Hernie

Leistenbruch; Schenkelbruch; Nabelbruch; Zwerchfellbruch; Narbenbruch)

Was sind Hernien?

Eine Hernie wird im Volksmund auch als "Bruch" bezeichnet. Man versteht darunter das Vorfallen von Bauchfell durch eine angeborene oder im Laufe des Lebens erworbene Lücke in der Bauchwand (äußerer Bruch) oder im Zwerchfell (innerer Bruch). Der durch das Bauchfell gebildete Bruchsack kann Bauchorgane wie Teile des Darmes oder des großen Netzes, das den Darm außen überdeckt, enthalten, oder mit Flüssigkeit gefüllt sein. Dass der Darm auch in einer Bauchfelltasche innerhalb der Bauchhöhle eingeklemmt wird, ist wesentlich seltener.

Etwa vier Prozent der Bevölkerung erkranken in ihrem Leben einmal an einer Hernie. Damit gehören Brüche zu den häufigsten Krankheiten in der Chirurgie, Bruch-Operationen die am meisten durchgeführten operativen Eingriffe. Im Kindesalter und zwischen dem 40 und 50 Lebensjahr treten sie vermehrt auf. Von kindlichen Hernien sind fast ausschließlich Jungen betroffen, und auch später erkranken vor allem Männer im Verhältnis von 8:1 daran.

Nach dem Ort, an dem sie in Erscheinung treten, unterscheidet man mehrere Hernienarten:

Leistenbruch
Er ist mit einem Anteil von 70 Prozent bei Männern und 60 Prozent bei Frauen die häufigste Bruchform. In der Leiste besteht am Austritt des Samenstranges (bei Frauen des Mutterbandes) aus dem Leistenkanal eine Schwachstelle in der Bauchdecke. Dort kann sich ein mit Darmteilen gefüllter Bruchsack bilden, der dann in den Leistenkanal hinein rutscht.
Hodenbruch (Skrotalhernie)
Bei dieser Bruchform wandert der Bruchsack entlang des Samenstranges (des Mutterbandes) weiter nach unten und kann bis in den Hodensack bzw. die großen Schamlippen gelangen. Der Hoden erscheint dann stark vergrößert, unter Umständen sind Darmteile darin tastbar.
Nabelbruch
Nabelhernien entstehen durch angeborene Schwachstellen der Bauchwand am Nabel. Sie machen neun Prozent aller Hernien aus und sind damit die zweithäufigste Bruchform. Vor allem Neugeborene und sehr stark übergewichtige Personen sind davon betroffen.
Zwerchfellbruch
Bei dieser inneren Bruchform schiebt sich der Bruchsack durch eine Lücke im Zwerchfell in den Brustkorb zwischen Rippen- und Lungenfell. Meist treten Zwerchfellhernien auf der linken Seite auf, da die Leber auf der rechten Seite dem Zwerchfell unmittelbar anliegt und so einen Bruch verhindert. Die häufigste Zwerchfellhernie ist die Hiatushernie. Dabei wird der Magen bzw. Magenanteile durch die Durchtrittsstelle der Speiseröhre (Hiatus ösophageus) vom Bauch- in den Brustraum verlagert. Es gibt zwei Formen: die (meist harmlose und asymptomatische) axiale Hiatusgleithernie und die paraösophageale Hernie, die oft Beschwerden verursacht und behandelt werden muss.
Schenkelbruch
Diese Bruchform kommt vor allem bei Frauen vor. Bruchpforte ist der Schenkelkanal zwischen Leistenband und Beckenknochen. Schenkelhernien sind unter dem Leistenband am Oberschenkel tastbar.

Seltenere Bruchformen sind Becken-Lenden-Hernien und sog. epigastrische Hernien mit jeweils fünf Prozent der Fälle.

Wie entstehen Hernien?

Das Bauchfell ist eine dünne Gewebsschicht, die Darm, Leber, Magen, Milz und innere Bauchwand überzieht. Es sorgt dafür, das die Bauchorgane gegeneinander verschieblich bleiben und ermöglicht damit die Darmtätigkeit. Wenn das Bauchfell durch eine Muskellücke aus dem Bauchraum tritt, entsteht ein Bruchsack, durch den dann Bauchorgane nach außen gelangen können. Dieser Vorgang wird durch eine Bindegewebsschwäche begünstigt, bei der das Bindegewebe der Bauchwand nicht elastisch genug auf Druckerhöhungen im Bauchraum reagiert und sich ausbeult oder einreißt. Auch unvollständige Verschlüsse der Bauchwand in der Entwicklungsphase im Mutterleib können die Ursache von Hernien sein.

Brüche entstehen, wenn der Druck im Bauchraum besonders stark ansteigt. Oft sind häufiges starkes Pressen bei Verstopfung oder Schwierigkeiten beim Wasserlassen dafür verantwortlich. Aber auch ständiges Husten bei Lungenerkrankungen kann der Grund dafür sein.
Seltenere Ursachen sind starke Dehnungen der Bauchwand bei Wasseransammlungen im Bauchraum (Aszites), wie sie bei Lebererkrankungen auftreten können, sowie große Tumore im Bauch.

Übergewicht, hohes Alter und zurückliegende Schwangerschaften gelten ebenfalls als begünstigende Faktoren für die Entstehung von Brüchen.
Unmittelbar nach Operationen am offenen Bauch kann starkes Pressen zu einem Aufbrechen der Wundnaht führen und Hernien nach sich ziehen. Dann spricht man von einem Narbenbruch oder einer Narbenhernie.

Welche Beschwerden entstehen durch Hernien?

Kleinere Brüche verursachen anfangs oft keine Beschwerden. Nur bei starker Anspannung der Bauchmuskulatur, beispielsweise beim Heben schwerer Lasten oder Pressen beim Stuhlgang, können Schmerzen durch in der Muskulatur eingeklemmtes Bauchfell oder Darmteile auftreten. Die Schmerzen werden dabei meist als spitz und stechend empfunden. Durch die andauernde Reizung des Bauchfells entwickelt sich mit der Zeit jedoch ein Dauerschmerz an der Bruchstelle. Stuhlunregelmäßigkeiten wie Verstopfung oder Durchfall können hinzukommen. Manchmal findet sich auch Blut im Stuhl. Die Patienten leiden zunehmend an einem allgemeinen Krankheitsgefühl und ihre Leistungsfähigkeit ist herabgesetzt.

Deutlichstes Zeichen für einen Bruch ist der an seiner Austrittsstelle tastbare Bruchsack. Je nach Bruchform tritt er an der Bauchwand, als Vorwölbung unter dem Leistenband oder im Hoden auf. Kleinere Brüche sind nur beim Pressen oder Husten als Vorwölbung erkennbar. Falls ein innerer Bruch an Zwerchfell oder Beckenmuskulatur vorliegt, fehlen diese äußeren Zeichen.

Brüche werden dann gefährlich, wenn Bauchfell und Darm in der Bruchpforte einklemmen und dadurch von der Blutversorgung abgeschnitten werden. Mediziner bezeichnen diese Situation als inkarzerierte Hernie. Ist zusätzlich die Stuhlpassage unterbrochen, entsteht ein Darmverschluss. Falls die Einklemmung nicht innerhalb von wenigen Stunden gelöst wird, stirbt der betroffene Darmabschnitt ab, was lebensbedrohliche Folgen haben kann. Die Betroffenen leiden in der Regel unter heftigen Bauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen kommen hinzu. Eingeklemmte Brüche sind Notfälle, die sofort operiert werden müssen.

Welche Untersuchungen werden durchgeführt?

An erster Stelle steht die körperliche Untersuchung durch den Arzt. Im Stehen bittet er den Patienten zu pressen oder zu husten, damit der Bruchsack an seiner Austrittsstelle sichtbar wird oder zu tasten ist. Beim Abhorchen des Bruches mit dem Stethoskop können Darmgeräusche zu hören sein. Außerdem überprüft der Arzt die Reponierbarkeit, also ob der Bruchsack sich manuell durch die Bruchpforte in den Bauchraum zurück schieben (reponieren) lässt.

Bei der Ultraschalluntersuchung wird Lage und Größe des Bruches genau ausgemacht und der Inhalt des Bruchsackes beurteilt. Eine Röntgenaufnahme oder Computertomografie, bei welcher der Darm durch Gabe eines Kontrastmittels als Breischluck oder Klistier gut sichtbar ist, liefert noch genauere Aussagen, falls die Diagnose bei der Ultraschalluntersuchung nicht eindeutig gestellt werden konnte.

Innere Brüche lassen sich am besten mit bildgebenden Verfahren wie Röntgen, Computer- oder Kernspintomografie erkennen und beurteilen. Unter Umstanden kann auch eine Bauchspiegelung (Laparoskopie) notwendig sein.

Wie werden Hernien behandelt?

Die Standardtherapie von Hernien ist die Operation. Dabei wird die Bruchpforte der Hernie in der Bauchwand mit einer Naht verschlossen. Nur so kann eine definitive Heilung erreicht werden, denn von selbst verschließen sich die Bauchwandlücken nicht. Anfangs verlagern sich Brüche oft von alleine wieder zurück in den Bauch oder können vom Arzt oder dem Patienten selbst wieder zurückgedrückt (reponiert) werden. Durch diese Maßnahme allein werden zwar die akuten Schmerzen genommen, die Hernie kann aber jederzeit wieder auftreten. Durch das wiederholte Vorfallen des Darms vergrößert sich mit der Zeit die Bruchpforte und immer größere Hernien treten auf.

Wenn Darmteile in der Bruchpforte einklemmen und von der Blutzufuhr abgeschnitten sind, kann innerhalb der ersten sechs Stunden versucht werden, den Bruch zurückzudrücken. Gelingt dies, wird die Operation auf einen späteren Termin festgelegt, damit der Patient sich auf den Eingriff vorbereiten kann.. Andernfalls muss die Hernie sofort operativ befreit werden, um zu verhindern dass Darmanteile absterben und sich eine lebensgefährliche Bauchfellentzündung entwickelt.

Zur Vorbeugung erneuter Hernien an derselben Stelle kann ein Bruchband dienen. Ein Druckkissen vermindert dabei an der Bruchpforte das Vorfallen des Darmes. Bruchbänder eignen sich jedoch nicht für die dauerhafte Anwendung. Zum einen bieten sie keinen völligen Schutz, zum anderen bildet sich an der Stelle des Druckkissens die Bauchmuskulatur zurück, was die Gefahr nachfolgender Hernien zusätzlich erhöht. Nur wenn eine Operation nicht möglich ist oder strikt abgelehnt wird, sollte die Anlage eines Bruchbandes erwogen werden.

Bei Kindern sind Leistenbrüche in der Regel angeboren. Da sie mit einem besonders hohen Risiko einhergehen, einzuklemmen, sollte eine operative Versorgung angestrebt werden, sobald die Diagnose zweifelsfrei feststeht. Sollte der Bruch sich stark vergrößern oder einklemmen, muss sofort operiert werden.

Welche Operationsmöglichkeiten gibt es?

Zur Operation von Hernien stehen verschiede Verfahren zu Verfügung. Prinzipiell geht es immer darum, die Brucpforte dauerhaft zu verschließen. Die Wahl der Methode hängt von der Art des Bruchs und vom Alter und Allgemeinzustand des Patienten ab. Grundsätzlich lassen sich offene Operationen und laparoskopische Methoden (so genannte Schlüssellochchirurgie) unterscheiden.

Bei den offenen Eingriffen (nach Shouldice oder Bassini) wird die Bruchstelle durch einen kleinen Schnitt in der Bauchwand vernäht. Um ein erneutes Einreißen zu verhindern, verstärkt der Chirurg dabei die Nahtstelle durch das Einnähen von Muskulatur oder Bindegewebe. Diese Methode wird bei kleineren Leistenbrüchen, Kindern und jüngeren Patienten bevorzugt angewandt.

Um ein Wiederauftreten des Bruches zu verhindern, kann bei der Operation auch ein kleines Kunststoffnetz über die Bruchstelle gelegt werden (Lichtenstein-Operation). Es verwächst nach dem Eingriff mit seiner Umgebung und stabilisiert die Bauchwand zusätzlich. Diese Methode wird bei größeren Brüchen angewandt, ebenso wenn das Bindegewebe älterer Patienten um die Bruchstelle herum nicht sehr belastbar ist.

Laparoskopische Hernienoperationen kommen vor allem bei wiederholten Brüchen an der voroperierten Stelle zum Einsatz. Mit Hilfe mehrerer Sonden wird dabei ein Plastiknetz entweder innerhalb des Bauchfells oder an seiner Außenseite über die Bruchpforte gelegt und dort fixiert.
Laparoskopische Operationen werden immer in Vollnarkose durchgeführt, bei den offenen Methoden sind auch Lokal- oder Regionalbetäubungen möglich.

Ob die laparoskopischen Eingriffe der Standardmethode nach Shouldice oder Bassini überlegen ist, wird derzeit noch kontrovers diskutiert.

Welche Komplikationen können bei der Operation auftreten?

Selten werden bei der Operation Blutgefäße, Nerven und ähnliche Strukturen verletzt. Bei Männern kann es zur Verletzung des Samenstrangs kommen, was im schlimmsten Fall zur Hodenatrophie (Verkleinerung mit Funktionsverlust des Hodens) auf der betroffenen Seite führen kann. Verletzungen der Harnblase oder des Darms sind sehr selten.

Nach der Operation sind Nachblutungen oder Infektionen möglich, aber ebenfalls sehr selten.
Eine Spätkomplikation ist ein erneuter Bruch an der operierten Stelle, der auch Jahre nach dem Eingriff noch auftreten kann. Diese so genannten Rezidiv-Hernien sind bei den verschiedenen Operationsmethoden unterschiedlich häufig. Nach Shouldice-Operationen und laparoskopischen Eingriffen kommen Rezidive bei bis zu drei Prozent der Patienten vor. Die Methode nach Lichtenstein hat Rückfallraten zwischen 0,8 und 1,6 Prozent. Allerdings variieren diese Zahlen von Studie zu Studie.

Was geschieht nach der Operation?

Häufig ist die Operation ambulant möglich. Die Patienten können dann schon am selben Tag nach Hause gehen. Manche Krankenhäuser empfehlen ihren Patienten aber auch einen Kurzaufenthalt von wenigen Tagen. Nach der Operation können unterschiedlich starke Schmerzen auftreten, die im Krankenhaus besser zu behandeln sind.

Auf jeden Fall sollte sich der Patient fit fühlen und den Anforderungen seines Alltages zu Hause gewachsen sein, bevor er entlassen wird. Die Fäden an der Wunde können nach Empfehlung des Operateurs später ambulant vom Hausarzt entfernt werden. Schon kurz nach der Operation darf der Patient aufstehen. Ein endgültiger Verschluss und volle Belastbarkeit der Narbe ist aber erst nach drei bis vier Monaten erreicht.

Bis zu diesem Zeitpunkt sollen die Patienten starke Belastungen wie schweres Heben oder Pressen vermeiden. Husten oder Verstopfung werden zur Schonung der Wundnaht nach der Operation mit Medikamenten behandelt.

Nach komplikationslosen Operationen gelten folgende Empfehlungen:

Längeres Gehen ab dem 10. Tag
Schwimmen ohne Springen ab der 3. Woche
Radfahren ab der 4. bis 6. Woche
Sport (Tennis, Skifahren) ab der 8. bis 12. Woche

Die durchschnittliche Arbeitsunfähigkeit beträgt 8 bis 14 Tage.

Impressum

Copyright: sanvartis GmbH
Erstellungsdatum: Juli 2002
Autor: Jochen Niehaus
Letzte Aktualisierung: Januar 2005
Durch: Ulrich Kraft

Literatur/Leitlinien/EBM:

Schumpelick, V.: Chirurgie. Thieme (5. Auflage 2004)

Siewert, J. R.: Chirurgie. Springer-Verlag (7. Auflage 2001)

Schumpellick, V., Arlt, G.; Steinau, G.: Hernienchirurgie: Leistenhernien bei Erwachsenen und Kindern. Deutsches Ärzteblatt 94 (48), (1997)

Rixen, D. / Münster, A.: Chirurgie-Skript Merheim: "Leistenhernien (1998).

Schumpelick, V.: Chirurgie des Leistenbruchs. Langenbecks Arch Chir 1983;361: 297-304

Horeyseck, G.: "Die Reparation der Leistenhernie im Wandel.
Allgemeine Chirurgische Klinik (Leiter: Prof. Dr. med. G. Horeyseck), Krankenhaus Siegburg GmbH

Horeyseck, G.: Leitlinien in der Viszeralchirurgie; Bauchwandhernien (Leistenbruch, Narbenhernie).
Langenbecks Arch Chir Suppl II (Kongressbericht 1997).

Lippert, H.: Anatomie. Urban & Schwarzenberg (1990).

Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Deutsche Gesellschaft für Kinderchirurgie: Leistenhernie (letzte Überarbeitung: September 2002).