Rachitis und Osteomalazie

(Osteomalazie und Rachitis; Knochenerweichung)

Was versteht man unter Rachitis und Osteomalazie?

Bei beiden Erkrankungen handelt es sich um eine Mineralisationsstörung des Knochens infolge eines Mangels an Vitamin D beziehungsweise seiner Vorstufen. Von einer Rachitis spricht man, wenn der Vitaminmangel im Kindesalter auftritt. Tritt die durch den Vitaminmangel verursachte Knochenerweichung erst im Erwachsenenalter auf, wird sie als Osteomalazie bezeichnet. Da die Knochen bei Kindern noch im Wachstum begriffen sind, unterscheiden sich die Folgen der Rachitis von denen der Osteomalazie, obwohl beide Krankheiten auf denselben krankmachenden Mechanismus zurückzuführen sind.

Im Unterschied zur sehr viel häufigeren Osteoporose nimmt die Substanz der Knochenmatrix, also des Baugerüsts des Knochens, bei der Osteomalazie und der Rachitis nicht ab, sondern es wird zu wenig Kalzium und Phosphat in die Matrix eingelagert. Dadurch verliert das Skelett an Stabilität, der Knochen wird weich und biegsam. Bei der Rachitis kommt es zusätzlich zu einer verzögerten Verkalkung der knorpeligen Skelettanteile.

Die nutritive (ernährungsbedingte) Rachitis ist durch die bessere Ernährung und die routinemäßig durchgeführte Vitamin-D-Prophylaxe in den letzten Jahrzehnten hierzulande selten geworden. Als Folge von Grunderkrankungen, wie Nierenfunktionsstörungen oder Darmleiden kommt sie aber immer noch vor. Ebenso die Osteomalazie, die vor allem Menschen im höheren Alter betrifft.

Welche Aufgabe hat Vitamin D?

Vitamin D ist eigentlich kein "echtes" Vitamin, da der Körper es - anders als die restlichen Vitamine - selbst aus Cholesterol herstellen kann und dies auch zu einem großen Teil (bis zu 90 Prozent des täglichen Bedarfs) tut. In der Haut wird unter der Einwirkung von UV-Strahlung, also Sonnenlicht, aus einer Fettverbindung, dem 7-Dehydrocholesterol, Vitamin D3 gebildet. Dieses wird dann in der Leber und in der Niere in seine aktive Form, das so genannte Calcitriol oder Vitamin-D3-Hormon, umgewandelt. Darüber hinaus nimmt man das Vitamin auch mit der Nahrung zu sich.

Im Knochenstoffwechsel spielt Vitamin D eine Schlüsselrolle. Es fördert die Kalziumaufnahme aus Darm und Niere und sorgt dafür, dass dieses wichtige Mineral in die Knochen eingebaut wird. Erst die Verkalkung, also die Einlagerung von Kalzium und Phosphat, sorgt dafür, dass die weiche Knochengrundsubstanz, das Osteoid, hart und fest wird und so das Skelett die nötige Stabilität besitzt.

Welche Ursachen haben Rachitis und Osteomalazie?

Im 19. und zu Beginn des 20. Jahrhunderts zog die Rachitis fast wie eine Seuche durch die Großstädte Europas und der Vereinigten Staaten. In englischen Bergbaumetropolen waren teilweise 90 Prozent aller Kinder an Knochenerweichung erkrankt. Nach langem Rätselraten fanden die Ärzte endlich den Grund: Durch die rasante Bautätigkeit und die wachsende Umweltverschmutzung hatten sich die Lebensumstände im Zeitalter der Industrialisierung stark verändert. Die Kinder spielten nicht mehr auf der Wiese im Grünen, sondern in engen Gassen, in die kaum ein Lichtstrahl fiel oder arbeiteten in Fabriken und "Unter Tage" im Bergbau. Bedingt durch die fehlende UV-Strahlung konnte in der Haut nicht mehr ausreichend Vitamin D hergestellt werden, die Kleinen erkrankten an der Mangelerkrankung Rachitis. Durch Ergänzung der Nahrung mit Milchprodukten, Fisch und Lebertran
konnte man der Krankheit entgegenwirken.

Heutzutage ist die Rachitis als ernährungs- oder lichtbedingte Mangelerkrankung selten geworden, was auch ein Verdienst der routinemäßigen Vitamin-D-Prophylaxe bei Säuglingen im ersten Lebensjahr ist. In den Wintermonaten, aber auch wenn Kleinkinder zu sehr vor der Sonne geschützt werden, kann es aber zu Mangelerscheinungen kommen. In erster Linie ist die Rachitis aber Folge anderer Erkrankung. So ist bei einigen Krankheiten des Magen-Darm-Traktes die Aufnahme des Vitamins aus dem Darm gestört. Beispiele sind die einheimische Sprue, eine Unverträglichkeit gegen bestimmte Nahrungsproteine, und die Colitis ulcerosa, eine chronische Entzündung des Dickdarms.

Auch bestimmte chronische Nieren- und Leberleiden können eine Rachitis verursachen, da die Umsetzung der Vorstufen des Vitamin D in seine wirksame Form gestört ist. Ebenfalls Rachitis-gefährdet sind Kinder mit Epilepsie, denn die notwendigen krampflösenden Medikamente beeinträchtigen die Vitamin-D-Synthese in der Leber.

All diese Krankheiten können, wenn sie im Erwachsenenalter auftreten, eine Osteomalazie auslösen. Gefährdet sind auch Patienten, denen Teile des Dünndarms operativ entfernt werden mussten, denn dort wird Vitamin D aus der Nahrung ins Blut aufgenommen. Zwar fehlen genaue Zahlen, Experten gehen aber davon aus, dass die Osteomalazie bei alten Menschen insgesamt und besonders bei Bettlägerigen recht weit verbreitet ist. Zum einen ernähren sie sich oft einseitig, zum anderen wird der Vitaminmangel durch zu wenige Ausflüge an die Sonne noch verstärkt.

Dass Menschen, die in Gebieten mit weniger Sonneneinstrahlung leben, eine hellere Haut besitzen, hat einen Grund. In eine wenig pigmentierte Haut gelangt das für die Vitamin-D-Synthese wichtige UV-Licht leichter. Dunkle Haut hingegen schützt in sonnigen Gefilden vor einer Überproduktion, hierzulande kann es aber passieren, dass Südeuropäer mit einem dunklen Teint nicht in der Lage sind, ausreichend Vitamin D selbst herzustellen. Der Mangel kommt vor allem im Winter zum Vorschein. Auch Menschen, die sich aus religiösen Gründen verhüllen, haben ein erhöhtes Krankheitsrisiko.

Wie äußern sich die beiden Krankheiten?

Bedingt durch die recht einseitige milchlastige Ernährung und zu geringe Lichteinstrahlung macht sich die Rachitis oft in den ersten beiden Lebensjahren bemerkbar. Im Gegensatz zur Osteolmalazie, die Umbauvorgänge im Knochen beeinträchtigt, stört die Rachitis den Aufbau und das Wachstum des Skeletts. Die knorpeligen Knochenstrukturen verknöchern nicht schnell genug, das Skelett bleibt weich, was sich zuerst an den Schädelknochen bemerkbar macht (Kraniotabes).

Je nach Schwere und Dauer der Krankheit kann es zu bleibenden Verformungen an der Wirbelsäule, an den Rippen, am Becken und den Gliedmaßen kommen. Typisch für rachitische Kinder sind O-Beine. Das verlangsamte Wachstum erkennt man vor allem an der späten Zahnentwicklung. Bedingt durch den Kalziummangel leiden die Kleinen auch unter schweren Allgemeinsymptomen. Sie sind oft sehr unruhig, schreckhaft und missmutig, sie schwitzen stark, ihre Muskeln wirken schwach und sie bewegen sich nur wenig.

Da beim Erwachsenen das Wachstum abgeschlossen ist, beeinträchtigt die Osteomalazie nicht den Aufbau, sondern den Umbau der Knochen. Knochengewebe ist keineswegs statisch, sondern unterliegt, insbesondere in mechanisch stark belasteten Zonen, ständigen "Remodelling"-Prozessen, das heißt Knochenbälkchen werden abgebaut und durch neue ersetzt. Bei Vitamin-D-Mangel ist die neu gebildete Knochensubstanz zu weich, was sich zunächst durch diffuse belastungsabhängige Schmerzen an den verschiedensten Stellen des Skeletts bemerkbar macht. Muskelschwäche, schnelle Erschöpfbarkeit und Knochenverbiegungen kommen dann im weiteren Krankheitsverlauf hinzu.

Wegen Verbiegungen des Schenkelhalses können Osteomalazie-Patienten oft nicht mehr auf einem Bein stehen, ihre Hüfte sinkt auf die Seite des gehobenen Beins ab. Der Arzt erkennt das am charakteristischen Watschelgang. Durch die Erweichung der Knochen erleiden die Betroffenen häufiger Ermüdungsfrakturen. Das sind kleine Knochenbrüche, die ohne entsprechenden Unfall auftreten.

Wie wird die Diagnose gestellt?

Hat der Arzt den Verdacht auf eine Osteomalazie oder eine Rachitis, wird er zunächst einmal das Blut untersuchen. Bei beiden Formen ist die so genannte alkalische Phosphatase, ein am Knochenaufbau beteiligtes Enzym, erhöht. Endgültige Sicherheit bringt die Bestimmung von Vitamin D3, dessen Blutspiegel bei der Knochenerweichung immer unter der Norm liegt.

Eine Rachitis lässt sich im Röntgenbild der Handwurzel frühzeitig erkennen, die Enden der Unterarmknochen sind becherförmig verbreitert, die Knochenstrukturen sind insgesamt unscharf. Dieses verwaschene Bild sieht der Radiologe (Röntgenarzt) auch bei der Osteomalazie an den verschiedensten Knochen. Besonders charakteristisch sind die Veränderungen an der Wirbelsäule, man spricht von "Fischwirbeln". Die Röntgenaufnahme ist bei Osteomalazie-Patienten für die Unterscheidung von anderen Schmerzursachen, wie zum Beispiel einer Knochenentzündung, wichtig.

Manchmal braucht der Arzt, um endgültig sicher zu sein, noch eine Probeentnahme (Biopsie) aus dem Knochengewebe.

Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es?

Sowohl die Rachitis als auch die Osteomalazie werden zunächst einmal durch Gabe von Vitamin D behandelt. Dadurch verbessert sich die Kalziumaufnahme aus dem Darm, und die Mineralisation der Knochen normalisiert sich. Dabei muss die Dosis individuell angepasst und der Kalziumspiegel häufiger überprüft werden, denn sonst besteht die Gefahr einer Überdosierung (Hyperkalzämie).

Damit sich der Knochen wieder verfestigen kann, braucht der Körper während der Therapie ausreichend Kalzium, darauf sollte bei der Ernährung besonders geachtet werden.

Am wichtigsten ist auf Dauer natürlich die Behandlung der Ursache. Durch vitaminreiche Kost und regelmäßige Spaziergänge im Sonnen- oder auch nur im Tageslicht lassen sich die Mangelerscheinungen bei vielen Betroffenen gut beheben.

Was kann man zur Vorbeugung tun?

In der Muttermilch oder in handelsüblicher Säuglingsnahrung ist zwar Vitamin D enthalten, die Menge reicht aber in den hiesigen relativ sonnenarmen Breiten nicht aus, um eine Rachitis im frühen Kindesalter sicher zu verhindern. Deshalb wurde in Deutschland die Vitamin-D-Prophylaxe auf breiter Front eingeführt. Meist gemeinsam mit der Fluor-Prophylaxe gegen Karies erhalten alle Säuglinge im ersten Lebensjahr und in den Wintermonaten des zweiten Lebensjahres täglich eine Vitamin-D-Tablette.

Regelmäßige Sonneneinstrahlung ist für einen geregelten Vitamin-D-Haushalt sehr wichtig. Im Sommer reichen im Allgemeinen drei Mal 15 Minuten pro Woche aus, im Winter dürfen es ruhig ein paar mehr Ausflüge ins Freie sein.

Insbesondere kleine Kinder, werdende Mütter, ältere Menschen und Vegetarier, aber auch alle anderen, sollten auf eine ausreichende Vitaminzufuhr achten. Vitamin D findet sich vor allem in tierischen Nahrungsmitteln, also in Fisch, Fleisch und Eiern.

Literatur/Leitlinien/EBM:

Behrman, R. E.: Nelson Textbook of Pediatrics. Harcourt (16. Auflage 2000).

Harrisons Principles of Internal Medicine (15. Auflage 2002).

Herold, G.: Innere Medizin. Selbstverlag (2004).

Koletzko, B.: Kinderheilkunde. Springer (11. Auflage 2000).