Hodgkin-Lymphom

(Morbus Hodgkin; Lymphogranulomatose)

Was ist ein Hodgkin-Lymphom?

Das Hodgkin-Lymphom (Morbus Hodgkin) ist eine bösartige Erkrankung des Lymphsystems (Lymphdrüsenkrebs). Ausgehend von der bösartigen Veränderung einer bestimmten Zelle (B-Lymphozyt) innerhalb eines Lymphknotens breitet sich die Erkrankung über die lymphatischen Gewebe (z. B. Lymphknoten, Milz) aus. Die Lymphknoten schwellen infolge des Eindringens der veränderten Zellen an und werden derbe und hart. Dann befallen die veränderten Lymphozyten, die ursprünglich zu den Abwehrzellen des menschlichen Organismus gehören, andere Gewebe (z. B. das Knochenmark und die Leber).

Außerdem schädigen sie körpereigene Abwehrzellen und bewirken so eine Abwehrschwäche und eine erhöhte Infektanfälligkeit des Körpers.

Was sind die Ursachen des Morbus Hodgkin?

Die Ursache des Morbus Hodgkin ist nicht bekannt. Ein möglicher Auslöser könnten bestimmte Viren (Ebstein-Barr-Viren) sein, diese Theorie ist allerdings nicht bewiesen.

Das Hodgkin-Lymphom ist durch das vermehrte Auftreten typischer einkerniger Hodgkin-Zellen und mehrkerniger Sternberg-Reed-Riesenzellen im Blut, Lymphsystem und Knochenmark gekennzeichnet. Der Nachweis dieser Zellen beweist die Erkrankung.

Jährlich erkranken rund drei Menschen bezogen auf 100 000 Einwohner neu am Morbus Hodgkin, Männer etwas häufiger als Frauen. Das Hodgkin-Lymphom weist altersbezogene und regionale Häufigkeitsgipfel auf: Betroffen sind vor allem Menschen um das 30. und um das 60. Lebensjahr in Europa und in den USA.

Wie macht sich die Erkrankung bemerkbar?

In der Regel äußert sich die Erkrankung durch schmerzlose Lymphknotenschwellungen, am häufigsten am Hals (zervikal) und im Brustkorb (mediastinal), seltener in der Achselhöhle, in der Leistengegend oder im Bauchraum. Diese Lymphome können miteinander verbacken, derbe Pakete bilden und Nachbarstrukturen wie z. B. die Luftröhre, die Bronchien oder Blutgefäße verdrängen oder eindrücken. Die Beteiligung dieser Organe kann zu Tumoren, Ergüssen, Schmerzen, Reizhusten oder Funktionseinschränkungen führen. Manchmal sind auch die Milz und die Leber vergrößert.

Beim Hodgkin-Lymphom treten häufig Allgemeinsymptome wie Fieber, Nachtschweiß und Gewichtsverlust (B-Symptomatik) sowie ein unklarer Juckreiz, allgemeiner Leistungsabfall und Schwächegefühl auf.

Eine schmerzlose Lymphknotenschwellung in Verbindung mit der oben genannten B-Symptomatik, die sich innerhalb weniger Tage entwickeln können, sollte Anlass zum Arztbesuch geben. Oft handelt es sich nur um einen harmlosen Infekt; eine bösartige Erkrankung sollte aber immer ausgeschlossen werden.

Welche Untersuchungen sind notwendig?

Eine ausführliche Befragung nach den Beschwerden steht am Anfang der Diagnostik. Anschließend erfolgt eine gründliche körperliche Untersuchung einschließlich dem Abtasten aller Lymphknotenstationen des Körpers.

Die eindeutige Diagnose des Lymphoms kann nur durch eine Gewebeentnahme (Biopsie) aus einem befallenen Lymphknoten und durch die anschließende mikroskopische Untersuchung dieses Gewebes gestellt werden.

Des Weiteren müssen mögliche Auswirkungen sowie die Ausbreitung der Lymphdrüsenerkrankung erfasst werden, um die anschließende Therapie danach ausrichten zu können. Dies ist von großer Bedeutung hinsichtlich der Prognose des Hodgkin-Lymphoms. Aus diesem Grund folgt eine Reihe weiterer Untersuchungen. Dazu zählen:

• Blutuntersuchungen, ggf. Urinuntersuchungen
  
• Röntgenaufnahmen des Brustkorbes
  
• Ultraschalluntersuchung des Bauches
  
• Computertomografie mit Kontrastmittel des Hals-, Bauch- und Brustraumes
  
• Knochenmarkpunktion
  
• Bei Verdacht auf einen Befall der Knochen eine Skelettszintigrafie
  
• Bei Verdacht auf einen Befall der Leber eine Gewebeentnahme aus der Leber (Leberbiopsie)
  
• Zusätzliche internistische Untersuchungen wie EKG, Herzultraschall, Lungenfunktionsprüfung
  

Unbehandelt verläuft die Hodgkin-Erkrankung tödlich. Die veränderten Zellen verdrängen langsam und kontinuierlich die normalen Zellen des Körpers, die Organe werden zunehmend geschädigt und stellen schließlich ihre Funktion ein.

In welche Stadien und Formen wird das Hodgkin-Lymphom eingeteilt?

Für die Behandlung und die Abschätzung der Therapieaussichten von entscheidender Bedeutung sind die Bestimmung des Lymphomtyps und des Stadiums, in dem sich die Tumorerkrankung zum Zeitpunkt der Diagnosestellung befindet.

Anhand einer Gewebeuntersuchung kann eine feingewebliche Eintielung der Hodgkin-Lymphome vorgenommen werden. Man unterscheidet nach der WHO-Klassifikation von 2001 das klassische Hodgkin-Lymphom (95 bis 97 Prozent der Fälle) vom Lymphozyten-prädominanten Hodgkin-Lymphom (3 bis 5 Prozent der Fälle). Das klassische Hodgkin-Lymphom wird in vier Untergruppen eingeteilt:

• Nodulär sklerosierender Typ (ca. 82 Prozent der Fälle)
  
• Mischzelliger Typ (ca. 14 Prozent der Fälle)
  
• Lymphozytenreicher Typ (ca. 3 Prozent der Fälle)
  
• Lymphozytenarmer Typ (ca. 1 Prozent der Fälle)
  

Das Erkrankungsstadium wird danach festgelegt, wie weit sich das Lymphom im Körper ausgebreitet hat und ob zusätzlich ganz bestimmte Symptome bestehen. Entscheidend sind Anzahl und Ort der befallenen Lymphknoten, Organe und Körperregionen:

• Stadium I: Befall einer einzigen Lymphknotenregion (I) oder nur einer Region oder eines Organs außerhalb der Lymphknoten (IE)
  
• Stadium II: Befall von zwei oder mehr Lymphknotenregionen auf der gleichen Seite des Zwerchfells (II) oder nur einer Region oder eines Organs außerhalb der Lymphknoten in der nahen Umgebung (IIE)
  
• Stadium III: Befall von zwei oder mehr Lymphknotenregionen auf beiden Seiten des Zwerchfells (III), evtl. begleitet von einem lokalisierten Organ- oder Gewebebefall (IIIE) oder Milzbefall (IIIS) oder Gewebe- und Milzbefall
  
• Stadium IV: Es sind nicht nur Lymphknoten befallen, sondern auch Organe wie Leber, Lunge oder Knochenmark.
  

A/B-Kategorien: Jedes Stadium wird in A- oder B-Kategorien unterteilt:

• A = Fehlen definierter Allgemeinsymptome
  
• B = Mit B-Symptomatik (Nachtschweiß, Fieber, Gewichtsverlust)
  

Wie wird der Morbus Hodgkin behandelt?

Durch eine stadiengerechte Behandlung lässt sich die Erkrankung in einer Vielzahl der Fälle heilen. Auch bei zunächst fortgeschrittenen Stadien lassen sich sehr positive Ergebnisse erzielen. Für 85 bis 90 Prozent der Patienten besteht eine Heilungschance.

Die Wahl der erfolgversprechendsten Therapie erfolgt abhängig vom Stadium in speziellen Zentren nach einem festgelegten Therapieprotokoll. In der Regel werden Chemotherapie und Strahlentherapie kombiniert.

Chemotherapie
Die Medikamente, die bei einer Chemotherapie zur Behandlung des Hodgkin-Lymphoms eingesetzt werden, nennt man Zytostatika. Beim Hodgkin-Lymphom im früheren Stadium werden vier verschiedene Zytostatika kombiniert (ABVD-Schema: Adriamycin, Bleomycin, Vinblastin, DTIC) und über eine Vene gegeben. Im fortgeschritteneren Stadium werden weitere Zytostatika kombiniert (BEACOPP-Schema). Durch diese Kombination wird eine bessere Wirksamkeit der Chemotherapie erzielt bei weniger Nebenwirkungen. Für die Therapie ist dabei in der Regel ein (abhängig vom Stadium unterschiedlich langer) Krankenhausaufenthalt notwendig, in einigen Fällen kann die Verabreichung der Zytostatika auch ambulant durchgeführt werden. Die Zeiträume, in denen die Medikamente verabreicht werden, bezeichnet man als Zyklen, zwischen denen Pausen (Intervalle) liegen.

Zytostatika wirken vor allem auf sich teilende Zellen, und da sich Krebszellen sehr rasch und häufig teilen, werden diese bevorzugt zerstört. Leider wird jedoch nicht nur bösartiges, sondern auch gesundes Gewebe durch die Zellgifte geschädigt. Dies bedeutet, dass im Prinzip jedes Organ mehr oder weniger in Mitleidenschaft gezogen werden kann. Durch eine Knochenmarks-Schädigung kommt es zur Blutarmut mit einem erhöhten Blutungsrisiko und einer erhöhten Infektionsgefahr. Übelkeit, Erbrechen und allgemeine Abgeschlagenheit sind häufige Begleiterscheinungen einer Chemotherapie. Auch werden allergische Reaktionen beobachtet. Schleimhautschäden führen zu Entzündungen des Zahnfleisches, des Magens und des Darms mit Durchfällen. Die Patienten leiden oft unter dem durch die Therapie ausgelösten Haarausfall. Organe wie das Herz, die Nieren und die Blase, die Leber und die Lungen können beschädigt und in ihrer Funktion eingeschränkt werden. Die Zellgifte haben ihrerseits eine gewisse krebsauslösende (kanzerogene) Wirkung.

Strahlentherapie
In Ergänzung zur Chemotherapie wird eine Strahlentherapie durchgeführt. Hierbei werden hochenergetische Röntgenstrahlen eingesetzt, welche die Krebszellen abtöten und den Tumor verkleinern sollen. Beim Morbus Hodgkin wird üblicherweise die Mantelfeldtechnik verwendet. Dabei werden Hals, Brust und Achsellymphknoten von außen bestrahlt. Unter Umständen werden auch die Lymphknoten im oberen Bauchraum, der Milz und im Becken bestrahlt. Die Bestrahlung erfolgt täglich über zwei bis vier Wochen.

Auch bei der Strahlentherapie wird gesundes Gewebe in Mitleidenschaft gezogen. Nebenwirkungen sind zwangsläufig die Folge. Man unterscheidet frühe und späte Strahlenschäden. Ein sehr frühes Zeichen ist der so genannte "Strahlenkater, eine typische Reaktion des Körpers auf die plötzliche Strahlenbelastung mit Inappetenz, Müdigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall und Kopfschmerzen. Der Patient fühlt sich ähnlich wie nach einem exzessiven Alkoholgenuss und hat einen "Kater. Die Beschwerden verschwinden in der Regel schnell wieder.

Bei Anwendung der Mantelfeldtechnik kann es zusätzlich zu einer Entzündung der Lunge (Pneumonitis) mit Reizhusten und Atemnot kommen. Weiterhin tritt gehäuft eine Entzündung des Herzbeutels auf (Perikarditis) sowie Missempfindungen an der Armen, die durch eine Nervenschädigung bedingt sind. Bei Bestrahlung der Schilddrüse kann eine Unterfunktion des Organs auftreten, bei Bestrahlung der Eierstöcke eine Beeinträchtigung der Empfängnisfähigkeit und bei Bestrahlung der Hoden eine vorübergehende Beeinträchtigung der Zeugungsfähigkeit.

Die Strahlentherapie in Kombination mit der Chemotherapie führt Jahre nach der Therapie gehäuft zu weiteren Tumoren. Dazu zählen insbesondere Brustkrebs, Schilddrüsenkrebs, Leukämien und Non-Hodgkin-Lymphome.

Die Bemühungen der Forschung zielen zurzeit darauf ab die Nebenwirkungen der Chemo- und Radiotherapie durch Dosisreduktion zu vermindern und dabei die gleiche gute Wirksamkeit zu erhalten. Insbesondere die Langzeitnebenwirkungen sollen dadurch vermindert werden.

Knochenmark- und Stammzelltransplantation
Unter bestimmten Voraussetzungen wie einem Nichtansprechen der Strahlen- und Chemotherapie oder bei Patienten, bei denen das Hodgkin-Lymphom nach der Behandlung erneut auftritt (Rezidiv), kann eine Knochenmark- bzw. Stammzelltransplantation erforderlich sein.

Im Anschluss an eine "Hochdosis-Chemotherapie", bei der die Lymphomzellen sowie alle (auch die gesunden) Knochenmarkszellen zerstört wurden, führt man eine Knochenmark- bzw. Stammzelltransplantation durch und hofft, dass sich nur die gesunden Zellen vermehren und keine Lymphomzellen mehr auftreten. Dies ist bei 50 Prozent der Transplantierten der Fall, bei der Hälfte davon langfristig.

Die Transplantation kann entweder mit dem Knochenmark bzw. den Stammzellen eines passenden Fremdspenders (allogene Transplantation), oder durch eigene Stammzellen des Patienten erfolgen, die während einer lymphomfreien Phase während der Therapie gewonnen wurden (autologe Stammzelltransplantation).

Als Komplikationen der Transplantation kann es zu einem Mangel an Abwehrzellen mit der Folge von Infektionen bis hin zur Blutvergiftung kommen. Falls zu wenig Blutplättchen (Thrombozyten) vorliegen, resultiert eine erhöhte Blutungsneigung.

Gefürchtete Komplikation der Fremdtransplantation ist die Abstoßung der fremden Zellen. Die Zellen des Fremdspenders erholen sich in der Regel jedoch schneller, und die Gefahr, dass sich doch bösartige Zellen im Transplantat befinden, ist wesentlich geringer als bei der Eigenspende.

Vorteile der autologen Transplantation sind die geringeren Nebenwirkungen bzw. Komplikationen, insbesondere der Abstoßungsreaktion. Außerdem hat man hierbei nicht das Problem, einen passenden Spender zu finden.

Neue Therapieansätze
So genannte Immuntoxine (IT) oder selektive monoklonale Antikörper, die sich gegen bestimmte Antigene der Hodgkin- und der Sternberg-Reed-Zellen richten, befinden sich zurzeit noch in klinischer Erprobung.

Was muss man nach der Therapie beachten?

Jede Krebsbehandlung ist ohne Tumornachsorge unvollständig. Die regelmäßigen Nachsorgetermine sollte der Betroffene einhalten, damit ein Wiederauftreten der Krankheit rechtzeitig erkannt werden kann. Auch Begleit- oder Folgeerkrankungen können so frühzeitig festgestellt und behandelt werden. Die Nachsorgeuntersuchungen können je nach Stadium unterschiedlich ausfallen.

Die Nachsorge sollte in Zusammenarbeit mit den behandelnden Spezialisten, den Fachärzten für Krebserkrankungen (Onkologen bzw. Hämatoonkologen) erfolgen. Nachsorgeuntersuchungen müssen im Allgemeinen lebenslänglich in festgelegten Zeitabständen vorgenommen werden.

Die Untersuchungen umfassen ein ausführliches Gespräch mit dem Arzt, eine gründliche körperliche Untersuchung sowie Laboruntersuchungen, Ultraschall- und ggf. Röntgenuntersuchungen.

Literatur/Leitlinien/EBM:

Josting, A., Behringer, K., Engert, K., Diehl, V.: Moderne Pharmakotherapie des Morbus Hodgkin. Der Internist 45, S. 93-101 (2004).

Herold, G.: Innere Medizin. Selbstverlag (2004).

Kompetenznetz Maligne Lymphome am Klinikum der Universität Köln. www.lymphome.de (2003).

Tumorzentrum Tübingen: Lymphome - Empfehlungen zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge
(März 2002).

Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF), Interdisziplinäre Leitlinie der Deutschen Krebsgesellschaft und der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie: M. Hodgkin im Kindesalter (10/2001).

Seeber, S.: Therapiekonzepte Onkologie. Springer (2002).

Thiemes Innere Medizin (TIM). Thieme (2000).