Koronare Herzkrankheit

(KHK)

Koronare Herzkrankheit - Was ist das?

Die Blutgefäße in unserem Körper stellen die Transportwege des menschlichen Organismus für im Blut enthaltene und lebensnotwendige Nährstoffe wie z. B. Sauerstoff dar. Taktgeber und Zentrale dieses Versorgungssystems ist das Herz, das zur Aufrechterhaltung einer lebenslangen Pumpfunktion selbst an diese Versorgung angeschlossen ist.

Die den Herzmuskel versorgenden Gefäße verlaufen wie ein Kranz außen um das Herz herum. Drei Hauptkranzgefäße mit zahlreichen kleinen Gefäßabgängen, die teilweise untereinander Verbindung haben, sorgen beim Gesunden für eine sehr gute Durchblutung des Herzmuskels. Sind diese Gefäße "krank", also so beschädigt, dass es zu einer Minderdurchblutung des Herzbeutels kommt, spricht man von einer "koronaren (Corona = Kranz) Herzkrankheit" oder kurz KHK.

Blutgefäße, besonders die unter hohem Druck stehenden Arterien, werden durch Veränderungen der Gefäß-Innenwand und kalkhaltige Ablagerungen nach Jahren enger. Risikofaktoren begünstigen solche den Gefäßdurchmesser verkleinernde Veränderungen. Durch die Gefäßverengungen kann eine ausreichende Versorgung mit Nährstoffen und Sauerstoff gerade unter Belastung des Herzmuskels gefährdet sein. Verschließt sich ein Gefäß vollständig, kommt es zu einem Herzinfarkt.

Wie häufig ist eine KHK?

Rund 20 Prozent aller Todesfälle in Deutschland beruhen auf einer KHK, davon die Hälfte als Folge eines akuten Infarktes. Bis etwa zum 45. Lebensjahr erkranken Männer häufiger an einer Koronaren Herzkrankheit und versterben an einem Herzinfarkt. Nach der Menopause jedoch erkranken und versterben Frauen häufiger als Männer an einer KHK:

Welche Beschwerden macht eine KHK?

Die Minderversorgung des Herzmuskels durch die Koronarsklerose kann lange Zeit völlig unbemerkt verlaufen.

Häufigste Beschwerde bei akutem Sauerstoffmangel der Herzmuskelzellen ist der Herzschmerz. Man spricht von der so genannten "Angina pectoris". Dabei kommt es zu einem Druck- und Engegefühl in der Brust (ähnlich einem "Rettungsring" um die Brust herum), gegebenenfalls auch mit Ausstrahlung in den linken Arm oder andere Körperregionen. Ferner kann es zu Luftnot und Herzrhythmusstörungen kommen. Begleitet sind diese Schmerzen im Brustkorb oft von Herzrasen und Schweißausbrüchen, was auch dadurch zustande kommt, dass die Enge in der Brust von den Betroffenen oft als lebensbedrohlich empfunden wird und sie dadurch in Todesangst geraten.

Der Schmerzcharakter kann aber auch sehr unterschiedlich ausfallen. Auch ein stechender Brustschmerz kann eine Angina pectoris sein. In seltenen Fällen verbirgt sich die KHK auch hinter einem Oberbauchschmerz mit Übelkeit und Brechreiz.

Wie ausgeprägt die Angina-pectoris-Beschwerden sind, hängt meist von der Schwere der Koronaren Herzkrankheit ab. Die Beschwerden können an Dauer, Häufigkeit und Intensität zunehmen. Im schlimmsten Fall führt die Gefäßverengung zu einem Herzinfarkt, bei dem das betroffene Gewebe dauerhaft nicht durchblutet und nicht mit Sauerstoff versorgt wird.

Auf Dauer kann die KHK zu einer allgemeinen Leistungsminderung und herabgesetzten Belastbarkeit des Betroffenen führen, was sich auf die Bewältigung alltäglicher Aufgaben mehr oder weniger stark auswirkt.

Welche Risikofaktoren begünstigen eine KHK?

Verschiedene Risikofaktoren tragen zur Entstehung der Koronaren Herzerkrankung bzw. der Arteriosklerose der Herzkranzgefäße bei. Dabei gibt es Faktoren, die unbeeinflussbar sind und solche, die durch eine entsprechende Änderung der Lebensführung vermeidbar wären.

Zu den unbeeinflussbaren Risikofaktoren zählen eine familiäre Veranlagung, das Lebensalter und das Geschlecht.

Beeinflussbare Risikofaktoren sind u. a. Fettstoffwechselstörungen, Übergewicht, Bluthochdruck, Zigarettenrauchen und Diabetes mellitus. Insbesondere die Kombination mehrerer dieser Faktoren erhöht das Risiko einer KHK.

Was ist bei Verdacht auf eine KHK zu tun?

Nach dem Auftreten erster Symptome sind Untersuchungen beim Hausarzt notwendig, eventuell kann auch eine fachärztliche kardiologische Untersuchung erforderlich sein.

Ein Elektrokardiogramm (EKG) wird von der Körperoberfläche abgeleitet und gibt orientierend darüber Auskunft, wie weit der Herzmuskel intakt ist. Wenn die Sauerstoffversorgung des Herzmuskels in einzelnen Muskelabschnitten nicht mehr ausreicht, kann das EKG eine Veränderung aufweisen. Danach schließt sich häufig ein Belastungs-EKG auf dem Fahrrad an. Diese Untersuchung ist im Sitzen oder im Liegen möglich. Da mit einer Mangelversorgung des Herzens während dieser Untersuchung gerechnet werden muss, ist es erforderlich, dass bei der Durchführung jederzeit ein Arzt anwesend ist.

Durch eine Herzultraschalluntersuchung (Echokardiografie) kann der Arzt in vielen Fällen unmittelbar auf eine Störung der Herzmuskelfunktion schließen, aber auch andere Veränderungen des Herzens (z. B. an den Herzklappen) sichtbar machen. Falls diese Untersuchungen keinen sicheren Befund liefern, aber dennoch der Verdacht auf eine KHK besteht, kann die Herzultraschalluntersuchung auch unter Belastung (Stress-Echo) durchgeführt werden. In einigen Fällen ist es erforderlich, dass diese Belastung nicht durch Muskelarbeit auf dem Fahrrad, sondern durch die Zufuhr eines Medikamentes über eine Vene erfolgt.

Eine Alternative zu diesen Untersuchungen ist die so genannte Szintigrafie, eine nuklearmedizinische Untersuchung, die mit einer gewissen Strahlenbeastung verbunden ist. Auch diese Untersuchung wird vor und nach einer Belastung durchgeführt und erlaubt die Feststellung einer Mangelversorgung einzelner Herzmuskelabschnitte. Zwingend ist außerdem eine umfangreiche Blutuntersuchung.

Erhärtet sich der Verdacht auf eine KHK, kann durch eine Herzkatheteruntersuchung die genaue Lage und Ausdehnung von Herzkranzgefäßveränderungen festgestellt werden. Hierbei wird nach Punktion der Leisten- oder Ellenbeugenarterie ein dünner Plastikschlauch unter Röntgenkontrolle und Kontrastmittelgabe bis in die Herzkranzgefäße vorgeschoben. Risiken dieser Untersuchung sind eine mögliche Unverträglichkeit des Kontrastmittels (enthält Jod) bis hin zum allergischen Schock sowie Nachblutungen im Bereich der Punktionsstelle. Ob eine solche Untersuchung erforderlich ist, muss im Einzelfall entschieden werden.

Welche Behandlungsmöglichkeiten der KHK bestehen?

Abhängig von den erstellten Untersuchungsergebnissen ist eine konservative medikamentöse oder eine so genannte interventionelle Behandlung möglich. Dazu gehören die verschiedenen Aufdehnungsbehandlungen oder die Bypass-Operation.

Medikamente
Bei der medikamentösen Therapie stehen mehrere Stoffwechselgruppen zur Auswahl. Prinzipiell haben diese Medikamente das Ziel, die Herzarbeit zu mindern und die Durchblutung der Kranzgefäße zu steigern.

Medikamente der ersten Wahl sind die Betablocker. Sie blockieren die Betarezeptoren an den Zellen, was zu einem verlangsamten Herzschlag, einer verminderten Muskelkraft des Herzens sowie einer Erniedrigung des Blutdrucks führt. Der Herzmuskel muss infolgedessen weniger arbeiten und wird somit entlastet. Betablocker haben sich in vielen wissenschaftlichen Studien bewiesen. Allerdings kann es durch die Medikamente auch die Lebensqualität beeinflussende Nebenwirkungen auftreten, z. B. kann es unter Betablockereinnahme zu Verdauungs-, Konzentrations- oder Schlafstörungen kommen.

Wer Betablocker nicht verträgt oder nicht bekommen darf, der kann Nitrate und/oder Kalziumantagonisten einnehmen. Nitrate (Nitroglyzerin) führen zu einer Gefäßerweiterung und damit zu einer besseren Sauerstoffversorgung des Herzmuskels. Nitro-Präparate kommen vor allem auch bei Angina-pectoris-Anfällen als Nitro-Spray oder Zerbeiß-Kapseln zum Einsatz, können aber auch dauerhaft bei KHK als Tabletten genommen werden. Ebenfalls gefäßerweiternd wirken die Kalziumantagonisten. Auch sie verbessern die Blut- und damit die Sauerstoffversorgung am Herzen eines KHK-Patienten.

Bei einer chronischen KHK kann auch die Gabe eines CSE-Hemmers (Cholesterin-Synthese-Hemmer) erwogen werden. Dieses Medikament blockiert die Bildung von Cholesterin und senkt erhöhte Cholesterinwerte. Nebenwirkungen sind z. B. Muskelschmerzen.

Wenn eine Herzinsuffizienz (Herzmuskelschwäche) vorliegt, gibt man zusätzlich sog. ACE-Hemmer. Sie entlasten das Herz durch die indirekte Hemmung der Bildung des Hormons Aldosteron in der Niere. An Nebenwirkungen kann z. B. ein unangenehmer trockener Reizhusten auftreten.

Notwendig ist auch eine lebenslange so genannte Blutverdünnung = Gerinnungshemmung mit sog. Thrombozytenaggregations-Hemmern die ein Verkleben der Blutplättchen verhindern. Am häufigsten wird Acetylsalicylsäure (ASS) gegeben. Hierunter besteht allerdings eine vermehrte Blutungsneigung.

Zahlreiche Medikamente und deren Kombination erlauben eine sehr individuelle Anpassung der Behandlung an den Einzelfall. Die Kombination der verschiedenen Wirkstoffen ist möglich, allerdings unter Beachtung der Wechselwirkung der Medikamente. Sie müssen durchgehend eingenommen werden, um das Fortschreiten der Gefäßveränderungen zu verhindern. Bei unregelmäßiger Einnahme droht ein akuter Herzinfarkt, der über mögliche Herzrhythmusstörungen oder über eine Herzmuskelschwäche zum Tod führen kann.
Zur medikamentösen Therapie der KHK gehört auch eine konsequente Behandlung der Risikofaktoren.

Ballonaufdehnung
Eine weitere Therapie besteht in einer Ballonaufdehnung des verengten Herzkranzgefäßes durch einen aufblasbaren Ballon am Ende des Herzkatheters. Gegebenenfalls ist die zusätzliche Einlage einer Gefäßbrücke (Stent) in gleicher Sitzung möglich. Eine weitere Therapie mittels des Herzkatheters ist die sog. Atherektomie, bei der durch den Herzkatheter eine kleine Klinge im Bereich der Verengung ausgefahren und atherosklerotisches Material abgeschnitten wird. Dieses wird dann in einer kleinen Kammer aufgefangen und feingeweblich untersucht. Eine Variante ist die Rotablation, bei der ein Diamant besetzter Bohrkopf verkalktes Gewebe abfräst.

Selten kommt es während einer der oben genannten Therapien zu Komplikationen. Auf das Risiko einer Kontrastmittelallergie wurde bereits eingegangen. Das Risiko einer Nachblutung im Bereich der Punktion ist höher als bei einer alleinigen Herzkatheteruntersuchung. Zum einen, da das Einführungsbesteck für die Ballonkatheter dicker ist. Zum anderen dauert die Therapie länger, so dass eine Gerinnungshemmung erforderlich ist. Selten kommt es bei einer solchen Therapie zu lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen oder zu einem akuten Herzinfarkt. Sehr selten ist eine notfallmäßige Bypassoperation erforderlich.

Nach einer Aufdehnungsbehandlung besteht die Gefahr einer erneuten Verengung im ehemaligen Bereich. Das Risiko liegt, je nach Therapieverfahren, zwischen 20 bis 40 Prozent nach sechs Monaten. Prinzipiell besteht die Möglichkeit einer erneuten Aufdehnungsbehandlung. Diese sollte jedoch vom Befund abhängig gemacht und individuell entschieden werden. Insbesondere bei einer erneuten Verengung im Bereich eines eingesetzten Stents besteht neuerdings die Möglichkeit einer Bestrahlung mittels eines Herzkatheters, die so genannte Brachytherapie. Die Gefahr einer erneuten Verengung ist zwar innerhalb der ersten sechs Monate geringer als bei einer der oben genannten Therapien, Langzeitergebnisse bleiben allerdings noch abzuwarten. Die Risiken dieser Therapie entsprechen denen einer konventionellen Ballonaufdehnung. Eine zusätzliche Blutverdünnung mit Tabletten ist länger notwendig als bei einer Ballonaufdehnung.

Operationen
Wenn diese Möglichkeiten ausgeschöpft sind und durch Medikamente keine Schmerzfreiheit bei angemessener körperlicher Belastung oder gar in Ruhe zu erreichen ist, besteht die Möglichkeit bzw. die Notwendigkeit einer Umleitungsoperation (Bypass). Hierbei werden meist aus dem Bein entnommene Venen als "Umleitung" in den Gefäßverlauf eingefügt, sodass die Engstelle überbrückt wird. Ebenfalls verwendet werden kann auch die Brustwandarterie, die parallel zum Brustbein verläuft.

Die Operation ist ein größerer Eingriff, der in herzchirurgischen Kliniken durchgeführt wird. Treten keine Komplikationen auf (z. B. einerseits allgemein durch die Operation bedingt wie Infektionen, Wundinfekte oder Nachblutungen, sowie andererseits z. B. ein Wiederverschluss des eingepflanzten Bypasses), so können die Patienten in der Regel das Krankenhaus etwa zwei bis drei Wochen nach einer solchen Operation wieder verlassen und ggf. eine Rehabilitation in einer Fachklinik im Anschluss daran aufnehmen.

Zur Stabilisierung der körperlichen und seelischen Gesundheit kann eine Rehabilitation sinnvoll sein. Vor allem während oder nach einer Akutbehandlung sowie zur langfristigen Nachsorge und Betreuung. Hier erfolgt eine individuelle Therapieanpassung, ebenso wie eine Schulung zur Veränderung des Lebensstils und zur Verminderung der Risikofaktoren. Sie hilft bei der Krankheitsbewältigung ebenso wie zum Krankheitsverständnis. Eine Rehabilitation dient auch dem Erhalt der Selbständigkeit, sowie ggf. der beruflichen Wiedereingliederung.

Was kann man selbst tun?

Oberste Priorität hat die Vermeidung bzw. die Verminderung der oben genannten beeinflussbaren Risikofaktoren. Dazu gehören z. B. eine Ernährungsberatung bei Stoffwechselstörungen, ggf. die Raucherentwöhnung, regelmäßige körperliche Bewegung sowie bei Bedarf auch eine psychische bzw. psychosomatische Betreuung.

Ganz wichtig ist die Behandlung einer Fettstoffwechselstörung. Sollte dies nicht allein durch eine Diät und regelmäßige körperliche Aktivität gelingen, ist eine zusätzliche medikamentöse Therapie erforderlich. In erster Linie gehören hierzu die sog. Statine, die unter anderem die körpereigene Cholesterinbildung hemmen.

Das Rauchen muss unbedingt aufgegeben werden, ggf. mit professioneller Hilfe. Moderate Ausdauerbelastungen (dreimal pro Woche etwa 30 Minuten) mit niedriger Intensität tragen zur Gewichtsreduktion und zur Entspannung bei. Blutfettwerte und der Blutdruck werden positiv beeinflusst, und der Herzmuskel wird durch verbesserte Leistungsfähigkeit letztendlich entlastet. Durch Entspannungstechniken oder so genannte "lohnende Pausen" kann der Stress am Arbeitsplatz abgebaut und somit der Herzmuskel zusätzlich geschont werden.

Die Ernährungsgewohnheiten sollten hinterfragt und überdacht werden, da gerade durch die richtige Auswahl der Nahrungsmittel Stoffwechselerkrankungen wie Fettstoffwechselstörungen oder erhöhte Blutzuckerwerte positiv verändert werden können. Gut sind eine ballaststoffreiche Ernährung, ausreichende Flüssigkeitszufuhr und abwechslungsreiche Vielfalt bei Salaten, Obst und Gemüsesorten. Bekanntermaßen fetthaltige Nahrungsmittel wie Butter, Nüsse, Schokolade oder Mayonnaise sollten vermieden werden.

Hilfreich sind auch die Angebote ambulanter Herzsportgruppen, da Gruppendynamik und Motivation durch andere die eigene Initiative stützt.

Literatur/Leitlinien/EBM:

Harrison, T. R.: Harrisons Innere Medizin. ABW Wissenschaftsverlag (2003).

Herold, G.: Innere Medizin. Selbstverlag (2004).

Stierle, U.: Klinikleitfaden Kardiologie (2. Auflage 1999).

Bundesministerium für Gesundheit und Soziales (BMGS):
Siebente Verordnung zur Änderung der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung (RSAV März 2004).

Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF)
Leitlinie Koronare Herzkrankheit (März 2003).