Herzmuskelentzündung, Herzbeutelentzündung

(Myokarditis und Perikarditis)

Worum handelt es sich bei einer Herzmuskel- bzw. Herzbeutelentzündung?

Das Herz besteht aus drei verschiedenen Gewebeschichten. Innen ist es von der Herzinnenhaut, dem Endokard, ausgekleidet. Es folgt die Muskelschicht des Herzens, das Myokard. Von außen wird es von einem Herzbeutel, dem Perikard, umgeben. Das Perikard hat die Funktion, das Herz vor Überdehnung und äußeren Einwirkungen zu schützen.

Die Herzmuskelentzündung (Myokarditis) ist eine plötzlich auftretende (akute) oder chronisch verlaufende Entzündung des Herzmuskels, in deren Folge sich eine Herzschwäche mit eingeschränkter Pumpfunktion des Herzens (Herzinsuffizienz) entwickeln kann.

Die Herzbeutelentzündung (Perikarditis) ist eine meist fieberhafte entzündliche Erkrankung und häufig von einer Entzündung der anderen Herzschichten, vorwiegend des Myokards (so genannte Perimyokarditis), begleitet. Man unterscheidet eine primäre und eine sekundäre Perikarditis. Bei der primären Form sind meist Viren die Krankheitsauslöser, während der sekundären Form andere, nicht das Herz betreffende Erkrankungen zugrunde liegen.

Welche Auslöser der Erkrankungen kennt man?

Auslöser der Myokarditis sind in ca. 50 Prozent der Fälle Viren, unter anderem Coxsackie B, Adeno-, Influenza-, Masern- oder Herpesviren. Aber auch Bakterien (z. B. Streptokokken, Staphylokokken, Borrelien), Pilze oder Parasiten können eine infektiöse Myokarditis hervorrufen.

In seltenen Fällen kann die Entzündung Folge einer Systemerkrankung (z. B. Rheuma, Sarkoidose, HIV-Infektion) oder einer Medikamenteneinnahme (z. B. Zytostatika bei Chemotherapie, Antibiotika) sein.

Ursachen der chronischen Herzmuskelentzündung sind vermutlich Mechanismen, bei denen sich die körpereigene Immunabwehr gegen den eigenen Herzmuskel richtet (Autoimmunprozesse).

Auch die Perikarditis wird in den meisten Fällen durch Viren verursacht. Seltenere Ursachen sind bakterielle Entzündungen.

Daneben gibt es Herzbeutelentzündungen, an denen keine infektiösen Erreger beteiligt sind:

• Tumorbedingte Perikarditis: Im Rahmen eines bösartigen Tumors, z. B. der Lunge, der Brustdrüse oder bei einer Leukämie, kann es zur Absiedlung von Tochtergeschwülsten oder zum direkten Einwachsen des Tumors in den Herzbeutel und damit zur Bildung eines so genannten malignen Perikardergusses kommen.
  
  
• Tuberkulöse Perikarditis: Diese hierzulande relativ seltene Erkrankung kommt vor allem bei abwehrgeschwächten oder zugewanderten ausländischen Menschen vor. Neben Herzbeschwerden kommt es häufig zu nächtlichem Schwitzen und Gewichtsverlust.
  Gefürchtete Komplikation ist die Pericarditis constrictiva: Durch eine kapselartige Verhärtung und Verkalkung des Herzbeutels kommt es zu einer narbigen Einschnürung, was die Füllung und Pumpfunktion des Herzens stark beeinträchtigt.
  
  
• Perikarditis epistenocardica: Diese spezielle Perikarditisform findet sich in fünf bis zehn Prozent der Fälle nach einem Herzinfarkt örtlich begrenzt über den geschädigten Herzmuskelbereichen. Bei ausgedehnten Infarkten geht diese Entzündung gelegentlich in eine diffuse Perikarditis über, das so genannte Dressler-Syndrom.
  
  
• Urämische Perikarditis: Bei nierenkranken Patienten, die sich einer künstlichen Blutwäsche (Dialyse) unterziehen oder bei denen eine Dialyse geplant ist, können verbliebene ausscheidungspflichtige Substanzen eine Perikarditis verursachen.
  
  
• Perikarditis bei Autoimmunerkrankungen: Zu den Autoimmunerkrankungen zählen unter anderem die Rheumatoide Arthritis, der Lupus erythematodes, die Sklerodermie und die Sarkoidose. Bei diesen Erkrankungen kann es zu einer Entzündung seröser Häute wie der des Herzbeutels kommen.

Bei den meisten Herzbeutelentzündungen lässt sich jedoch keine Ursache finden, diese Form wird als idiopathische Perikarditis bezeichnet.

Wie äußern sich die Erkrankungen?

Bei der Herzmuskelentzündung lassen sich typische, aber unspezifische Beschwerden wie leichte Erschöpfbarkeit, Kurzatmigkeit, Schwächegefühl und vor allem Herzbeschwerden in Form von Herzrasen, Herzstolpern, Herzklopfen und auch Herzschmerzen feststellen. Der Verlauf der Myokarditis ist sehr unterschiedlich und reicht vom unbemerkten oder milden Verlauf bis hin zum Herzversagen mit Tod.

Handelt es sich um eine infektiöse Myokarditis, treten die genannten Symptome oft zusammen mit allgemeinen Beschwerden einer Infektion wie Halsschmerzen, Husten und Gliederschmerzen auf.

Wichtig ist, dass man bei jeder neu aufgetretenen Herzschwäche mit eingeschränkter körperlicher Belastbarkeit, Kurzatmigkeit und möglicher Schwellung der Beine an eine Myokarditis denkt. Dies gilt vor allem bei jungen Menschen, und wenn den Beschwerden ein grippaler Infekt oder eine Durchfallerkrankung vorausgegangen ist.

Bei einer bakteriellen Herzbeutelentzündung fühlen sich die Patienten schwer krank und haben hohes Fieber, wohingegen bei einer viralen Perikarditis die Temperaturen meist nur gering erhöht sind. Es treten Schmerzen über dem Brustbein auf, die bis in den Hals, die Schulter oder den linken Arm reichen können. Für eine Entzündung des Herzbeutels spricht eine Schmerzverstärkung beim flachen Liegen, Husten und tiefen Einatmen. Eine Erleichterung erfahren die Betroffenen häufig, wenn sie sitzen oder den Oberkörper nach vorn überbeugen.

Wenn sich eine Flüssigkeitsansammlung zwischen Perikard und Myokard (Perikarderguss) ausbildet, treten Zeichen einer Rechtsherzschwäche auf. Die Betroffenen haben gestaute Halsvenen, Wasseransammlungen in beiden Beinen (Beinödeme) und gelegentlich eine vergrößerte Leber. Bei sehr großen Ergussmengen kann es zur Herzbeuteltamponade kommen. Dabei wird das Herz durch den Erguss so stark eingeengt, dass es sich nur noch unzureichend mit Blut füllen kann. Folge ist ein lebensbedrohlicher Schock.

Chronische Herzbeutelentzündungen können zu Vernarbungen und Kalkablagerungen am Herzbeutel führen (Perikarditis constrictiva). Das Herz kann durch diese Vernarbungen so stark eingeengt werden, dass es sich nicht mehr ausreichend füllen kann. Es tritt eine Herzschwäche auf und langfristig schrumpft der Herzmuskel.

Wie werden die Erkrankungen diagnostiziert?

Bei Verdacht auf eine Myokarditis kann der Arzt im Elektrokardiogramm (EKG) oft Veränderungen des Herzrhythmus und der Herzströme erkennen. Die Blutuntersuchung zeigt neben allgemeinen Hinweisen auf eine entzündliche Erkrankung (z. B. Erhöhung der weißen Blutkörperchen) auch erhöhte Werte von Substanzen, die aus dem geschädigten Herzmuskel ins Blut gelangen (z. B. das Enzym Kreatinkinase, Troponin T und I). In vielen Fällen lassen sich der krankheitsauslösende Erreger und/oder gegen körpereigene Strukturen, in diesem Fall den Herzmuskel, gerichtete Antikörper (Autoantikörper) nachweisen.

Im Röntgenbild kann man eventuell eine Verbreiterung der Herzform und mittels Herzultraschall (Echokardiografie) eine eingeschränkte Pumpleistung des Herzens nachweisen. Mit der Echokardiografie kann man auch einen Perikarderguss darstellen.

Die Diagnose einer Herzmuskelentzündung ist grundsätzlich nicht einfach und stellt hohe Anforderungen an den behandelnden Arzt. Die sichere Diagnose einer Myokarditis ist manchmal nur im Rahmen einer Herzkatheter-Untersuchung mit Entnahme einer Gewebeprobe und anschließender mikroskopischer und molekularbiologischer Untersuchung möglich. Diese aufwändige und mit gewissen Risiken behaftete Untersuchung sollte von einem erfahrenen Arzt und in der Regel nur bei schweren Krankheitsbildern durchgeführt werden.

Zur Diagnostik einer Perikarditis gehören die vollständige körperliche Untersuchung, die Auskultation des Herzens mit dem Stethoskop, Bluttests, ein EKG, eine Röntgenuntersuchung des Brustkorbes sowie ein Herzultraschall. Im Einzelfall sind weitere Untersuchungen wie bildgebende Verfahren (z. B. eine Herzkatheter-Untersuchung) notwendig.

Wie werden die Erkrankungen behandelt?

Bei allen Formen der Herzmuskelentzündung ist die strikte körperliche Schonung mit Bettruhe wichtig. Wenn man sich körperlich nicht ausreichend schont, drohen nach einer vermeintlichen Genesung schwere Rückfälle. Treten Symptome einer Herzschwäche (Herzinsuffizienz) auf, müssen diese behandelt werden, am besten im Krankenhaus. Durch die Gabe blutverdünnender Medikamente beugt man Blutgerinnseln vor, da durch die Herzschwäche und die längere Bettruhe das Thromboserisiko erhöht ist.

Auch bei einer Herzbeutelentzündung sollte man sich in erster Linie konsequent körperlich schonen. Die Brustschmerzen und die Entzündung der häufigen viralen Perikarditis kann man mit Schmerzmitteln und entzündungshemmenden Medikamenten (z. B. nichtsteroidalen Antiphlogistika wie Diclofenac oder Acetylsalicylsäure) bekämpfen. Zusätzlich können Medikamente gegen eine bestehende Herzinsuffizienz verabreicht werden.

Die Beschwerden der häufig episodenhaft wiederkehrenden idiopathischen Herzbeutelentzündungen, deren Ursache also nicht bekannt ist, sprechen ebenfalls gut auf diese Mittel an. Für den entzündungshemmenden Wirkstoff Colchizin, der auch in der Gichtbehandlung eingesetzt wird, wurden gute Effekte bei akuten Beschwerden und zur Vorbeugung von Rückfällen beschrieben. Als unerwünschte Wirkungen können nach der Einnahme von Colchizin unter anderem Magen-Darm-Beschwerden wie Übelkeit, Erbrechen und Durchfall, seltener eine Verminderung der weißen Blutkörperchen oder Haarausfall, auftreten.

Die bakteriellen Herzentzündungen werden zusätzlich mit Antibiotika behandelt. Antibiotika sind Medikamente, die Bakterien abtöten und damit deren weitere Ausbreitung im Körper verhindern. Als unerwünschte Wirkungen der Antibiotika kann es zu allergischen Reaktionen, Mundtrockenheit, Übelkeit und Magen-Darm-Beschwerden sowie zu Blutbildveränderungen kommen. Schwere Nebenwirkungen der Antibiotikatherapie wie Schäden an Nieren und anderen Organen sind selten.
Vor Beginn der antibiotischen Therapie einer Perikarditis wird eine Kultur des Herzbeutelergusses angelegt und ein Antibiogramm erstellt. Dieses zeigt, welches Mittel gegen den Erreger wirkt, um ihn dann gezielt bekämpfen zu können. Der spezielle Fall einer durch Tuberkulose bedingten Perikarditis wird mit einer Kombinationstherapie aus Tuberkulostatika (Medikamente gegen Tuberkulose) behandelt.

Bei den sekundären Formen der Perikarditis steht die Therapie der Grunderkrankung im Vordergrund, z. B. eine immunsuppressive Therapie bei Autoimmunerkrankungen oder eine Chemo- oder Strahlentherapie bei tumorbedingter Perikarditis. Bei der Perikarditis epistenocardica wird Acetylsalicylsäure in hoher Dosierung empfohlen.

Eine Herzbeuteltamponade stellt eine Notfallsituation dar, bei der der Kreislauf des Betroffenen, z. B. durch Gabe von Flüssigkeit und Sauerstoff, stabilisiert werden muss. Wichtig ist eine rasche Ergussentlastung durch eine Perikardpunktion. Hierbei wird der Erguss nach örtlicher Betäubung unter Ultraschallkontrolle direkt unterhalb des Brustbeins punktiert und abgelassen.

Anschließend wird der Erguss im Labor untersucht, um die Ursache (z. B. einen Erreger) festzustellen. Bei sich wiederholenden Ergüssen, was häufig bei bakteriellen Perikarditiden vorkommt, kann eine Perikarddrainage gelegt werden. Dabei wird ein Katheter nach Entfernung der Punktionskanüle im Herzbeutel belassen und der sich nachbildende Erguss in regelmäßigen Abständen abgeleitet. Bei schwersten Verläufen mit wiederholten Herzbeuteltamponaden kann eine chirurgische Perikardfensterung durchgeführt werden, wobei der Erguss direkt in den Raum zwischen Lungenoberfläche und innerer Brustwand (Pleurahöhle) abgeleitet wird.

Bei einer schweren Perikarditis constrictiva erwägt man eine Perikardektomie, d. h. die operative Entfernung des Herzbeutels. Dieser Eingriff hat allerdings neben den üblichen Operationsrisiken wie Blutungen, Infekten und Wundheilungsstörungen, insgesamt eine hohe Komplikationsrate und sollte deshalb möglichst durchgeführt werden, bevor sich die Herzinsuffizienz verschlechtert hat.

Treten aufgrund der Herzentzündung gravierende Herzrhythmusstörungen auf, sollte auch bei jüngeren Patienten über die Implantation eines Herzschrittmachers nachgedacht werden. Wenn sich eine schwere Herzschwäche entwickelt, die medikamentös nicht zu behandeln ist, kann man als letzte therapeutische Maßnahme eine Herztransplantation erwägen.

Wie sind die Prognosen der Erkrankungen?

Eine Myokarditis heilt in den meisten Fällen folgenlos ab. Allerdings werden auch immer wieder schwere Verläufe beschrieben, in deren Folge die Patienten innerhalb kurzer Zeit an Herzrhythmusstörungen oder an einer akuten Pumpschwäche des Herzens versterben. In rund 10 Prozent aller chronischen Verläufe entwickelt sich eine dilatative Kardiomyopathie, eine Herzvergrößerung mit eingeschränkter Pumpfunktion. Die Prognose ist in diesem Fall deutlich schlechter, denn rund 70 Prozent der Patienten sind nach zehn Jahren verstorben.

Der Verlauf einer Herzbeutelentzündung richtet sich nach deren Ursache. Die häufige virale Perikarditis heilt in der Regel nach ein bis drei Wochen aus. Komplikationen sind selten.

Unbefriedigender ist dagegen der Verlauf einiger idiopathischer Herzbeutelentzündungen, da sie sich häufig wiederholen. Beschwerden wie Brustschmerzen und Fieber können dabei noch über Jahre auftreten.

Die höchste Sterblichkeitsrate birgt eine bakterielle Perikarditis, da sie oft nur ungenügend auf Antibiotika anspricht. Neben der tuberkulösen und tumorbedingten Perikarditis hat sie die höchste Tendenz, eine Flüssigkeitsansammlung im Herzbeutel (Perikarderguss) mit der Folge einer Herzbeuteltamponade auszubilden.

Kann man den Erkrankungen vorbeugen?

Prophylaktische Maßnahmen spielen aufgrund der zahlreichen unterschiedlichen Erkrankungsursachen kaum eine Rolle. Man versucht, aktive Schutzimpfungen z. B. gegen Coxsackie-Viren zu entwickeln, was aber aufgrund der Vielzahl verschiedener Untergruppen des Virus bislang nicht möglich ist.

Eine sinnvolle Maßnahme zur Vorbeugung einer Herzmuskelentzündung kann man selbst aber dadurch leisten, dass man sich bei grippalen Infekten körperlich schont, sportliche Betätigungen und Anstrengungen meidet und sich gründlich auskuriert.

Literatur/Leitlinien/EBM:

Hahn, J. M.: Checkliste Innere Medizin. Thieme (3. Auflage 2000).

Herold, G.: Innere Medizin. Selbstverlag (2004).

Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF),
Leitlinien zur rationellen Diagnostik und Therapie in der Pädiatrischen Kardiologie (Register 023/025): Myokarditis.

Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF),
Leitlinien zur rationellen Diagnostik und Therapie in der Pädiatrischen Kardiologie (Register 023/026): Perikarditis.

Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF),
Leitlinien der deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie (Register 011/016): Chirurgische Therapie bei Perikarditis.

Strauer, B. E., Kandolf, R., Mall, G. u. a.: Myokarditis - Kardiomyopathie. Medizinische Klinik 96, S. 608- 625 (2001).

Kühl, H. P., Hanrath, P.: Akute und chronisch-konstriktive Perikarditis. Der Internist 45, S. 573-586 (2004).