Kehlkopfkrebs

(Larynxkarzinom)

Was ist Kehlkopfkrebs und wodurch entsteht er?

Ein Kehlkopfkrebs ist eine bösartige Tumorerkrankung des Kehlkopfes (Larynx). Der Fachbegriff dafür lautet Larynxkarzinom. Kehlkopfkrebs ist mit einem Anteil von 1 - 2 % aller malignen Tumoren im Vergleich zu anderen Krebserkrankungen relativ selten, jedoch der häufigste bösartige Tumor im Hals-Nasen-Ohren-Bereich. Jedes Jahr erkranken in Deutschland ca. 3.000 Menschen daran, drei Viertel davon sind Männer. Das Erkrankungsalter liegt meist jenseits des 5. Lebensjahrzehnts, allerdings sind in den letzten Jahren auch immer häufiger jüngere Menschen betroffen.

Die Glottis ist der stimmbildende, aus den Stimmbändern bestehende Teil des Kehlkopfes. Man unterscheidet bei den Kehlkopfkarzinomen Tumoren, die sich oberhalb (supraglottisch), unterhalb (subglottisch) und im Bereich der Glottis (glottisch) befinden. Diese Einteilung ist vor allem hinsichtlich der Beschwerden, der Behandlung und der Prognose von Bedeutung.

Wie bei den meisten Krebsarten, sind die Ursachen noch nicht endgültig gesichert. Allerdings gibt es verschiedene Faktoren, die Larynxkarzinome begünstigen. Eine wesentliche Bedeutung bei der Entstehung von Kehlkopfkrebs haben Giftstoffe, die eingeatmet werden. Dabei ist das Zigarettenrauchen der bei weitem häufigste Auslöser. Bei einer Reihe von weiteren chemischen Giftstoffen (Asbest, Benzol, Nickel u. a.) wird eine Krebs auslösende Wirkung vermutet.
Lange andauernde und immer wiederkehrende Kehlkopfentzündungen begünstigen ebenfalls die Entstehung von Karzinomen in diesem Bereich. Außerdem erhöht übermäßiger Alkoholkonsum das Erkrankungsrisiko.

Wie macht sich Kehlkopfkrebs bemerkbar?

Die frühen Stadien des Kehlkopfkrebses verursachen fatalerweise selten Beschwerden. Bei fortschreitendem Wachstum des Tumors sind Heiserkeit, eine rauhe Stimme, Fremdkörpergefühl im Hals, Schluckbeschwerden und Räusperzwang oft die ersten Hinweise.

Da die Symptome auch bei leichteren Erkrankungen auftreten können, sollte bei jeder Heiserkeit, die länger als drei Wochen anhält, eine gründliche Untersuchung des Kehlkopfes durch einen Hals-Nasen-Ohren-Arzt erfolgen.

Im weiteren Verlauf klagen viele Betroffene über Schmerzen beim Schlucken. Je nach Größe und Ort des Tumors können auch blutiger Schleim und später auch Atemnot hervorgerufen werden. Eine rasche Gewichtsabnahme oder ein plötzlicher Leistungsknick mit Müdigkeit, Abgeschlagenheit und Schwäche sind allgemeine Zeichen, die bei einer Krebserkrankung vorkommen.

Wie stellt der Arzt die Diagnose?

Die genannten Beschwerden (z. B. Heiserkeit) führen den Betroffenen häufig zum Arzt, der zunächst eine ausführliche Befragung hinsichtlich der aktuellen Beschwerden, deren Verlauf, möglichen Risikofaktoren (z. B. starkes Rauchen), Begleiterkrankungen u. ä. vornimmt.

Danach erfolgt eine gründliche Untersuchung durch das Abtasten des Kehlkopfes von außen. Anschließend wird eine Kehlkopfspiegelung (Laryngoskopie) durchgeführt.
Dabei stehen verschiedene Verfahren zur Verfügung, wie unter anderem die so genannte indirekte Kehlkopfspiegelung mit einem Spiegel und die Lupenlaryngoskopie, bei der eine spezielle Optik zum Einsatz kommt.

Der Arzt kann durch die Spiegelung den Kehlkopf betrachten und Veränderungen beurteilen. Wenn ihm etwas auffällig erscheint, entnimmt er eine Gewebeprobe (Biopsie), die man mikroskopisch untersucht.. Erst durch die Biopsie lässt sich eindeutig sagen, ob der Tumor gut- oder bösartig ist.

Die Kehlkopfspiegelung ist in der Regel eine unproblematische und risikoarme Untersuchung. Unangenehm für den Patienten kann der Würgereiz sein, der beim Einführen des Spiegels in den Rachen ausgelöst wird und auch die Untersuchung erschwert. Hier kann ein Betäubungsspray diesen unangenehmen Würgereiz unterdrücken.

Zu den Risiken der Untersuchung, über die der Arzt im Vorfeld aufklärt, zählen Infektionen, Wundheilungsstörungen und Blutungen sowie Zahnschäden und Verletzungen der Zunge oder im Rachenbereich. Auch kann nach der Untersuchung eine vorübergehende Heiserkeit auftreten. Diese Komplikationen sind aber selten.

Um Informationen über den Allgemeinzustand seines Patienten zu bekommen, führt der Arzt eine gründliche körperliche Untersuchung sowie Blutuntersuchungen durch. Handelt es sich tatsächlich um Kehlkopfkrebs, schließen sich noch bildgebende Untersuchungen wie die Computer- oder die Magnetresonanztomografie an. Sie dienen dazu, das Ausmaß des Tumors und eine eventuelle Beteiligung der umliegenden Lymphknoten festzustellen.

Wie wird ein Kehlkopfkrebs behandelt?

Aussicht auf definitive Heilung, besteht nur, wenn man den Tumor operativ entfernt. . Dazu stehen verschiedene Möglichkeiten zur Verfügung, die sich nach dem jeweiligen Befund (Art, Lokalisation, Ausdehnung und Größe des Tumors) richten.

Mikrochirurgie, endolaryngeale Laserchirurgie:
Wenn der Befund es zulässt, wird Kehlkopfkrebs heute zunehmend mikrochirurgisch operiert. Zugang zum Kehlkopf erlangt der Operateur dabei durch den Mund. Diese Methode ist aber nur möglich, wenn Ausmaß und Lage des Tumors keine totale Kehlkopfentfernung notwendig machen.

Dieses "minimal-invasive" Verfahren entfernt den Tumor mit der gleichen Gründlichkeit und Sicherheit wie alle anderen Operationsmethoden. Die Vorteile sind, dass man den Kehlkopf erhält und keinen Luftröhrenschnitt als bleibende Öffnung zur Atmung benötigt. Entscheidend ist, dass das gesunde Gewebe erhalten und hierdurch eine unnötige Schädigung des Kehlkopfes vermieden werden kann.

Schlucken und Atmung bereiten den Patienten nach der Operation nur selten mittel- oder gar längerfristige Probleme. Leider bleibt dieses schonende Verfahren frühen Tumorstadien vorbehalten, die endoskopisch zu erreichen sind.

Offene Kehlkopfoperation:
Bis vor einigen Jahren war die offene Kehlkopfoperation die einzige Möglichkeit, Kehlkopfkrebs zu heilen. Auch heute noch werden viele Tumoren in einem Stadium entdeckt, in dem es nur die offene Operation erlaubt, den Tumor vollständig zu entfernen. Hier wird vom Hals aus der Kehlkopf freigelegt und entweder teilweise oder ganz entfernt.

Je nach Größe des entfernten Gewebes ist die Stimmbildung nach diesem Eingriff mehr oder weniger stark gestört. Bei Entfernung des gesamten Kehlkopfes, der so genannten totalen Larynektomie, ist eine normale Stimmbildung nicht mehr möglich.

Radikale Halsausräumung (Neck dissection):
Ab einem bestimmten Tumorstadium ist mit der Streuung von Tumorgewebe (Metastasierung) in die benachbarten Lymphknoten zu rechnen. In diesen Fällen müssen sämtliche Lymphknoten einer Halsseite, gegebenenfalls auch beider Halsseiten entfernt werden. In der Regel wird dies im Rahmen der oben beschriebenen Kehlkopfoperation vorgenommen.

Da mit den Lymphknoten auch Muskel- und Nervengewebe entfernt werden muss, ist nach der Operation mit einer (teilweise erheblichen) Bewegungseinschränkung im Kopf und Schulterbereich zu rechnen.

Strahlenbehandlung:
Zusätzlich kann ab einem bestimmten Tumorstadium eine Strahlenbehandlung des umgebenden Gewebes notwendig sein. Röntgenstrahlung in bestimmter Dosierung verursacht Zellschäden, von denen sich gesunde Zellen jedoch schneller erholen, da sie über bessere Reparaturmechanismen verfügen. Tumorzellen, die primitiver und anfälliger sind, sterben dagegen ab.

Die Bestrahlung wird im Anschluss an die Kehlkopfoperation (v. a. nach Neck dissection) durchgeführt, um auch das restliche, möglicherweise operativ nicht erfasste Tumorgewebe zu zerstören.
Die Entscheidung hängt von Art, Ausdehnung und Lage des Tumors ab. Obwohl durch die Strahlenbehandlung Hautentzündungen und Narbenbildung entstehen können, bleibt diese Therapie häufig die letzte Möglichkeit, die Krebserkrankung zu heilen.

Was sind die Risiken der Behandlung?

Komplikationen der Operation:
Wie jede Operation bergen auch Eingriffe am Kehlkopf Risiken und Komplikationen. Als Grundsatz gilt: Je umfangreicher die Operation und je mehr Gewebe und Organe vom Krebs befallen sind, desto mehr Komplikationen und Beschwerden können auftreten. Die radikale Halsausräumung ist demnach sicherlich als der größte und komplikationsreichste Eingriff anzusehen.

Bei den Operationen kann es zu Verletzungen von anderen Organen, von Nerven und Blutgefäßen kommen, die Blutungen und Nachblutungen nach sich ziehen können. Infektionen, vor allem im Bereich der Wunde, sind möglich. Schlimmstenfalls führt dies zu einer Blutvergiftung. Blutgerinnsel, also Thrombosen und Embolien, kommen in der Regel selten vor.

Über die Risiken der Narkose klärt vor der Operation ein Narkosearzt, der Anästhesist, auf. Er bespricht mit dem Patienten das individuelle Risiko und passt die Narkose dementsprechend an.

Nebenwirkungen der Strahlentherapie:
Da auch gesundes Gewebe durch die Strahlen in Mitleidenschaft gezogen wird, bleiben Nebenwirkungen leider nicht aus. Man unterscheidet frühe und späte Strahlenschäden. Ein sehr frühes Zeichen ist der so genannte Strahlenkater, eine typische Reaktion des Körpers auf die plötzliche Strahlenbelastung mit Appetitlosigkeit, Müdigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall und Kopfschmerzen. Die Beschwerden verschwinden in der Regel nach dem Ende der Therapie schnell wieder.

Durch die Strahlenbelastung kommt es vor allem zu Reizungen der Haut und der Schleimhäute. Die Folge sind Entzündungen vor allem des Zahnfleischs, der Speiseröhre, des Magens, unter Umständen auch des Darms und der Harnblase. Es kann auch zu einer Lungenentzündung kommen. Die Entzündung der Darmschleimhaut äußert sich mit Bauchschmerzen, Krämpfen und blutig-schleimigen Durchfällen.

Strahlenschäden an der Haut (Strahlendermatitis) ähneln einem Sonnenbrand. Zu den Spätschäden einer Strahlentherapie kommen unter anderem großflächige Gewebezerstörungen und Geschwüre.

Was geschieht nach der Behandlung?

Das Ausmaß der Operation kann, vor allem bei der Entfernung des gesamten Kehlkopfes, erhebliche Konsequenzen auf die Lebensführung und Lebensqualität haben.
Wurde der Kehlkopf komplett entfernt, benötigt der Betroffene zur Sprachbildung einen Ersatz für das Stimmbildungsorgan (Ersatzsprache). Dazu stehen verschiedene Möglichkeiten zur Verfügung:

Ösophagusersatzstimme:
Patienten, die nach einer Operation keinen Kehlkopf mehr haben, können sich mit der so genannten Ösophagusersatzstimme verständigen. Dabei wird in die Speiseröhre (Ösophagus) geschluckte Luft quasi hochgerülpst. Diese Sprache wird deshalb auch als "Rülpssprache" (Ruktussprache) bezeichnet.

Die Stimmbildung erfolgt am Speiseröhreneingang (Speiseröhrenmund). Dort kann durch Training ein Muskel willkürlich angespannt werden und so der Ton gebildet werden. Das Beherrschen dieser Technik erfordert von dem Patienten viel Disziplin und Geduld.

Stimmprothesen:
Auch hier erfolgt die Stimmbildung über den Speiseröhreneingang. Die Luftzufuhr läuft allerdings über eine Ventilprothese. Es handelt sich um Ventile, die in den Rachen eingesetzt und eine Verbindung von Speiseröhre zu Luftröhre herstellen.

Durch das Einpressen von Luft kann auch auf diese Weise eine Sprache erzeugt werden. Im Vergleich zur Ösophagusstimme ist die Sprache verständlicher.

Elektronische Sprechhilfe:
Hierbei wird ein kleines batteriebetriebenes Gerät auf den Mundboden oder den äußeren Hals gesetzt. Das Gerät enthält eine vibrierende Platte, welche die akustische Energie auf die Weichteile überträgt.

Mit der in Schwingung versetzten Luft im Rachen-, Mund- und Nasenbereich wird dann gesprochen. Die Stimme ist mechanisch (Roboterstimme) und es fehlt ihr die emotionale Färbung einer natürlichen Stimme.

Alle Ersatzstimmen erfordern allerdings ein wenig Zeit und Übung, bis ein Kehlkopfloser in der Lage ist, sich deutlich zu verständigen.
Der frühzeitige Beginn einer Stimm- und Sprechbehandlung unter fachlicher Anleitung ist für den weiteren Verlauf entscheidend. Wichtig sind Geduld und Motivation des Patienten.

Wie ist die Prognose?

Die Prognose des Kehlkopfkarzinoms hängt in entscheidendem Maße von der Art, der Lokalisation und dem Stadium, in dem sich der Tumor zum Zeitpunkt der Diagnose befindet, ab.
Dabei sind der Differenzierungsgrad des Tumors, seine Größe und Ausdehnung, ein möglicher Lymphknotenbefall und die Frage nach Metastasen in anderen Organen von großer Bedeutung.

Die beste Prognose hat ein früh erkannter bösartiger Tumor der Stimmlippen (glottisches Kehlkopfkarzinom). Bei supra- und subglottischen Karzinomen und bei fortgeschrittenen Tumoren ist die Prognose schlechter.
Der Erfolg der Therapie ist ebenso entscheidend für den weiteren Verlauf der Erkrankung.

Auch das Alter und der Allgemeinzustand des Patienten sowie mögliche Vorerkrankungen und Begleiterscheinungen können die Prognose und damit die Aussicht auf vollständige Heilung erheblich beeinflussen.

Nach einem Kehlkopfkarzinom müssen die Betroffenen regelmäßig zu Nachuntersuchungen, um einen erneuten Tumor und mögliche Komplikationen frühzeitig zu erkennen.

Literatur/Leitlinien/EBM:

Arnold, W.; Ganzer, U.: Checkliste Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde. Thieme (4.Aufl. 2005).

Boenninghaus, H.-G.; Lenarz, T.: Hals-Nasen-Ohrenheilkunde. Springer (12.Aufl 2004).

Probst, R.; Grevers, G.; Iro, H.: Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde. Thieme (2.Aufl. 2004).

Strutz, J.; Mann, W.: Praxis der HNO-Heilkunde, Kopf- u. Halschirurgie. Thieme (2000).

Deutsche Krebshilfe.
Ratgeber Rachen und Kehlkopfkrebs (2005)

AWMF online. Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF)
Interdisziplinäre kurz gefasste Leitlinien der Deutschen Krebsgesellschaft, der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie und der Deutschen Gesellschaft für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie: Karzinome des oberen Aerodigestivtrakts.
AWMF-Leitlinien-Register Nr. 032/031 (Letzte Aktualisierung: Oktober 2003).