Kopfverletzungen

(Schädel-Hirn-Trauma; Gehirnprellung; Schädelbruch)

Was sind Schädel-Hirn-Traumen?

Kopfverletzungen können sowohl den Schädelknochen (Schädelbruch) als auch das Gehirn betreffen (Gehirnerschütterung, Hirnverletzung). Verletzungen dieser beiden Strukturen sind unter dem Begriff Schädel-Hirn-Trauma (SHT) zusammengefasst. Sie entstehen durch äußere gewalteinwirkung auf Schädel und/oder Gehirn. Daneben können je nach Unfallhergang auch andere Organe wie Auge, Nase, Mund und Kiefer verletzt sein.

Schädel-Hirn-Traumen sind meist die Folge von Stürzen oder Verkehrsunfällen. Jährlich sterben nach Schätzungen etwa 10.000 Menschen daran. Unter Jugendlichen sind SHTs mit Abstand die häufigste Todesursache. Experten gehen davon aus, dass es unter 100.000 Einwohnern in jedem Jahr zu 400 Schädel-Hirn-Verletzungen verschiedener Schweregrade kommt, 300 müssen sich einer stationären Behandlung im Krankenhaus unterziehen.

Was ist bei Kopfverletzungen am Unfallort zu tun?

Wenn es bei einem Unfall zu Kopfverletzungen gekommen ist, sollte überprüft werden, ob der Verletzte bei Bewusstsein ist. Ist das nicht der Fall, wird zunächst kontrolliert, ob Atmung und Herzschlag vorhanden sind. Bei einem Stillstand von Atmung und Kreislauf muss sofort mit einer Herzmassage oder Atemspende begonnen werden. Wenn ein bewusstloses Unfallopfer atmet, sollte man es vorsichtig in die stabile Seitenlage bringen. Da die Halswirbelsäule mitbetroffen sein kann, sind heftige Bewegungen zu vermeiden. Offene Schädelverletzungen sollen möglichst steril abgedeckt werden.

Fremdkörper, die den Schädelknochen durchdrungen haben, sind unbedingt dort zu belassen. Werden sie entfernt, besteht die Gefahr, dass Teile des Gehirns zusätzlich verletzt und Blutungen verstärkt werden. Deshalb dürfen Fremdkörper erst im Krankenhaus durch die fachkundige Hand eines Arztes entfernt werden. Blutungen aus Platzwunden am Kopf stoppt man am besten durch einen Kompressionsverband. Dazu wird steriles Verbandsmaterial auf die Wunde aufgebracht und mit festem Druck dort fixiert.

Bei jedem Verdacht auf eine Schädel-Hirnverletzung muss sofort der Rettungsdienst gerufen werden. Auch wenn keine Bewusstlosigkeit eingetreten ist oder der Betroffene gleich wieder zu sich kommt, sind Untersuchungen im Krankenhaus notwendig. Schädelbrüche lassen sich von außen oft nicht sehen, ebenso Hirnverletzungen. Wenn Gefäße des Gehirns oder der Hirnhäute verletzt wurden, kann daraus eine Blutung entstehen, die nach kurzer Zeit zur Bewusstlosigkeit führt und lebensbedrohlich sein kann.
Außerdem sind Menschen mit Schädel-Hirn-Verletzungen nach dem Unfall oft benommen oder verwirrt. Deshalb solltenErsthelfer dafür Sorge tragen, dass der Verunfallte nicht einfach nach Hause geht oder sich unbeobachtet zurückzieht. Wichtig ist die engmaschige Kontrolle der Bewusstseinslage, damit Verschlechterungen erkannt und dann sofort behandelt werden können.

Welche Schädelbrüche gibt es?

Der knöcherne Schädel kann entweder an seiner Unterseite (Schädelbasisfraktur), im oberen Bereich der Kalotte (Hirnschädel), oder im Gesicht (Gesichtsschädelfraktur) brechen. Oft sind diese Brüche nur schwer erkennbar, weil Kopfhaare, Schwellungen oder Blutergüsse sie verdecken. Haarrisse lassen sich mit bloßem Auge gar nicht sehen. In manchen Fällen bereitet ein Schädelbruch auch fast keine Schmerzen..

Zeichen eines Schädelbruches können sein:

Sichtbare oder tastbare Stufen im Gesicht oder am Schädel
Austritt von klarer (Hirn-)Flüssigkeit aus Nase oder Ohr
Schwierigkeiten beim Schließen des Mundes
Asymmetrie im Gesicht
Gefühlsstörungen
Blutergüsse in einer oder beiden Augenhöhlen
Schielstellung eines Auges
Sehen von Doppelbildern

Man unterscheidet offene Schädelbrüche, bei denen Gehirnmasse ungeschützt frei liegt, oder geschlossene mit intakter Hirnhaut. Alleinige Verletzungen des Schädelknochens ohne eine Beteiligung der Hirnhäute und des Gehirns bedürfen keiner speziellen Therapie, sie heilen normaler Weise problemlos. Schädelfrakturen sind aber vor allem dann sehr gefährlich, wenn Blutgefäße des Gehirns mitverletzt wurden. Hirnblutungen können die Folge sein. Risse der Hirnhaut machen das Gehirn für Infektionen anfällig und müssen operativ verschlossen werden.

Welche Verletzungen des Gehirns können auftreten?

Je nach der Schwere der Gehirnschädigung werden Schädel-Hirn-Traumen in drei Grade unterteilt.

SHT 1. Grades: Leichtere Hirntraumen werden als Gehirnerschütterung (Commotio cerebri) bezeichnet. Sie hinterlassen keine organische Gehirnverletzung. Die Symptome sind Übelkeit und Erbrechen, Kopfschmerz, Schwindel, und Kreislaufstörungen. Die Bewusstlosigkeit nach dem Unfall darf dabei nach den diagnostischen Kriterien nicht länger als fünf Minuten. Ein teilweiser Gedächtnisverlust für die Ereignisse um den Unfall tritt bei nicht wenigen Betroffenen auf. Die Beschwerden sollten innerhalb von wenigen Tagen verschwunden sein.

SHT 2. Grades: Ein mittelschwerer Unfallhergang hat Verletzungen von Hirngewebe zur Folge und wird als Gehirnprellung (Contusio cerebri) bezeichnet. Die Schädigung umschriebener Bereiche des Gehirns führt dabei zu Ausfallserscheinungen mit unterschiedlichen Symptomen. Dazu gehören beispielsweise:

Lähmungen
Sprachstörungen
Sehstörungen
Empfindungsstörungen

Begleitend treten Erbrechen und Übelkeit, Kopfschmerzen, starke Kreislaufprobleme und Störungen der Atmung auf. Eine Bewusstlosigkeit kann bis zu 30 Minuten anhalten. Bei Gehirnprellungen bilden sich die Beschwerden innerhalb eines Monats zurück.

SHT 3. Grades: Schwere und schwerste Hirnverletzungen werden auch Gehirnquetschung (Compressio cerebri) genannt. Die Bewusstlosigkeit hält dabei über eine Stunde lang an, und es kommt zu erheblichen Zerstörungen des Gehirngewebes. Meist heilen sie nicht ohne Restschäden ab. Je nach betroffenem Hirnareal kommt es zu Nervenausfällen und erheblichen Störungen grundlegender Körperfunktionen wie Atmung und Kreislauf. Auch Krampfanfälle sind möglich.
Schwere Hirnverletzungen können folgende Dauerschäden hinterlassen:

Psychische Veränderungen in Antrieb, Gedächtnis und Persönlichkeit
Lähmungen
Ausfall von Sinnesempfindungen (besonders oft Verlust des Riechsinns)
Sprachschwierigkeiten
Krampfanfälle (Epilepsie)

Schwerste Hirnverletzungen mit einer Beteiligung des Mittelhirns können im schlimmsten Fall zum Tod, einem dauerhaften Koma oder einem Wachkoma (Apallisches Syndrom) führen.

Welche Komplikationen sind besonders gefährlich?

Blutungen des Gehirns oder der Hirnhäute nach Kopfverletzungen sind besonders gefürchtet. Der Schädelknochen umschließt fest das Gehirn und kann deshalb der durch eine Blutung entstehenden Größenveränderung nicht nachgeben. Die Folge: Die Hirnmasse wird zusammengepresst, lebenswichtige Bereiche des Hirnstammes werden eingeklemmt. Bei schweren Verletzungen kann das Gehirn auch ohne Blutung so stark anschwellen dass es zu Platzmangel im Schädel kommt. Man spricht dann von einem Hirnödem. Diese lebensbedrohliche Situation kann nur in der Klinik durch die sofortige Eröffnung des Schädelknochens behandelt werden.

Tückisch an Blutungen und Schwellungen ist, dass sie auch erst einige Zeit nach dem Unfall auftreten können. Eine zunehmende Verschlechterung mit Eintrübung des Bewusstseins sowie Benommenheit, nachdem der Betroffene schon wieder bei Sinnen war, sind dringliche Warnzeichen. Dann muss sofort der Rettungsdienst verständigt werden.

Auch Wochen nach dem Unfall kann eine langsame Sickerblutung noch problematisch werden. Besonders ältere Menschen sind nach zum Teil nur geringfügigen Traumen dadurch gefährdet.

Welche Untersuchungen werden durchgeführt?

Die Schwere eines Schädel-Hirn-Traumas wird anhand einer Art Checkliste, der sogenanntenGlasgow-Coma-Scale, vom Arzt abgeschätzt. Sie beurteilt vor allem den Bewusstheitsgrad des Patienten und seine Reaktion auf äußere Reize. Bei schwereren Verletzungen werden umfangreiche Untersuchungen durchgeführt, die alle Organsysteme betreffen. Ständige Kontrollen von Atmung, Kreislauf und Bewusstsein können notwendig sein. Solche Überwachungen sind auf Intensivstationen möglich.

Um Störungen der Hirnfunktion zu erkennen, werden die elektrischen Hirnströme im EEG aufgezeichnet. Eine Untersuchung der Hirnflüssigkeit (Liquordiagnostik) kann auf kleine Blutungen hinweisen.

Zur genauen Diagnosestellung kommen vor allem bildgebende Verfahren zur Anwendung. Ein Röntgenbild ist in vielen Fällen entbehrlich, da rein knöcherne Verletzungen keine weitere Behandlung erfordern. Hirnverletzungen sind im Röntgenbild nicht feststellbar. Falls der Verdacht auf Verletzungen des Gehirns oder Hinblutungen besteht, wird deshalb ein Computertomogramm (CT) oder Magnetresonanztomogramm (MRT, auch Kernspintomogramm) angefertigt. Geschädigtes Hirngewebe und Blutergüsse sind darauf gut zu sehen.

Wie werden Schädel-Hirn-Traumen behandelt?

Wichtig ist vor allem die intensive Überwachung des Patienten in der Zeit nach der Verletzung. Zeichen eines angestiegenen Hirndruckes müssen sofort erkannt werden. In dem Fall können durch eine Operation, bei der die Schädeldecke eröffnet wird, Blutergüsse ausgeräumt, Blutungen gestillt und Schwellungen entlastet werden. Sind Kreislauf und Atmung beeinträchtigt, sind gegebenenfalls Intensivmaßnahmen nötig.

Schädelfrakturen heilen nach einiger Zeit von selbst. Verschiebungen oder Einbrüche des Knochens müssen jedoch in ihre Position zurückgebracht werden. Brüche des Gesichtsschädels machen zum Teil aufwendige Rekonstruktionen durch den Kiefer- und Gesichtschirurgen notwendig. Offene Schädelfrakturen werden operativ verschlossen, Risse der Hirnhaut vernäht.

Hirnverletzungen können nicht ursächlich behandelt werden. Sie bessern sich mit der Zeit selbständig. Das Ziel einer Behandlung ist es dann, eine weitere Schädigung von Hirnsubstanz durch Schwellungen oder Blutungen in der Folge der Verletzung zu vermeiden. Je nach Beschwerden und Art der Verletzung werden Medikamente gegen Schmerzen, Kreislaufstörungen, Infektionen und Krämpfe verabreicht.

Kopfverletzungen ohne Nervenschäden heilen im Allgemeinen innerhalb von sechs Wochen aus. Die Rehabilitation kann bei Schäden des Gehirns oder von ihm ausgehenden Nervensträngen jedoch erheblich länger dauern. Direkt im Anschluss an den Unfall ist es oft nicht möglich, das Ausmaß von Folgen der Gehirnschädigung abzusehen. Erst im weiteren Verlauf wird erkennbar, ob sich die Beschwerden wieder völlig zurückbilden oder ob Behinderungen zurückbleiben.

Literatur/Leitlinien/EBM:

AHC Consilium: Schädelhirntrauma, letztes Update Juli 2005.

Dvorak-Lansloot,J.: Allgemeine und spezielle Chirurgie. Jungjohann-Verlagsgesellschaft (8. Auflage 1999).

Müller, M.: Chirurgie. Medizinische Verlags- und Informationsdienste (2004/2005).

Schumpelick, V.: Kurzlehrbuch Chirurgie. Thieme (6. Auflage 2003).

Lloyd DA et al.: Predictive value of skull radiography for intracranial injury in children with blunt head injury. Lancet 1997; 349: 821-824.

Deutsche Gesellschaft für Neurologie. Schädel-Hirnverletzungen.
http://www.dgnc.de/htm/08/nav/index08.html?/htm/08/text08_10.html

AMWF online. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie: Leichtes Schädel-Hirn-Trauma.
AWMF-Leitlinien-Register (Nr. 030/047), Erstellungsdatum Juli 2002).

AMWF online. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie: Schweres Schädel-Hirn-Trauma.
AWMF-Leitlinien-Register (Nr. 030/076), Erstellungsdatum Juli 2002).

AWMF online. Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie: Polytrauma.
AWMF-Leitlinien-Register (Nr. 012/019), Erstellungsdatum Januar 2002).

AWMF online. Arbeitsgemeinschaft Intensivmedizin und Neurotraumatologie der Deutschen Gesellschaft für Neurochirurgie. Wissenschaftlicher Arbeitskreis Neuroanästhesie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin: Leitlinien zur Primärversorgung von Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma. AWMF-Leitlinien-Register (Nr. 001/006), Erstellungsdatum November 1996).