Herzrhythmusstörungen

(Reizleitungsstörungen; Herzblock)

Was sind Herzrhythmusstörungen?

Unter Herzrhythmusstörungen (HRS) versteht man Unregelmäßigkeiten in der Herzschlagfolge.
Normalerweise schlägt das Herz eines Erwachsenen in geordneter Folge mit einer Frequenz von 60 bis 100 Schlägen pro Minute.

Zuerst ziehen sich dabei die Vorhöfe, in denen sich das aus dem Körper oder aus der Lunge kommende Blut sammelt, zusammen. Dadurch werden die Herzkammern verstärkt mit Blut gefüllt. Anschließend kontrahieren sich die Herzkammern und pumpen so das Blut in den Lungen- beziehungsweise Körperkreislauf.

Die Kontraktion des Herzens wird vom so genannten Sinusknoten koordiniert. Normalerweise beginnt die elektrische Erregung im Sinusknoten (im rechten Vorhof an der Einmündung der oberen Hohlvene) und von dort zu den Vorhöfen und dann zu den beiden Kammern weiter geleitet. Treten Störungen im Verlauf der Reizleitung auf, so kommt es zu Herzrhythmusstörungen.

Wodurch entstehen Herzrhythmusstörungen?

Herzrhythmusstörungen sind keine eigenständigen Krankheitsbilder, sondern meist Symptom oder Komplikation einer Herzerkrankung. Deshalb ist die Grundkrankheit, auch im Hinblick auf die nachfolgende Therapie, von entscheidender Bedeutung.

Für Herzrhythmusstörungen kommen v. a. folgende Ursachen in Betracht:

Herzerkrankungen wie Koronare Herzerkrankung (KHK) oder Herzinfarkt
Herzmuskelentzündung (Myokarditis)
Bluthochdruck-Krisen
Herzmuskelerkrankungen
"vegetative" Fehlregulation des Herz-Kreislauf-Systems
"endokrine" Erkrankungen wie Schilddrüsen-Überfunktion (Hyperthyreose)
angeborene Kurzschluss-Verbindungen zwischen Vorhof und Kammer (z. B. WPW-Syndrom)
Herzklappenfehler
Blutarmut (Anämie)
schwere Lungenerkrankungen (z. B. Chronisch-obstruktive Bronchitis, Asthma bronchiale)
bei bestimmten Tumorerkrankungen (z. B. Hodgkin-Lymphom)
"idiopathisch", d. h. ohne nachweisbare körperliche Ursache, kommt vorübergehend v. a. bei jungen Frauen vor, z. B. stressbedingt
als Nebenwirkung von Medikamenten

Wie werden Herzrhythmusstörungen eingeteilt?

Der Herzrhythmus kann entweder durch eine Störung der Erregungs-Bildung (Automatie; z. B. Extrasystolen) oder der Erregungs-Leitung (Blöcke, z. B. AV-Block = Störung der Überleitung zwischen Vorhof/Atrium und Kammer/Ventrikel) verändert sein.

Manchmal treten Herzrhythmusstörungen auch durch eine vorzeitige Erregung des Herzmuskels infolge einer anomalen Kurzschluss-Verbindung zwischen Vorhof und Kammer auf. Die bekannteste Form ist das Wolff-Parkinson-White-Syndrom (WPW-Syndrom).

Man unterscheidet langsame (bradykarde) Herzrhythmusstörungen mit weniger als 60 Herzschlägen pro Minute, von schnellen (tachykarden) HRS mit Frequenzen über 100 Schlägen pro Minute.
Findet die Reizbildung, wie oben beschrieben, nicht wie normal im Sinusknoten statt, sondern an einem anderen Bereich im Vorhof, spricht man von einer "Absoluten Arrhythmie".

Im einfachsten Fall handelt es sich bei Herzrhythmusstörungen um so genannte Extrasystolen (ES), also Herzschläge, die vereinzelt oder in Gruppen die normale Herzschlagfolge unterbrechen. Meistens werden solche Ereignisse als "Herzstolpern" bemerkt. Diese Extrasystolen können zwar als störend empfunden werden, sie sind aber in der Regel ungefährlich. Die Extrasystolen können in der Kammer entstehen (ventrikuläre ES), oder aber in anderen Bereichen oberhalb der Herzkammer also in den Vorhöfen (supraventrikuläre ES) ihren Ursprung haben.

Die schlimmste Form von Herzrhythmusstörungen ist das Auftreten von Kammerflimmern, bei dem sich die Herzmuskelfasern der Kammern unabhängig voneinander zusammenziehen, und so die Pumpfunktion des Herzens zum Erliegen kommt. Die Folge davon ist ein Kreislaufstillstand, der unbehandelt in kurzer Zeit zum Tode führt.

Welche Untersuchungen wird der Arzt durchführen?

Um feststellen zu können, ob harmlose oder ernst zu nehmende Herzrhythmusstörungen vorliegen, sind verschiedene Untersuchungen erforderlich.
Mit dem Elektrokardiogramm (EKG) werden die während der Herzaktion entstehenden bioelektrischen Signale registriert. Dadurch kann der Arzt feststellen, ob Reizbildung und Reizleitung normal verlaufen.

Um die Herzschlagfolge über einen längeren Zeitraum beurteilen zu können, wird ein Langzeit-EKG abgeleitet. Dabei werden die EKG-Signale in der Regel über 24 Stunden aufgezeichnet und anschließend ausgewertet. Bei selten auftretenden HRS gibt es auch die Möglichkeit eines so genannten "Event-Recorders". Er hat den Vorteil, dass er über Wochen und teilweise Monate getragen werden kann. Je nach Gerät zeichnet dieses ständig oder aber nur dann auf, wenn der Patient die HRS spürt und dann eine Ereignistaste am Gerät drückt. Durch ein Belastungs-EKG können Herzrhythmusstörungen, die nur unter körperlicher Aktivität wie dem Fahren auf einem Fahrradergometer auftreten, nachgewiesen werden.

Werden bei diesen Untersuchungen Auffälligkeiten festgestellt, können weitere Untersuchungen erforderlich sein. Dazu gehören zum Beispiel die Röntgenaufnahme des Brustkorbs, eine Ultraschalluntersuchung des Herzens oder ggf. auch eine Herzkatheteruntersuchung. Laboruntersuchungen können Hinweise darauf geben, ob Herzrhythmusstörungen auf einer Erkrankung des Herzens selbst oder anderer Organe beruhen.

Eine invasive Diagnostik zur endgültigen Abklärung ist die so genannte elektrophysiologische Untersuchung (EPU). Hierbei wird mit einem Katheter die Herzkammer punktuell untersucht, um so die HRS genau zu lokalisieren und zu identifizieren.

Für den Arzt ist es wichtig zu wissen, unter welchen Umständen der Patient die Herzrhythmusstörungen bemerkt. Angaben über zuvor eingenommene Medikamente, Alkoholkonsum, körperliche oder seelische Belastung oder gleichzeitig bestehende Erkrankungen sind ebenso von Bedeutung wie die Beobachtung, welche Maßnahmen zu einer Verbesserung der Beschwerden führen.

Wie werden Herzrhythmusstörungen behandelt?

Die Behandlung von Herzrhythmusstörungen richtet sich nach ihrer Art und Ursache.
In jedem Fall wird der Arzt versuchen, eine den Patienten möglichst wenig belastende Therapie anzuwenden. Allgemein gilt der Grundsatz: So wenig wie möglich und so viel wie nötig.

Ziel der Therapie ist möglicherweise bestehende Beschwerden wie Herzstolpern, Brustschmerzen, Schwindel oder kurzzeitige Bewusststeinsverluste (Synkopen) zu beseitigen, sowie aus prognostischer Sicht die Gefahr eines plötzlichen Herztodes zu vermeiden.

Dabei reicht das Spektrum der Behandlungsmöglichkeiten von Entspannungsübungen über verschiedene Medikamente bis zum Einsatz eines Herzschrittmachers oder im Notfall der Anwendung eines Elektroschocks zur Normalisierung der Herzaktion.

Je nach Form der Herzrhythmusstörung kommen verschiedene Medikamente in Frage. Man nennt diese Mittel zusammengefasst auch Antiarrhythmika (AAR).
In vier Klassen werden sie folgendermaßen eingeteilt:

Natriumkanal-Blocker (IA, IB, IC)
Betarezeptoren-Blocker ("Betablocker")
Kaliumkanal-Blocker
Kalzium-Antagonisten

Alle diese Medikamente verändern auf verschiedene Weise die Erregungsleitung am Herzen.

Als Nebenwirkung der Antiarrhythmika können paradoxerweise auch hierdurch selbst Herzrhythmusstörungen ausgelöst werden (sog. "paradoxer Effekt"). Wegen weiterer möglicher Nebenwirkungen, die z. B. den Magen-Darm-Trakt oder die Nierenfunktion betreffen, sollten beim Arzt regelmäßige Kontrolluntersuchungen (Blut, Urin, EKG etc.) stattfinden.

Bei einer neuaufgetretenen Absoluten Arrhythmie (Vorhofflimmern) kann der Herzrhythmus manchmal durch Medikamente (z. B. Propafenon), gelegentlich auch durch einen "Elektroschock" mittels sog. Elektrischer Kardioversion, wieder in den normalen Sinusrhythmus gebracht werden. Bleiben diese Maßnahmen ohne Erfolg, so müssen lebenslang gerinnungshemmende Medikamente (z. B. Marcumar) zur Vorbeugung von Blutgerinnseln eingenommen werden. Bei Rhythmusstörungen können sich diese leicht im Herz bilden.

Bestimmte Herzrhythmusstörungen können erfolgreich mit einem Katheter bei einer elektrophysiologischen Untersuchung (sog. Ablation) verödet werden. Hierbei wird z. B. durch Strom Hitze erzeugt und damit punktuell ein auslösender Herd für HRS verödet. Die Risiken sind, neben der Gefahr von Nachblutungen oder Infektion durch die Punktion, abhängig von der vorliegenden HRS. Der Erfolg der Ablation hängt ebenfalls von der Art und Lokalisation der HRS ab.

Ein viel zu langsamer Herzschlag (Bradykardie) sowie viele Pausen ("Aussetzer") in der Herzaktion machen sich, vor allem bei älteren Menschen, mit häufigem Schwindel oder kurzzeitigen Bewusstseinsverlusten (Synkopen) bemerkbar.

Ist eine medikamentöse Therapie nicht erfolgreich, sollte man mithilfe eines Herzschrittmachers dafür sorgen, dass das Herz wieder ausreichend schlägt. Das Einsetzen eines Schrittmachers ist heutzutage als "Routineeingriff" anzusehen, der in vielen Fällen zu einer erheblichen Lebensverlängerung führt.

Worauf ist bei Herzrhythmusstörungen zu achten?

Wenn Herzrhythmusstörungen neu auftreten oder längere Zeit anhalten, sollte ihre Ursache abgeklärt werden. Bestehen neben den Herzrhythmusstörungen weitere Symptome wie Luftnot, Engegefühl oder Schmerzen im Brustkorb, ist unverzüglich ärztliche Hilfe aufzusuchen.

Bei der Einnahme von Medikamenten ist auf die im Beipackzettel aufgeführten Nebenwirkungen zu achten. Wichtig ist die regelmäßige Einnahme der Arzneimittel.

Falls wegen der Herzrhythmusstörungen ein Herzschrittmacher eingesetzt wurde, müssen unbedingt stärkere elektromagnetische Felder gemieden werden. Diese bestehen zum Beispiel im Bereich der Personenkontrolle am Flughafen und anderer elektrischer Geräte.

Literatur/Leitlinien/EBM:

Braun, J.: Klinikleitfaden Innere Medizin. Urban & Fischer (2001).

Harrison, T. R.: Harrisons Innere Medizin. ABW Wissenschaftsverlag (2003).

Herold, G.: Innere Medizin. Selbstverlag (2004).

Thiemes Innere Medizin (TIM). Thieme (2000).