Knochenbruch

(Fraktur)

Was ist ein Knochenbruch?

Ein Knochenbruch (Fraktur) ist eine Verletzung mit einer Unterbrechung des natürlichen Verlaufs eines Knochens. Durch die Fraktur kann es zu einzelnen oder mehreren Knochenbruchstücken (Fragmenten) kommen.

Wie kann ein Knochenbruch entstehen?

Verschiedene Mechanismen können dazu führen, dass ein Knochen bricht. Meist liegt ein Unfall zugrunde. Der Unfallhergang hat eine Auswirkung auf die Art des Bruches. So bricht ein Knochen durch einen direkten Schlag anders als bei einem Sturz mit einer Drehbewegung, z. B. beim Skifahren. Es gibt häufige Unfallmechanismen, die zu typischen Verletzungen führen. So führt ein Sturz auf die ausgestreckte Hand (typische Abfangbewegung beim Stürzen) beispielsweise oft zu einer so genannten distalen Radiusfraktur, d. h. einem Bruch der handgelenksnahen Speiche.

Ermüdungsbrüche können durch immer wiederkehrende kleine Verletzungen im Rahmen von Überlastungen entstehen. Typisch sind hier Brüche am Prothesenrand nach dem Einbau eines künstlichen Hüftgelenks oder die "Marschfraktur am Mittelfuß.

Liegen bestimmte Grunderkrankungen vor, die zu einer verminderten Stabilität des Knochens führen, können Knochen auch "spontan brechen, also ohne vorausgegangenen Unfall oder infolge einer nur geringen Verletzung. Diese Brüche nennt man "pathologische Frakturen. Ein häufiges Beispiel für solche Grunderkrankungen ist die Osteoporose (Knochenschwund), die zu einer Entkalkung des Knochens und damit zu einer verminderten Knochenstabilität führt. Auch Tumore der Knochen, wie Knochenmetastasen (Absiedlungen von Tumorzellen im Knochen) oder die genetisch bedingte Glasknochenkrankheit führen zu solchen Frakturen.

Welche verschiedenen Formen von Knochenbrüchen gibt es?

Neben dem Knochenbruch können auch andere Strukturen, wie z. B. die Haut, Gefäße, Nerven und Muskeln (Weichteile) verletzt sein. Wichtig zu wissen ist, ob ein Bruch mit Gelenkbeteiligung vorliegt. Bei solchen Brüchen müssen die Knochenfragmente sorgfältig wieder in ihre Position gebracht werden, da das Gelenk sonst ein vorzeitig verschleißen kann. Bei Kindern stellt sich zudem die Frage, ob durch die Fraktur die Wachstumsfuge mitbetroffen ist. Dadurch kann das Längenwachstum gestört werden. Man unterscheidet geschlossene von offenen Knochenbrüchen. Bei einem geschlossenen Knochenbruch liegt keine Hautverletzung durch den Knochen vor. Wenn man von einem offenen Bruch redet, hat der Knochen die Haut durchbohrt.

1. Bei Grad I durchspießt ein Knochenstück die Haut von innen nach außen. Es kommt nur zu geringen Weichteilschäden, womit das Gewebe zwischen Knochen und Hautoberfläche gemeint ist.
   
2. Bei Grad II ist die Haut durch direkte Gewalt von außen nach innen zerrissen. Es besteht jedoch keine größere Weichteilschädigung.
   
3. Bei Grad III besteht eine breitflächige Zerstörung der Haut mit Schädigung von Muskeln, Sehnen, Nerven und Blutgefäßen.
   
4. Grad IV beschreibt (fast) komplette Amputationsverletzungen.

Grundsätzlich besteht bei jeder offenen Wunde eine erhöhte Infektionsgefahr, die bei breitflächigen und tiefen Wunden deutlich höher ist als bei einer Durchspießung der Haut von innen nach außen (Grad I).

Neben dieser Einteilung unterscheidet man Frakturen auch nach der Abweichung der Knochenbruchstücke. Unvollständige Brüche werden Fissuren oder Anrisse genannt. In diesem Fall kommt es nicht zu einer vollständigen Durchtrennung des Knochens. Bei einer so genannten Infraktion besteht nur eine Spalt- oder Stufenbildung. Ist ein Knochen vollständig gebrochen, können die Enden weiterhin einander berühren und in normaler Stellung bleiben. Die Bruchstücke sind nur durch den Bruchspalt voneinander getrennt. Es kann aber auch zu Frakturen kommen, bei denen sich die Bruchenden voneinander entfernen, sich gegeneinander verdrehen und ggf. verkeilen, sich gegeneinander verschieben oder sich ineinander stauchen. Man spricht dann auch von dislozierten Frakturen. Trümmerbrüche werden Frakturen genannt, bei denen mehr als sechs Bruchstücke vorliegen.

Je nach Art des Unfallhergangs kommt es zu typischen Verletzungsmustern. Eine Biegungsfraktur entsteht z. B. durch direkte Gewalteinwirkung auf den Knochen, wobei auf einer Seite typischerweise ein Biegungskeil ausbricht. Der Dreh- oder Torsionsbruch kommt durch eine indirekte Einwirkung von Kräften zustande. Durch eine Drehbewegung entsteht im Knochen eine Spannung, durch die schließlich der Knochen spiralförmig aufbricht. Bei einer Abrissfraktur wirken Kräfte über eine Sehne oder Sehnenansatzpunkt auf den Knochen. Der Bruchspalt verläuft in der Regel quer zur Zugrichtung. Diese Art des Bruches findet man z. B. im Bereich des Ellenbogengelenkes.

Bei Abscherfrakturen wirken neben Zug- meist auch Scher- und Schubkräfte auf den Knochen ein. Kompressions- oder Stauchungsbrüche entstehen oft an Wirbelkörpern, sowie am Fersenbein durch Sturz aus großer Höhe. Bei Einstauchung des Knochens kommt es zu einer - nicht rückgängig zu machenden - Höhenminderung durch den Substanzverlust des Knochens.

Trümmerbrüche sind meist die Folge einer heftigen Krafteinwirkung. Diese Brüche gehen fast immer mit erheblichen Weichteilverletzungen einher, da Knochensplitter und Fragmente in das umliegende Gewebe eindringen. Bei offenen Brüchen können einzelne Knochenstücke verloren gehen. Auch Schussverletzungen führen zu ausgedehnten Zerstörungen mit Substanzdefekten im Knochen. Bei einer Gelenkbeteiligung eines Bruches zieht der Bruchspalt bis in die Gelenkfläche. In diesem Fall ist es für die weitere Gelenkfunktion wichtig, ob die Kontinuität der Gelenkfläche erhalten ist, oder ob Unebenheiten in der Gelenkfläche entstanden sind. Von einem Luxations- oder Verrenkungsbruch spricht man, wenn neben einem Knochenbruch nahe eines Gelenkes auch eine Verrenkung vorliegt, also die Gelenkflächen gegeneinander verschoben sind.

Bei Kindern kommt eine Sonderform der Knochenbrüche, so genannte "Grünholzfrakturen vor. Bei diesen ist zwar der Knochen gebrochen, die Knochenhaut (Periost), die den Knochen umgibt ist jedoch so elastisch, dass sie nicht oder nur teilweise eingerissen ist. Außerdem können Wulstbrüche entstehen, wobei der noch weiche Knochen ineinander gestaucht wird. An den Enden der langen Röhrenknochen liegen im kindlichen Knochen die Knochenkerne. Zwischen ihnen und dem eigentlichen schon bestehenden Knochen liegen die Wachstumsfugen, die bei abgeschlossenem Wachstum, also im Erwachsenenalter, verschlossen sind. Bei Kindern, die sich noch im Wachstum befinden, kann es zu einer Fraktur im Bereich der Wachstumsfugen kommen. Dadurch wird das Wachstum der Knochen empfindlich gestört, zu lange oder zu kurze Knochen können die Folge sein.

Wie kann ein Knochenbruch festgestellt werden?

Nicht in jedem Fall kann man direkt nach einem Unfall unterscheiden, ob es zu einem Knochenbruch gekommen ist oder nicht. Bei offenen Brüchen ist die Diagnose häufig eindeutig zu stellen, weil der Knochen oft frei liegt und von außen beurteilt werden kann. Mit weiteren Untersuchungen stellt man in dem Fall fest, wie schwer die Verletzung ist, und ob weitere begleitende Verletzungen vorliegen. Bei weniger eindeutigen Verletzungen können Schmerzen, Bewegungseinschränkung, Schwellung oder eine Fehlstellung auf einen Knochenbruch hinweisen.

In den meisten Fällen geht dem Knochenbruch ein Unfall oder eine Krafteinwirkung voraus. Der Arzt wird zunächst den Unfallhergang erfragen. Im Gespräch sollten auch bekannte Vorerkrankungen erwähnt werden die Knochenbrüche begünstigen können, zum Beispiel Osteoporose. Anschließend erfolgt die vorsichtige Untersuchung der betroffenen Körperstellen. Dabei achtet man auf Rötungen, Schwellungen, Schmerzen, Funktionsverlust und auf eine unnormale Stellung des betroffenen Körperteils. Ist eine deutliche Fehlstellung, eine falsche Beweglichkeit und ein Knirschen (Krepitation) beim Aneinanderreiben der Knochenbruchstücke zu beobachten, liegt mit großer Wahrscheinlichkeit ein Knochenbruch vor.

Zusätzlich prüft man, ob begleitende Verletzung der Nerven oder der Blutgefäße bestehen. So wird z. B. bei einem Bruch am Oberarm die Fingerbeweglichkeit, das Gefühl an den Fingern und die Durchblutung (Puls) getestet. In den meisten Fällen werden zur sicheren Diagnose einer Fraktur Röntgenaufnahmen aus verschiedenen Perspektiven angefertigt.

Nur in seltenen Fällen müssen zusätzlich Spezialaufnahmen, zum Beispiel Schichtaufnahmen angefertigt werden. Frische Bruchlinien oder unverschobene Brüche (z. B. der Rippen oder des Speichenköpfchens) stellen sich oft nur schwach oder gar nicht dar. Deshalb werden bei unklarem Befund nach einigen Tagen Kontrollaufnahmen durchgeführt, die dann eine ggf. bestehende Fraktur deutlicher zeigen. In Einzelfällen erfolgt die weitere Abklärung eines Knochenbruches mittels Computertomografie (CT), Magnetresonanztomografie (MRT) oder Knochen-Szintigrafie.

Welche Behandlungsmöglichkeiten stehen zur Verfügung?

Allgemeine Therapiemaßnahmen zielen darauf ab, Komplikationen zu verhindern. Besonders bei Beinbrüchen oder Frakturen im Beckenbereich ist können sich Blutgerinnsel (Thrombosen) in den Adern bilden. Um dies zu verhindern, wird eine so genannte Thromboseprophylaxe durchgeführt. Dazu werden Medikamente, die Heparin oder ähnliche Wirkstoffe enthalten, unter die Haut gespritzt. Das ist besonders wichtig, wenn der Patient immobil ist oder die Beine nicht bewegen darf (z. B. wegen eines Gipsverbands). Die wichtigste Maßnahme, um eine Thrombose oder eine nachfolgende Embolie zu verhindern, besteht darin, die Bettruhe möglichst kurz zu halten. Durch eine schnelle Mobilisierung können auch andere Folgen, wie Lungenentzündung oder Muskelabbau vermindert werden. Über offene Wunden können Krankheitserreger in den Körper gelangen. Deshalb wird bei offenen Frakturen nicht nur der Tetanusschutz (Wundstarrkrampf) überprüft bzw. wieder aufgefrischt, sondern ggf. auch eine Prophylaxe oder Therapie gegen Bakterien (durch Antibiotika) durchgeführt.

Die Behandlung ist von der Lokalisation, dem Schweregrad und der Art des Knochenbruches abhängig. Wichtig für die Therapieplanung ist die Blutversorgung der Bruchstücke, zusätzlich bestehende Verletzungen von Weichteilen und die Infektionsgefahr bei offenen Brüchen. Ist ein Gelenk mitbetroffen, muss man berücksichtigen, ob auch andere Gelenkstrukturen in Mitleidenschaft gezogen worden sind, z. B. Bänder, Sehnen, Gelenkknorpel. Bei Kindern und Jugendlichen ist es wichtig auf eine Verletzung der Wachstumsfuge zu achten. Sie muss durch die Behandlung möglichst genau wieder hergestellt werden, damit es zu keiner Einschränkung des Wachstums oder einem Fehlwachstum kommt.

Die Behandlung der Knochenbrüche erfolgt nach drei Grundsätzen:

1. Die Knochenbruchstücke werden in die Position gebracht, in der sie heilen sollen (Reposition)
   
2. Der eingerichtete Bruch wird solange in der gewünschten Stellung halten, bis er knöchern verheilt ist (Retention)
   
3. Durch Übungsbehandlungen werden weitere Funktionsverluste vermieden bzw. die Funktion wieder hergestellt (Rehabilitation)
   

Nicht jeder Bruch muss behandelt werden. So steht bei der Therapie z. B. von unverschobenen Brüchen des Nasenbeines oder einer Rippe die Schmerzbekämpfung im Vordergrund. Ansonsten gibt es folgende Behandlungsverfahren: die "konservative Therapie mit Ruhigstellung des betroffenen Knochens, Extensionsbehandlungen, die frühfunktionelle Therapie mit krankengymnastischer Unterstützung und bestimmte operative Therapieverfahren.

Ist eine konservative Therapie bei einem nicht verschobenen Bruch möglich, wird die betroffene Extremität durch einen Gips oder einen Kunststoffverband ruhig gestellt. Dazu legt man bei einem frischen Bruch zunächst eine Schiene an oder spaltet einen zirkulären Gips (Rundgips). Das dient dazu, den Weichteilen, die in den ersten Stunden und Tagen nach dem Unfall anschwellen, den entsprechenden Raum zu geben. Ist der Verband zu eng, kann es zu Druckschäden an Nerven kommen. Ist er zu weit, ist eine Ruhigstellung und eine Frakturheilung nicht gewährleistet. Daher wird ein Gipsverband immer am Folgetag kontrolliert sowie die Beweglichkeit und das Gefühl in Fingern oder Zehen überprüft. Um einen besseren Abfluss von Blut und Lymphe zu erreichen, sollte die gebrochene Extremität hochgelagert werden ohne abzuknicken.

Beim typischen handgelenksnahen Speichenbruch ist es oft notwendig, die Bruchenden wieder zueinander zu bringen (Reposition). Dazu werden einige Finger an einem Drahtgeflecht ("Mädchenfänger) aufgehängt und die Bruchenden unter Röntgenkontrolle zurückgedrückt. Anschließend legt man einen Gips an. Nach der Reposition muss die Stellung des Bruches im Gips nochmals kontrolliert werden, da die Bruchenden wieder abrutschen können.

Bei Extensionsbehandlungen werden Nägel quer durch den Knochen unterhalb des Bruches gelegt, an denen man einen Dauerzug anbringt (meistens bei Oberschenkelbrüchen). Damit erreicht man bei manchen Brüchen eine Reposition (und Heilung). Soll unter der Extension die Heilung abgewartet werden, muss man die Lage der Bruchstücke durch Röntgenkontrollen regelmäßig überprüfen. Ein Nachteil ist die lange Bettlägerigkeit des Patienten. Bei Kleinkindern können Extensionen auch über Klebeverbände erreicht werden.
Die frühfunktionelle Therapie wendet man z. B. bei eingestauchten Frakturen der oberen Oberarmes an, wenn durch eine Operation keine bessere Bewegungsfähigkeit zu erwarten ist. Der Arm wird dabei nur einige Tage ruhig gestellt. Anschließend beginnt man unter krankengymnastischer Anleitung mit Bewegungsübungen.

Oft werden Brüche operativ versorgt. Die Wahl des Verfahrens ist abhängig vom gebrochenen Knochen, den Weichteilverhältnissen, der Verschmutzung der Wunde und vom Bruchverlauf. So können beim einem Oberschenkelbruch verschiedene Nägel (Marknagelung, Bündelnagelung, Federnägel nach Ender) in die Markhöhle des Knochens eingebracht werden. Bei einem Verriegelungsnagel wird der Nagel in den Markraum eingebracht und zusätzlich durch Schrauben von der Seite her fixiert. Eine DHS (dynamische Hüftschraube) kommt zum Einsatz, wenn der Oberschenkel im oberen Bereich am Übergang zum Schenkelhals (pertrochantär) gebrochen ist. Dabei bringt man unterhalb der Bruchstelle eine Platte an und dreht eine große Schraube durch den Bruchspalt bis in den Hüftkopf. Bei einer Schenkelhalsfraktur wird oft ein Hüftgelenksersatz (Totale Endoprothese, TEP) eingebaut, da meist eine sofortige Belastung der Prothese möglich ist und gerade alte Menschen bei anderen Methoden durch die lange Bettruhe gefährdet sind.
Eine weitere Möglichkeit, Knochenstücke wieder aneinander zu bringen, ist die Drahtzuggurtung, die oft am Ellenbogen verwendet wird. Ein Knochenfortsatz der Elle, das Olekranon, bildet zusammen mit dem Speichenköpfchen und dem Oberarmknochen das Ellebogengelenk. Bei dem Verfahren werden zwei Drähte über den Bruchspalt eingebracht und darüber eine Drahtcerclage (Drahtschlinge) gelegt. Andere Frakturen versorgt man mittels Spickdrähten oder Schrauben. Bei manchen Brüchen legt man auch Platten über die Frakturenden und befestigt diese mit Schrauben (Kondylenplatte, Kompressionsplatten).

Bei stark verschmutzten Wunden, schlechten Weichteilverhältnissen und vielen kleinen Bruchstücken ist häufig ein "Fixateur externe die Methode der Wahl. Dabei werden Schrauben durch die Haut in unversehrte Knochenteile eingebracht und außerhalb des Körpers mit Stahlgestängen in der richtigen Position gehalten.
Wie die weitere Behandlung nach einer operativen Therapie aussieht, entscheidet sich im Einzelfall. Die Bandbreite reicht von einer absoluten Entlastung und Ruhigstellung mittels Schiene bis zur vollen Belastungsstabilität, wobei manche Verfahren an sich nicht belastungsstabil sind (z. B. Fixateur externe, Spickdrähte). Die Knochenheilung erfolgt bei sehr gut adaptierten Bruchrändern direkt durch die Knochenzellen, die in den Bruchspalt einwachsen oder über die Bildung eines so genannten "Kallus, der dann im zweiten Schritt verknöchert.

Im Allgemeinen dauert die Heilung eines Bruches drei (Kinder) bis zwölf Wochen. Normalerweise werden nach 6 bis 18 Monaten die Metallteile (Schrauben, Platten, Drähte) entfernt. Vor allem bei älteren Menschen können sie jedoch auch belassen werden. Manche Drähte sind nur zur ersten Stabilisierung gedacht und werden bereits nach einigen Tagen wieder entfernt. Die Bruchversorgung sollte sobald als möglich nach dem Unfall beginnen. Sind jedoch schon einige Stunden vergangen und ist eine erhebliche Schwellung der (verletzten) Weichteile aufgetreten, wartet man in der Regel den Rückgang der Schwellung nach ca. einer Woche ab, da eine Operation im angeschwollenen Gewebe schwieriger durchzuführen ist und mit einer höheren Gefahr der Wundinfektion einhergeht.

Welche Komplikationen können im Rahmen eines Knochenbruches entstehen?

Durch den Unfallmechanismus kann es zu Begleitverletzungen des Bandapparates (Sehnen, Muskeln, Bänder, Menisken) oder zu Schäden an Gefäßen und Nerven kommen, die ebenfalls versorgt werden müssen. Brechen größere Knochen (z. B. das Becken), kann der Blutverlust zu einem Schock führen und lebensbedrohlich werden. Bei offenen Wunden kommt die Infektionsgefahr durch Bakterien hinzu. Daher leitet man ggf. eine Antibiotikatherapie ein und prüft bzw. vervollständigt den Schutz gegen Wundstarrkrampf (Tetanus). Eine Infektion kann auch (selten) durch die Operation verursacht werden. Die vorsorgliche Gabe von Antibiotika dient der Vermeidung von Infektionen, da Knocheneiterungen nur schwer heilen. Allgemeine Gefahren einer Immobilität stellen die Thrombose mit nachfolgender Lungenembolie sowie die Lungenentzündung dar.

Durch einen zu engen Gips oder eine falsche Lagerung im Operationsraum kann es zu Nervenschädigungen (mit entsprechendem Funktionsausfall, zum Beispiel Gefühlsstörungen oder Bewegungseinschränkungen) kommen.
Beim Kompartment-Syndrom kommt es zu Druckschäden der Weichteile. Die Muskeln des Unterarmes und des Unterschenkels werden durch Bindegewebsstränge (Faszien) in so genannten Muskellogen unterteilt. Kommt es zu unfallbedingen Schwellungen in der Loge, können die Strukturen nicht auseinanderweichen und es entstehen Druckschäden an der Muskulatur, aber auch an Nerven und Blutgefäßen. Hier hilft eine operative Spaltung des Bindegewebes.
Die sympathische Reflexdystonie (Morbus Sudeck) entsteht meist an der Hand nach unteren Speichenfrakturen. Zunächst schwillt die Hand schmerzhaft an, später entwickeln sich Muskeln zurück und der Arm steift ein, die Knochen entkalken und es kommt zu einem schmerzlosen Funktionsausfall.

Durch unzureichende Ruhigstellung eines Knochenbruches oder durch eine schlechte Durchblutung im Bereich der Fraktur kann es zu einer verzögerten Heilung kommen. Dadurch bildet sich u. U. ein falsches Gelenk, die so genannte Pseudoarthrose. In diesem Fall muss eine Operation erfolgen, um die Bruchstelle zu versorgen und zur Ausheilung zu bringen.
Des weiteren können eingebrachte Implantate (z. B. Platten) unter Belastung ermüden und brechen.
Bei Kindern kann es durch die Verletzung der Wachstumsfugen zu einem verminderten oder vermehrten Wachstum des Knochens oder zu einem Fehlwachstum kommen.

Die meisten Brüche heilen jedoch komplikations- und folgenlos ab.

Impressum

Copyright: sanvartis GmbH
Erstellungsdatum: August 2001
Autor: Christoph Klimsa
Letzte Aktualisierung: Oktober 2005
Durch: Dr. med. Dirk Nonhoff (Facharzt für Allgemeinmedizin)

Literatur/Leitlinien/EBM:

Classen, Diehl, Kochsiek: Innere Medizin. Urban & Schwarzenberg (3. Auflage 1998).

Hasse, F. M.: Klinikleitfaden Chirurgie. Urban & Fischer (3. Auflage 2002).

Müller, M.: Chirurgie. Medizinische Verlags- und Informationsdienste (2002/2003).

Schumpelick, V.: Chirurgie. Thieme (2000).

Siewert, J. R.: Chirurgie. Springer (7. Auflage 2001).

Trentz, O.: Checkliste Traumatologie. Thieme (5. Auflage 2000).

Pschyrembel: Klinisches Wörterbuch. De Gruyter (259. Auflage 2002).

Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie: Pertrochantäre Fraktur (Erstellungsdatum März 1999).

Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie: Unterschenkelschaftfraktur (Erstellungsdatum März 1999).

Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie: Distale Radiusfraktur(Erstellungsdatum März 1999).

Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie: Sprunggelenksfraktur (Erstellungsdatum März 1999).