Schlaganfall

(Apoplex; Hirninfarkt; Hirnischämie; Hirnblutung; Hirnvenenthrombose)

Was ist ein Schlaganfall?

Unter dem Begriff Schlaganfall (Apoplex) versteht man eine plötzliche Schädigung des Gehirns in einem umschriebenen Bereich. Diese Schädigung kann entweder durch die Unterbrechung der Gehirndurchblutung oder durch eine Blutung im Gehirn entstehen. In beiden Fällen kommt es zu einem Untergang von Hirngewebe. Durch eine Schwellung in der Umgebung des betroffenen Hirnbezirks kann sich das Krankheitsbild ausweiten. Im Extremfall kann eine Hirnschwellung zum Tod des Patienten führen.

Je nach Ort der Schädigung kann sich ein Schlaganfall ganz unterschiedlich äußern. Häufig sind plötzlich einsetzende Lähmungen, Gefühlsausfälle oder Einschränkungen des Bewusstseins. Da auch unwillkürliche Funktionen des Körpers im Gehirn gesteuert werden, kann es als Folge des Schlaganfalls auch zu Einschränkungen des Kreislaufs und der Atmung kommen.

Der Schlaganfall ist in den Industrienationen neben dem Herzinfarkt und Tumorerkrankungen die dritthäufigste Todesursache. Rund 250.000 Personen erleiden jährlich einen Apoplex und jeder dritte Betroffene stirbt daran. Bis zu eineinhalb Millionen Menschen haben in Deutschland mit den Folgen eines Schlaganfalls zu kämpfen. Er ist die häufigste Einzelursache für Behinderungen. Die meisten Schlaganfälle treffen Menschen im Alter zwischen 65 und 85 Jahren. Trotzdem ist der Schlaganfall kein reines Altersleiden, denn immerhin ist jeder zwanzigste Patient jünger als 45 Jahre.

Wodurch wird ein Apoplex verursacht?

Mit 80 Prozent ist die häufigste Ursache für einen Schlaganfall der Verschluss eines Blutgefäßes, was zum Hirninfarkt (d. h. zur Unterbrechung der Durchblutung) und damit zum Absterben von Hirngewebe führt. Ärzte sprechen in diesen Fällen von einer ischämischen Schädigung. Nur in 20 Prozent der Fälle ist eine Einblutung in das Gehirn für den Schlaganfall verantwortlich.

Hirninfarkte entstehen entweder durch einen Verschluss in den Halsschlagadern oder in den Blutgefäßen des Gehirns selbst. Ein zu hoher Blutdruck, erhöhte Blutfette sowie bestimmte Stoffwechselerkrankungen wie Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) führen auf Dauer zu einer "Verkalkung" von Blutgefäßen, der Arteriosklerose. Diese kann alle Arterien im Körper betreffen (z. B. die Herzkranzgefäße mit der möglichen Folge einer Herzerkrankung). Natürlich können auch die Blutgefäße, die das Gehirn versorgen, von arteriosklerotischen Veränderungen betroffen sein. An solchen Veränderungen der Gefäßinnenwände können sich leichter Blutgerinnsel ablagern.

Auch Blutgerinnsel, die aus anderen Bereichen des Körpers in die Blutbahn des Gehirns eingeschwemmt werden, können dort stecken bleiben und ein Blutgefäß verschließen. Man spricht dann von Embolien. Blutungen können besonders durch einen stark erhöhten Blutdruck entstehen. Angeborene oder erworbene Veränderungen an den Blutgefäßen des Gehirns erhöhen das Risiko, dass es zu einem Einriss eines Gefäßes und damit zu einer Blutung in das Hirngewebe kommt.

Einige Risikofaktoren für das Auftreten eines Schlaganfalls lassen sich nicht beeinflussen. So nimmt die Wahrscheinlichkeit, an einem Schlaganfall zu erkranken, mit höherem Lebensalter zu. Auch angeborene Herz- oder Gefäßerkrankungen sowie eine erbliche (genetische) Veranlagung gehören in diese Kategorie.

Das Risiko für einen Schlaganfall kann zusätzlich durch verschiedene äußere Faktoren erhöht werden. Dazu zählen z. B. starker Nikotin- und Alkoholkonsum. Bestimmte Medikamente, wie zum Beispiel manche Hormonpräparate, können die Fließeigenschaften des Blutes beeinträchtigen und so das Risiko für einen Hirninfarkt erhöhen. Durch Herzrhythmus-Störungen können Blutgerinnsel im Herzen gebildet werden. Diese können in die Blutbahn des Gehirns eingeschwemmt werden und dort Blutgefäße verschließen. Aus diesem Grund sollten Störungen des Herzrhythmus behandelt werden, auch wenn sie keine oder nur wenig Beschwerden verursachen.

Wie kündigt sich diese Notfallsituation an?

In einigen Fällen gehen dem eigentlichen Schlaganfall Warnsignale voraus. Solche Vorläufer sind vorübergehende Durchblutungsstörungen des Gehirns und werden als TIA (transitorische ischämische Attacke) bezeichnet. Diese Vorboten des Schlaganfalls dauern einige Minuten an, sind meist spätestens nach einer Stunde wieder verschwunden, können aber auch bis 24 Stunden anhalten. Manchmal werden diese Alarmsignale von den Betroffenen nicht als gefährlich erkannt und die Beschwerden verharmlost, da sie sich von selbst wieder zurückgebildet haben.

Da Menschen nach einer TIA ein sechsfach höheres Risiko haben, einen Schlaganfall zu erleiden, sollten solche vorübergehenden Ausfälle unbedingt ernst genommen werden. Oft ist in den nächsten Jahren mit einem Apoplex zu rechnen. Nach einer TIA sollte man zunächst den Hausarzt aufsuchen und sich eingehend untersuchen lassen. Zusätzlich kann eine Abklärung beim Neurologen, gegebenenfalls auch weitere Untersuchungen beim Internisten oder Kardiologen sinnvoll sein.

Typische Alarmsignale sind z. B.:

kompletter oder teilweiser, flüchtiger Sehverlust eines Auges
Verschwommen- oder Doppeltsehen
flüchtige Lähmung oder Taubheitsgefühl einer Körperhälfte
vorübergehende Schwierigkeit zu sprechen oder Sprache zu verstehen
vorübergehender Schwindel mit der Neigung nach einer Seite gerichtet zu fallen
Gefühlsstörungen im Gesicht oder an den Armen, die nach kurzer Zeit von selbst verschwinden
Übelkeit, Erbrechen
Kopfschmerzen
Bewusstseinsstörungen

Welche Symptome finden sich bei einem Apoplex?

Bei einem Schlaganfall wird das Gehirn in einem begrenzten Bezirk geschädigt. Da die Aufgaben des Gehirns vielfältig sind, kommt es je nach dem Ort der Schädigung zu ganz unterschiedlichen Störungen.

Leitsymptome eines Hirninfarkts sind plötzlich auftretende Bewusstseinsstörungen, (Halbseiten-) Lähmungen, Sprachstörungen und Ausfälle der sensiblen Empfindung wie Tastsinn, Temperatur- oder Schmerzempfinden. Begleitend kann es zu Kreislauf- und Atemstörungen kommen.

Mögliche Zeichen eines Schlaganfalls können je nach betroffenem Gehirnbereich folgende Symptome sein:

plötzliche Lähmung eines Armes oder Beines (Halbseitenlähmung)
plötzliche Sprachstörung, oft in Verbindung mit rechtsseitiger
Lähmungplötzlicher totaler Sehverlust, meist auf einem Auge (einseitige Erblindung)
Sehen von Doppelbildern
Drehschwindel mit Gangunsicherheit
Übelkeit, Erbrechen
plötzliche Bewusstlosigkeit
ungewöhnlich schnell auftretende, heftigste Kopfschmerzen

Wie kommt man zu der Diagnose?

Vor allem bei älteren Menschen sowie Personen mit Risikofaktoren sollten plötzliche Lähmungen, Sprachstörungen oder auch Veränderungen im Wesen und Verhalten immer den Verdacht auf einen Schlaganfall lenken. Wichtige Hinweise liefern die Krankengeschichte mit den geschilderten Beschwerden und Veränderungen sowie die Auffälligkeiten bei der körperlichen Untersuchung des Erkrankten. Auch die Schilderungen von Fremdpersonen, die den Kranken beobachtet haben, liefern wichtige Hinweise. Besonders notwendig sind solche Angaben dann, wenn der Betroffene sich selbst nach dem Schlaganfall nicht äußern kann.

Die Messung von Blutdruck, Puls und Blutzucker ist erforderlich, um Komplikationen rechtzeitig zu erkennen oder andere Ursachen für die Beschwerden zu überprüfen. Neben einer neurologischen Untersuchung durch den Arzt, bei der unter anderem die Beweglichkeit, die Sensibilität, die Reflexe sowie die Bewusstseinslage des Betroffenen getestet werden, sollten bei bestehendem Verdacht auf einen Hirninfarkt möglichst bald Schnittbilder des Gehirns mithilfe einer Computertomografie (CT) oder Magnet-Resonanz-Tomografie (MRT) angefertigt werden. So kann man eine Blutung im Gehirn sehr schnell diagnostizieren oder ausschließen. Hirninfarkte sind direkt nach einem Apoplex noch nicht sichtbar. Der Gewebsuntergang kann erst mit einer Verzögerung von mehreren Stunden in Schichtaufnahmen sicher dargestellt werden.

Wie sieht eine Behandlung aus?

Ist es zu einem Schlaganfall gekommen, so spielt die Zeit, die zwischen dem Ereignis und dem Beginn der Behandlung vergeht, eine wichtige Rolle. Oft werden erste Symptome von dem Betroffenen unterschätzt oder verdrängt. Ein Patient mit dem Verdacht auf einen Schlaganfall muss auf schnellstem Weg ins Krankenhaus. Familie, Freunde und Kollegen müssen schnell reagieren, denn sofortige ärztliche Betreuung ist nötig, um lebensbedrohende Komplikationen zu vermeiden.

Liegt ein Hirninfarkt vor, ist die rechtzeitige stationäre Aufnahme des Patienten die Voraussetzung, um eine Auflösung des Blutgerinnsels zu versuchen. Bei dieser als Thrombolyse bezeichneten Behandlung wird ein Medikament verabreicht, welches Blutgerinnsel auflöst und so die Durchblutung des betroffenen Gehirnabschnittes wieder herstellt. Diese Therapie ist nur dann sinnvoll, wenn sie innerhalb von drei Stunden nach Beginn der Symptome einsetzt. Nach dieser Zeit ist die Schädigung des Gehirns so weit fortgeschritten, dass sie nicht mehr rückgängig gemacht werden kann. Bei einer erfolgreichen Thrombolyse können sich die Symptome ganz oder teilweise zurückbilden, so dass keine oder nur geringe Behinderungen zurückbleiben.

Die Gefahr dieser Behandlung besteht darin, dass das Blut vorübergehend die Fähigkeit verliert, zu gerinnen. Auch andere Blutgerinnsel, z. B. nach Verletzungen oder Operationen, die wenige Tage vor dem Schlaganfall aufgetreten sind, werden durch die Thrombolyse aufgelöst, so dass es zu Blutungen kommen kann. Aus diesem Grund kommt nicht jeder Patient für diese Behandlung in Frage.

Liegt bereits ein kleiner Schaden in der Gefäßwand eines Blutgefäßes im Gehirn vor, so kann das Blut in das Hirngewebe ausströmen, ohne dass der Defekt geschlossen werden kann.

Was ist eine Hirnvenenthrombose?

Die Verstopfung einer Hirnvene (Hirnvenenthrombose, Sinusvenenthrombose) kann verschiedene Ursachen haben. Am häufigsten bildet sich ein Blutgerinnsel in der Vene durch eine Venenentzündung (Thrombophlebitis) im inneren des Gehirns. In der Schwangerschaft steigt durch den Einfluss der Hormone generell das Risiko für Thrombosen, so dass es auch häufiger zu Hirnvenenthrombosen kommt. Auch durch verschiedene Stoffwechselstörungen, Infektionskrankheiten und Tumorleiden wird das Thromboserisiko erhöht. Beim Verschluss einer Hirnvene ist - im Gegensatz zur Hirnarterie - nicht die Blutzufuhr, sondern der Blutabfluss behindert:

Das Blut staut sich und das Hirngewebe schwillt an. Da sich das Gehirn innerhalb des knöchernen Schädels nur wenig ausdehnen kann, steigt der Hirndruck. Ein starker Anstieg des Drucks innerhalb des Schädels ist immer lebensgefährlich. Die Hirnvenenthrombose kann sich mit Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen, Krampfanfällen, Bewussteinsstörungen, Hirnnervenausfällen und Lähmungen bemerkbar machen. Diese Veränderungen sind einem ischämischen Hirninfarkt oder einer Blutung aus einer Hirnarterie sehr ähnlich und erst durch Schichtaufnahmen wie das CT oder die Kernspintomografie voneinander zu unterscheiden.

Betroffene Patienten müssen so schnell wie möglich im Krankenhaus behandelt werden. Die Behandlung besteht in einer möglichst frühzeitigen Auflösung des Blutgerinnsels im Gehirn. Wenn die Schwellung zu lange anhält, sind die Schäden am Gehirn nicht mehr rückgängig zu machen.

Welche Auswirkungen auf den Alltag können beschrieben werden?

Je nachdem, welchen Schaden der Infarkt im Gehirn hinterlassen hat, kann auch die nachfolgende Beeinträchtigung für den Betroffenen völlig unterschiedlich ausfallen. Ausfallserscheinungen der Beweglichkeit oder der Empfindsamkeit im Bereich des Körpers finden sich als Folge des Schlaganfalls immer auf der Gegenseite der betroffenen Hirnregion, da die Nervenbahnen im Rückenmark auf die gegenüberliegende Seite ziehen.

Große Substanzverluste führen in der Regel zu stärkeren Ausfallserscheinungen. Da sich das Sprachzentrum in der Regel in der linken Gehirnhälfte befindet, führen Schlaganfälle auf dieser Seite oft zu Einschränkungen der Sprechfähigkeit. Bei einem Apoplex im Bereich des Hinterhauptes können Sehfeldausfälle bestehen bleiben.

Hirngewebe, das durch einen Schlaganfall verloren gegangen ist, kann vom Körper nicht mehr neu gebildet werden. Im günstigsten Fall sind nach dem Schlaganfall keine Hirnbereiche dauerhaft geschädigt, so dass nach einer gewissen Erholungszeit ein vollständiges Zurückkehren der Fähigkeiten erfolgt.

Bei geringen Ausfallserscheinungen kann ein frühzeitiges Training bewirken, dass gesunde Bezirke des Gehirns die verloren gegangenen Funktionen ganz oder teilweise erlernen können, so dass eine Wiedereingliederung der Patienten in den Alltag möglich ist.

Es kann aber leider auch zu bleibenden und sehr beeinträchtigenden Schäden kommen, zum Beispiel dann, wenn nach dem Apoplex Lähmungen, Sprachstörungen oder eine Blindheit resultieren. Dies kann bis hin zur völligen Invalidität und Pflegebedürftigkeit des Betroffenen führen.

Wenn nach einem Schlaganfall Risikofaktoren weiter bestehen, ist die Gefahr deutlich erhöht, einen erneuten Apoplex zu erleiden. Aus diesem Grund ist es sinnvoll, Vorerkrankungen wie einen hohen Blutdruck, Fettstoffwechsel-Störungen oder eine Zuckerkrankheit nach so einem Ereignis und auch nach einer vorübergehenden Durchblutungsstörung möglichst optimal zu behandeln.

Übergewicht sollte nach einem Apoplex so gut wie möglich reduziert werden und auf Nikotinkonsum komplett verzichtet werden. In vielen Fällen werden nach einem Hirninfarkt außerdem blutverdünnende Medikamente verordnet. Dadurch wird die Bildung von Blutgerinnseln reduziert und so die Wahrscheinlichkeit für neue Infarkte gesenkt.

Literatur/Leitlinien/EBM:

Gleixner, C.; Müller, M.; Wirth, S.-W.: Neurologie und Psychiatrie. Medizinische Verlags- und Informationsdienste (4.Aufl. 2004).

Hopf, H.C.; Deuschl, G.; Diener, H.-C.: Neurologie in Praxis und Klinik. Band 1. Thieme (3.Aufl. 2002).

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Klingelhöfer, J.; Rentrop, M.: Klinikleitfaden Neurologie/Psychiatrie. Urban & Fischer (3.Aufl. 2003).

Mumenthaler, M.; Mattle, H.: Neurologie. Thieme (11.Aufl. 2002).