hoden ab und versucht, ihn gegen den Nebenhoden abzugrenzen. Ein Hodentumor fühlt sich oft derb an. Mittels einer Ultraschalluntersuchung (Sonografie) lässt sich der Hoden sehr genau darstellen.

Manchmal sind weitere Untersuchungen, wie eine Kernspintomografie des Hodens, sinnvoll. Um herauszufinden, ob es sich um einen gut- oder einen bösartigen Tumor handelt, muss der Hoden von der Leiste aus (inguinal) freigelegt und eine Gewebeprobe (Biopsie) entnommen werden. Unter dem Mikroskop kann man anschließend beurteilen, um welche Art von Tumor es sich handelt und alle weiteren Untersuchungen sowie die Therapie danach richten.

Bestätigt sich der Verdacht auf einen bösartigen Tumor, sind weitere Untersuchungen notwendig. Das Ausmaß der Tumorerkrankung, z. B. ob er schon Metastasen in Lymphknoten oder anderen Organen gebildet hat, beurteilt der Arzt mit Hilfe der Computertomografie, mittels Röntgen- und weiteren Ultraschalluntersuchungen. Um einen beidseitigen Befall auszuschließen, wird stets auch der gegenüberliegende Hoden untersucht, oft auch mit einer Biopsie.

Außerdem gibt es bei Hodenkrebs verschiedene Tumormarker, das sind Proteine, die sich im Blut nachweisen lassen. Sie erlauben Aussagen über das Vorliegen und den Verlauf der Erkrankung. In erster Linie dienen sie aber der Kontrolle der Therapie. Deshalb werden die Tumormarker vor Beginn der Behandlung bestimmt und während der Therapie regelmäßig überprüft.

In welche Stadien werden die bösartigen Hodentumoren eingeteilt?

Therapie und Prognose einer Krebserkrankung werden hauptsächlich vom Grad der Ausbreitung, dem Tumorstadium, bestimmt. Bei Hodenkarzinomen unterscheidet man folgende Stadien:

• TIN (Testikuläre Intraepitheliale Neoplasie), Carcinoma in Situ: Krebsvorstufe
  
• Stadium I: Tumor ist auf den Hoden beschränkt
  
• Stadium II: Metastasen in den Lymphknoten des Retroperitonealraum unterhalb des Zwerchfells
  
• Stadium II A: Metastasendurchmesser kleiner als 2 Zentimeter
  
• Stadium II B: Metastasendurchmesser 2 bis 5 Zentimeter
  
• Stadium II C: Metastasendurchmesser größer als 5 Zentimeter
  
• Stadium III: Lymphknotenmetastasen auch oberhalb des Zwerchfells
  
• Stadium IV: Fernmetastasen in anderen Organen, etwa in der Lunge

Wie sieht die Behandlung aus?

Die Therapie richtet sich nach der Art und dem Stadium des Tumors. So werden gutartige Tumoren und ggf. auch sehr frühe Stadien zunächst nicht behandelt, sondern nur sehr gründlich und regelmäßig kontrolliert.

Grundsätzlich gibt es verschiedene Möglichkeiten der Behandlung von bösartigen Hodentumoren, die einzeln oder kombiniert zum Einsatz kommen. Die chirurgische Entfernung des Hodens (Orchiektomie) ist die Basis der Behandlung. Eine adjuvante (unterstützende) Chemo- und/oder Strahlentherapie ergänzt die Operation und richtet sich vor allem gegen die Metastasen. Die Wahl der Therapieverfahren hängt von der Art und dem Stadium des Tumors ab.

Die Operation

Der Operateur entfernt von der Leiste aus den vom Tumor befallenen Hoden, den Nebenhoden und den Samenstrang bis zum inneren Leistenring. Bei fortgeschrittenen Tumorstadien müssen zusätzlich noch alle erreichbaren Lymphknoten im Abflussgebiet des Hodens mit entfernt werden, da sie von Metastasen befallen sein könnten. Allerdings geht die Tendenz zunehmend in die Richtung, die Metastasen durch adjuvante Chemo- bzw. Strahlentherapie zu behandeln.

Jede Operation beinhaltet Risiken und Komplikationen. Als Grundsatz gilt: Je umfangreicher die Operation und je mehr Gewebe und Organe vom Krebs befallen sind, desto mehr Komplikationen und Beschwerden können auftreten. Auch hier muss vor und während der Operation der Nutzen, also die Heilung des Betroffenen, im Vordergrund stehen. Verletzungen bestimmter Nerven oder der Samenleiter auf beiden Seiten kann Ejakulationsstörungen, Impotenz und Sterilität zur Folge haben. Die operative Entfernung beider Hoden führt zwangsläufig zu Unfruchtbarkeit.

Die Strahlentherapie

Röntgenstrahlung in bestimmter Dosierung verursacht Zellschäden, von denen sich gesunde Zellen jedoch schneller erholen, da sie über bessere Reparaturmechanismen verfügen. Tumorzellen, die primitiver und anfälliger sind, sterben dagegen ab. Vor allem die Seminome sind sehr strahlensensibel. In einigen Fällen werden nur der betroffene Hoden und die Lymphknoten in der Umgebung bestrahlt (örtliche Strahlentherapie), in anderen Fällen ist die Bestrahlung ausgedehnter.

Da auch gesundes Gewebe in Mitleidenschaft gezogen wird, bleiben Nebenwirkungen nicht aus. Man unterscheidet frühe und späte Strahlenschäden. Der "Strahlenkater" ist eine typische Reaktion des Körpers auf die plötzliche Strahlenbelastung, die sich mit Appetitlosigkeit, Müdigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall und Kopfschmerzen äußert. Diese Beschwerden verschwinden in der Regel schnell wieder. Die Strahlen reizen die Haut und die Schleimhäute und es kann zu Entzündungen des Zahnfleischs, der Speiseröhre, des Magen-Darm-Trakts und der Harnblase kommen.
Die Strahlentherapie kann außerdem Impotenz und Sterilität zur Folge haben.

Die Chemotherapie

Medikamente, die bei einer Chemotherapie zur Behandlung einer Krebserkrankung eingesetzt werden, nennt man Zytostatika. Dabei handelt es sich um Zellgifte, die Krebszellen eher angreifen als gesunde Zellen. Sie wirken vor allem auf sich teilende Zellen. Da sich Krebszellen sehr rasch und häufig teilen, werden sie bevorzugt zerstört.

Vor allem, wenn sich nach der Operation herausstellt, dass der Hodentumor Lymphknotenmetastasen gebildet hat, wird zusätzlich zur Operation die Chemotherapie gewählt.

Die Zellgifte schädigen allerdings nicht nur bösartig entartetes, sondern auch gesundes Gewebe. Im Prinzip kann also jedes Organ mehr oder weniger in Mitleidenschaft gezogen werden. Übelkeit, Erbrechen und allgemeine Abgeschlagenheit sind häufige Begleiterscheinungen einer Chemotherapie, die mit entsprechenden Medikamenten aber meist gut in den Griff zu bekommen sind.

Auch kann es wegen der keimzellschädigenden Wirkung einiger Zytostatika zu Unfruchtbarkeit und Impotenz kommen. Die Zellgifte haben ihrerseits eine gewisse krebsauslösende (kanzerogene) Wirkung. So muss Nutzen und Risiko immer abgewogen werden - die Chemotherapie ist allerdings bei bestimmten Hodentumoren oftmals die einzige Erfolg versprechende Behandlungsmethode.

Wie ist die Prognose?

Die Prognose von Hodentumoren hängt von der Art der Neubildung, ihrer Dignität (gut- oder bösartig) und - im Falle eines bösartigen Tumors - vom Stadium, in dem er sich zum Zeitpunkt der Diagnose befindet, ab. Die gutartigen Tumoren haben in der Regel eine sehr gute Prognose, sollten aber regelmäßig kontrolliert werden.

Dank der heutigen Therapie besitzen die meisten bösartigen Hodentumoren eine sehr gute Prognose. So ist in den Stadien IIA und IIB eine Heilung in über 95 Prozent möglich. Selbst wenn Metastasen in anderen Organen vorliegen, können bis zu 80 Prozent der Erkrankten durch eine aggressive Chemotherapie geheilt werden.

Um ein Wiederauftreten der Krankheit (Tumorrezidiv) rechtzeitig zu erkennen, ist es wichtig, nach der Therapie regelmäßig (zu Beginn alle drei Monate) zu den Nachsorgeuntersuchungen zu gehen. Dabei fallen auch mögliche Begleit- oder Folgeerscheinungen der Behandlung auf.

Der Arzt erkundigt sich nach dem bisherigen Verlauf der Erkrankung und dem allgemeinen Befinden. Dann untersucht er den Hoden der Gegenseite, nimmt Blut ab und bestimmt die Verlaufsbeobachtung wichtigen Tumormarker. Außerdem führt er eine Ultraschalluntersuchung des Bauches und eine Röntgenaufnahme der Lunge durch.

Literatur/Leitlinien/EBM:

Hautmann, R.: Urologie. Springer (2. Auflage 2001).

Merkle, W.: Duale Reihe. Urologie. Hippokrates (1997).

Sökeland, J.: Urologie. Thieme (13. Auflage 2004).

Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF)
Interdisziplinäre Leitlinie der Deutschen Krebsgesellschaft und der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie: Keimzelltumoren.
AWMF-Leitlinien-Register Nr. 025/010 (Letzte Überarbeitung: Januar 2004).

Deutsche Krebsgesellschaft: Kurzgefasste Interdisziplinäre Leitlinien 2002 (3. Auflage 2002).

Deutsche Krebsgesellschaft: Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Hodentumoren auf Grundlage evidenzbasierter Medizin (EBM) (1. Auflage 2002)

Interdisziplinäre Arbeitsgruppe Hodentumoren: www.hodenkrebs.de (2004).