Hämophilie, Bluterkrankheit

(Bluterkrankheit)

Was ist eine Hämophilie?

"Hämo-philie" bedeutet wörtlich übersetzt "Blut-neigung". An Hämophilie Erkrankte leiden zeitlebens an einer verminderten Gerinnungsfähigkeit des Blutes. Ursache der erhöhten Blutungsneigung ist der Mangel eines Gerinnungsfaktors. Gerinnungsfaktoren sind Eiweißstoffe, die über eine Kaskade von Reaktionen dazu führen, dass sich bei Verletzungen der Blutgefäße ein Blutgerinnsel bildet, das den Defekt verschließt und die Blutung stillt. Bei Menschen mit Hämophilie ist dieser Mechanismus mehr oder minder stark gestört. Das bedeutet, ihnen drohen selbst bei harmlosen Bagatellverletzungen komplizierte Blutungen.
Die Hämophilie ist die zweithäufigste erbliche Gerinnungsstörung, von der in Deutschland nach Schätzungen etwa 8.000 Menschen betroffen sind, zum größten Teil Männer.

Es werden zwei Formen der Hämophilie unterschieden:

• Hämophilie A: Aktivität des Gerinnungsfaktors VIII ist vermindert.
  
• Hämophilie B: Aktivität des Gerinnungsfaktors IX ist herabgesetzt.
  

Die Hämophilie A ist die schwerste Form der Bluterkrankheit und mit 80 Prozent der Fälle auch wesentlich häufiger als die Hämophilie B.

Beide Formen können unterschiedlich schwer ausgeprägt sein. Die Blutungsneigung bleibt zeitlebens bestehen, nimmt jedoch häufig mit zunehmendem Alter ab.

Welche Ursachen hat die Hämophilie?

Die Hämophilie ist wie gesagt eine Erbkrankheit, das heißt der Defekt befindet sich auf den Chromosomen und kann von den Eltern auf die Kinder weitergegeben werden. In etwa zwei Drittel der Fälle wird die Erkrankung von der Mutter auf den Sohn übertragen. Man spricht auch von einem X-chromosomal-rezessiven Erbgang, da die Hämophilie über das X-Chromosom, also das weibliche Geschlechtschromosom, vererbt wird. Männer haben die Geschlechtschromosomen-Konstellation XY, Frauen hingegen XX.

Dies hat zur Folge:

• Alle Töchter eines Bluters sind Überträgerinnen, d. h. sie sind selbst nicht erkrankt, können das "kranke" X-Chromosom, das sie von ihrem Vater erhalten haben, aber an ihre Kinder weitergeben.
  
  
• Alle Söhne eines Bluters mit einer gesunden Frau sind gesund, denn sie erhalten das "gesunde" X-Chromosom der Mutter.
  
  
• Eine Überträgerin gibt ihr "krankes" X-Chromosom mit einer Wahrscheinlichkeit von 50 Prozent an ihre Kinder weiter.
  
  
• Ein männlicher Bluter ist genetisch krank. Ein Mann, der kein Bluter ist, ist genetisch gesund.
  
  
• Eine Frau, die keine Bluterin ist, kann genetisch krank oder gesund sein.
  
  
• Tragen Mutter und Vater die Erbanlage, können auch Mädchen an Hämophilie erkranken.
  

Bei etwa einem Drittel der Hämophiliekranken findet sich eine spontane (und nicht vererbte) Veränderung des Erbgutes (Spontanmutation).

Wie macht sich die Hämophilie bemerkbar?

Obwohl bei den beiden Hämophilieformen unterschiedliche Gerinnungsfaktoren fehlen, sind die Krankheitszeichen gleich. Erste Symptome kommen umso früher zum Vorschein, je ausgeprägter der Mangel an Gerinnungsfaktoren ist. Doch selbst bei schweren Hämophilien - von seltenen Ausnahmen abgesehen - treten im Allgemeinen erst im Alter von 15 bis 18 Lebensmonaten die ersten Blutungen auf.

Bei schweren und mittelschweren Hämophilien finden sich schon nach leichten Verletzungen (meist hat sich der Betroffene nur gestoßen) große, flächenhafte Einblutungen unter der Haut, in der Muskulatur und in den Weichteilen. Insbesondere letztere können zu Schäden an den Nerven und an den Blutgefäßen führen. Sobald die Kinder sich mehr bewegen (ab etwa dem vierten Lebensjahr), kommt es häufiger zu Gelenkblutungen, vor allem in die großen Gelenke (Knie-, Fuß- und Ellenbogengelenk). Wichtigstes Zeichen sind Schmerzen bei der Beugung des betroffenen Gelenks. Die Blutung kann auf den Gelenkraum beschränkt bleiben oder sich auf das gelenknahe Gewebe ausdehnen. Blutungen innerer Organe sind selten, können aber gefährliche Folgen haben.

Im Erwachsenenalter treten bei einem Viertel der Hämophilie-Patienten Blutungen im Magen-Darm-Trakt auf, die sich mit Übelkeit, blutigem Erbrechen, blutigen Stühlen oder Teerstuhl (schwarz gefärbter Stuhl durch den Kontakt von Blut mit Magensäure) äußern. Blutungen in den Harnwegen führen zu blutigem Urin, der oft tagelang anhält. Wenn ein Blutgerinnsel die ableitenden Harnwege verstopft, kann es zu Nierenkoliken mit sehr starken Schmerzen kommen.

Leichte Hämophilien werden oft erst im Erwachsenenalter erkannt. Entweder als auffällig lange Nachblutungen nach Zahnextraktionen und anderen Operationen oder im Rahmen von Routineuntersuchungen des Blutes.

Wie wird die Diagnose gestellt?

Wenn der Verdacht auf Hämophilie besteht, wird der Arzt nach bereits erkrankten Familienangehörigen fragen. Daraufhin kann der Gerinnungsdefekt durch spezielle Laboruntersuchungen gezielt bestimmt werden. Die meisten routinemäßigen, allgemeinen Bluttests (Blutungszeit, Gerinnungszeit mit Kapillarblut, Quick-Test) fallen bei der Hämophilie normal aus. Dagegen ist die Partielle Thromboplastinzeit (PTT) verlängert. Um eine Hämophilie A von einer Hämophilie B zu unterscheiden, werden die Gerinnungsfaktoren VIII und IX bestimmt.

Des Weiteren sind genetische Untersuchungen zur Erkennung der übertragenden Mütter (Merkmalsträger, aber selbst nicht erkrankt) und der betroffenen ungeborenen Kinder (pränatale Diagnostik) möglich.

Wann und wie wird die Hämophilie behandelt?

Kleinere und oberflächliche Alltagsverletzungen lassen sich meist mit Hilfe der üblichen Wundversorgungsmaßnahmen wie Pflaster, Verbände und zusätzlicher Druckausübung von 10 bis 15 Minuten Dauer behandeln.

Größere Verletzungen müssen in jedem Fall ärztlich behandelt werden. Der fehlende Gerinnungsfaktor wird mit Gerinnungsfaktor-Konzentraten, die man aus Spenderblut gewinnt, ersetzt. Unterbleibt die Behandlung, kann es zu lebensbedrohlichen Blutungen kommen.

Je früher bei Gelenkblutungen ein Gerinnungspräparat gespritzt wird, desto kleiner ist ihr Ausmaß und desto schneller ist der Heilungsverlauf. Größere Gelenkeinblutungen müssen im Rahmen einer Gelenkspiegelung (Arthroskopie) entfernt werden, um die häufige Spätfolge der Gelenkentzündung und Gelenkeinsteifung zu verhindern oder zumindest so lange wie möglich hinauszuschieben. Größere Muskel- oder Gelenkblutungen sollten in jedem Fall auch krankengymnastisch nachbehandelt werden.
Inzwischen ist es möglich, den Gerinnungsfaktor VII auch gentechnisch herzustellen.

Eine Gentherapie zur Heilung der Hämophilie befindet sich zur Zeit noch im Versuchsstadium.

Welche Maßnahmen zur Vorbeugung gibt es?

Um Spätschäden zu vermeiden, wird unter Umständen und je nach Schwere der Erkrankung eine vorbeugende Behandlung mit Gerinnungsfaktor-VIII- bzw. Gerinnungsfaktor-IX-Konzentraten empfohlen:

• bei Kindern vorzugsweise ganzjährig nach Auftreten der ersten Gelenkblutung bis zum Ende der Wachstumsphase
  
  
• bei kurzfristig hintereinander auftretenden Blutungen in den größeren Gelenken, insbesondere dann, wenn die Blutungen Folge einer chronischen Entzündung der inneren Gelenkkapsel sind
  
  
• bei besonderer körperlicher oder seelischer Belastung
  
  
• bei Operationen und Rehabilitationsmaßnahmen
  

Es ist wichtig, dass die betroffenen Kinder sich trotz ihrer Erkrankung sportlich betätigen (z. B. Schwimmen, Radfahren mit Helm, Rudern).
Dies fördert die Entwicklung einer guten Koordination und baut eine gut ausgebildete Muskulatur auf. Ziel ist es, die bei der Erkrankung üblicherweise belasteten Gelenke (Knie, Ellenbogen, Sprunggelenk) durch die Muskulatur zu stabilisieren und dadurch zu schonen.

Verletzungen beim Sport sollte durch das Tragen von abgepolsterten Knieschonern, Helmen u. ä. vorgebeugt werden.

Welche Risiken birgt die Behandlung?

Bei etwa einem Drittel der Patienten schlägt die Behandlung mit Gerinnungsfaktoren nach rund zehn Behandlungen nicht mehr an. Ihr Organismus hat Eiweißstoffe gebildet, so genannten Antikörper, welche die eingesetzten Gerinnungsfaktoren behindern (Hemmkörper-Hämophilie). Dies ist eine schwere Komplikation der Hämophilietherapie, die die weitere Behandlung der Erkrankung beeinträchtigt Wegen dieser ernsten Komplikation sollte eine vorbeugende Behandlung mit dem behandelnden Arzt eingehend diskutiert werden.

Anfang der 1980er Jahre wurden Virusinfektionen mit den aus Spenderblut gewonnenen Gerinnungsfaktoren auf Hämophilie-Patienten übertragen. Fast alle Patienten, die damals mit Gerinnungsfaktor-Konzentraten behandelt wurden, bekamen eine Hepatitis B- und/oder C-Infektion, etwa die Hälfte der Betroffenen hat sich eine HIV-Infektion zugezogen.

Dies war vor Einführung der Virusinaktivierung der Faktorenpräparate. Heutzutage sind ausschließlich virusinaktivierte oder gentechnisch hergestellte Gerinnungsfaktor-Zubereitungen auf dem Markt, bei denen eine Infektion so gut wie ausgeschlossen ist.

Was ist im Alltag wichtig?

Wer an Hämophilie erkrankt ist, neigt zu Blutungen. Es ist daher sinnvoll, auch in alltäglichen Situationen einige Dinge zu beherzigen, um größeren Risiken aus dem Weg zu gehen:

• Betroffene sollen immer ihren Notfallausweis, der sie als Bluter ausweist, bei sich tragen.
  
  
• Bei Zahnarztbesuchen oder geplanten Operationen muss der behandelnde Arzt über die Blutungsneigung informiert werden.
  
  
• Im Urlaub oder bei längeren Ausflügen muss sichergestellt sein, dass der entsprechende Gerinnungsfaktor unverzüglich verfügbar ist.
  
  
• Verreist ein an Hämophilie erkranktes Kind allein in ein Ferienlager, sollte eine Aufsichtsperson über die Erkrankung informiert werden.
  
  
• Wichtig ist eine sehr sorgfältige Mundhygiene, um Zahnfleischbluten und Zahnschäden zu vermeiden.
  
  
• Sportliche Betätigung ist sehr empfehlenswert. Ideale Sportarten sind Schwimmen, Rudern oder Walking.
  
  
• Zu vermeiden sind gefährliche, gelenkbelastende Sportarten wie z. B. Fußball, Boxen, Hockey, Sprungübungen oder Inlineskating.
  
  
• Das Blutungsrisiko sollte auch bei der Berufswahl berücksichtigt werden - Arbeiten, die mit einer größeren Verletzungsgefahr einhergehen (z. B. Bauarbeiter), sind weniger geeignet.
  
  

Literatur/Leitlinien/EBM:

Hahn, J.M.: Checkliste Innere Medizin. Thieme (4. Auflage 2003).

Herold, G.: Innere Medizin. Selbstverlag (2005).

Harrison, T. R.: Harrisons Innere Medizin. ABW Wissenschaftsverlag (16. Auflage 2005).

Psychrembel. Klinisches Wörterbuch. De Gruyter (260. Auflage 2004).

Kurz, R.: Checkliste Pädiatrie. Thieme (2000).

MSD-Manual: Handbuch der Gesundheit.


Thiemes Innere Medizin (TIM). Thieme (2000).