Struma

(Schilddrüsenvergrößerung; Kropf)

Was ist eine Struma?

Ein Kropf, in der Fachsprache Struma genannt, beschreibt zunächst einmal ganz allgemein die Vergrößerung der im Hals liegenden Schilddrüse. Der Begriff bezeichnet also ein Symptom, das verschiedene Ursachen haben kann.
In den meisten Fällen ist der Kropf gutartig, nicht entzündlich bedingt und geht mit einer normalen (euthyreoten) Hormonproduktion einher. Dann spricht man von einer euthyreoten Struma.

Bei einer hyperthyreoten Struma entwickelt die Schilddrüse eine so genannte Autonomie, d. h. sie produziert ständig Schilddrüsenhormone im Überschuss, ohne auf die Wirkung dieser Hormone im Organismus zu reagieren. Mit anderen Worten: Der Rückkopplungsmechanismus, der die Hormonproduktion reguliert, arbeitet nicht mehr richtig. Die Folge ist eine Schilddrüsenüberfunktion (Hyperthyreose).

Die Überfunktion kann aber auch maskiert sein, und erst unter bestimmten Umständen zum Ausbruch kommen, etwa bei hochdosierter Gabe von Jod, zum Beispiel durch Röntgenkontrastmittel.

Eine hypothyreote Strume bildet sich in Folge einer Schilddrüsenunterfunktion, weil die Schilddrüse versucht, die zu geringe Hormonproduktion durch die Bildung von mehr Gewebe zu kompensieren.

Was ist die Ursache der Struma?

Die Schilddrüse produziert Schilddrüsenhormone (z. B. Thyroxin), deren Hauptbestandteil Jod ist. Häufigste Ursache des Kropfes ist die mangelnde Aufnahme von Jod mit der Nahrung. Durch diesen Jodmangel kann die Schilddrüse nicht ausreichend Hormone produzieren. Die übergeordnete Hirnanhangsdrüse (Hypophyse) stimuliert daraufhin das Wachstum der Schilddrüse, sie versucht, den Hormonmangel durch die Bildung von neuen Drüsenzellen auszugleichen. Das Organ vergrößert sich durch diesen Kompensationsversuch und die Betroffenen entwickeln eine Struma.

Deutschland zählt zu den Gebieten, die einen Mangel an natürlich vorkommendem Jod aufweisen. Das bedeutet, dass ein großer Teil der Bevölkerung zusätzliches Jod mit der Nahrung (Jodsalz) aufnehmen sollte. Je nach Ausprägung des Jodmangels haben bis zur Hälfte (50 Prozent) der Bevölkerung einer Region eine vergrößerte Schilddrüse. Frauen sind viermal häufiger betroffen als Männer. Alles in allem sind etwa 10 Prozent der Bevölkerung betroffen. Seit jodiertes Speisesalz sich immer mehr durchsetzt, nimmt diese Zahl allerdings ab.

Seltene Ursachen für einen Jodmangel sind die Einnahme bestimmter Medikamente, wie z. B. Lithium (Medikament, das z. B. bei Manisch-Depressiver Erkrankung eingenommen wird) und Thyreostatika (Medikamente gegen eine Schilddrüsenüberfunktion), die eine Jodaufnahme der Schilddrüse verhindern.

Wie wird die Struma erkannt?

Eine gesunde Schilddrüse ist am Hals nicht sichtbar. Eine leicht vergrößerte Schilddrüse lässt sich hingegen insbesondere bei Zurückneigen des Kopfes, tasten und bei deutlicher Vergrößerung auch sehen. Diese Veränderung kann mit oder ohne Knotenbildung einhergehen.

Mögliche zusätzliche Symptome sind: Missempfindungen beim Tragen hochgeschlossener Kleidung, Schluckbeschwerden, ein Engegefühl im Halsbereich und Atemstörungen (beim Einatmen) bis hin zum Gefühl der Luftnot; außerdem können die Halsvenen können hervortreten und die Stimme heiser werden.

Wenn die Struma mit einer gestörten Produktion von Schilddrüsenhormonen einher geht, macht sich das durch weitere Zeichen bemerkbar:

Hinweise für eine Überfunktion sind:

• Nervosität, Zittern, schneller Herzschlag, Gewichtsverlust trotz Appetitanstieg, übermäßiges Schwitzen, Durchfälle, Haarausfall

Hinweise für eine Unterfunktion sind:

• Müdigkeit, Leistungsminderung, Antriebslosigkeit, Verlangsamung, Depressionen, Kälteempfindlichkeit, Gewichtszunahme, Verstopfung, heisere und raue Stimme, trockene und teigige Haut
  

Nach einem Gespräch mit dem Arzt über die vorliegenden Beschwerden und einer körperlichen Untersuchung schließen sich in der Regel folgende Untersuchungen an:

• Bestimmung der Schilddrüsenhormone (TSH basal, fT3, fT4) im Blut
  
  
• Ultraschalluntersuchung zur Beurteilung von Form, Größe und Aufbau der Schilddrüse
  
  
• Szintigrafie der Schilddrüse zur Bestimmung der Funktionsfähigkeit der Schilddrüse. Für diese Untersuchung wird eine radioaktiv markierte Substanz in die Vene gespritzt, die in der Schilddrüse aufgenommen wird. Die dort abgegebene Strahlung kann über so genannte Gammakameras sichtbar gemacht werden.
  

Gegebenenfall führt das Arzt noch einige weiterführende Untersuchungen, durch, wie zusätzliche Blutuntersuchungen (Autoantikörper, TRH-Test), Röntgenuntersuchungen (Röntgen des Brustkorbes und der Luftröhre, Schichtaufnahmen wie CT oder MRT) und die Punktion von Schilddrüsengewebe unter Ultraschallsicht.

Wie verläuft die Erkrankung unbehandelt?

Unbehandelt vergrößert sich die Schilddrüse weiter und kann dann benachbarte Organe wie die Luftröhre oder Nerven- und Gefäßstränge in ihrer Funktion beeinträchtigen. Geht die Struma mit Funktionsstörungen der Schilddrüse einher, also einer Über- oder Unterfunktion, hat das schädigenden Einfluss auf den gesamten Organismus.

Deshalb sollte bei einer Vergrößerung der Schilddrüse sowie bei Beschwerden, die auf eine Über- oder Unterfunktion hindeuten, ein Arzt aufgesucht werden. Auch weil eine zunächst gutartige Schilddrüsenfunktionsstörung ohne Behandlung in eine bösärtige Veränderung übergehen kann, also in ein Schilddrüsenkarzinom. sich , die schließlich auch auf den gesamten Körper übergreifen kann.

Wie wird eine Struma behandelt?

Selbst eine Umstellung der Ernährung kann den Menschen in Jodmangelgebieten nicht immer eine ausreichende Jodversorgung gewährleisten und so einen Kropf verhindern. Es gibt aber verschiedene Behandlungsmöglichkeiten, alle mit dem Ziel, die Schilddrüse zu verkleinern:

Medikamentöse Behandlung:
Bei den meisten Betroffenen reicht die medikamentöse Therapie aus. Diese sieht wie folgt aus:

• Beseitigung des Jodmangels durch Gabe von Jodid. Diese Therapieform wird meist bei jüngeren Patienten gewählt. Als seltene Nebenwirkungen können Hautreaktionen (z. B. Verschlimmerung einer bestehenden Akne) auftreten. Allergische Reaktionen kommen in dieser Dosierung in der Regel nicht vor. Nicht angewendet werden darf Jodid bei einer Autonomie oder einer Überfunktion der Schilddrüse.
  
  
• Durch die Gabe von Schilddrüsenhormonen wird deren körpereigene Produktion vermindert. Man beginnt mit einer geringen Dosis und steigert diese langsam, bis die individuell optimale Dosierung für den Patienten erreicht ist. Die Therapiedauer liegt zunächst bei etwa einem Jahr, nach dem Rückgang der Struma erfolgt dann zur Vorbeugung eine Dauerbehandlung mit Jod. Manche Herzerkrankungen schließen eine Therapie mit Schilddrüsenhormonen aus. Vorsicht ist geboten, da das Medikament die Wirkung von Insulin vermindert und die Wirkung von blutgerinnungshemmenden Medikamenten verstärkt. Bei einer Unterdosierung bleibt die gewünschte Verkleinerung der Schilddrüse aus. Bei einer Überdosierung kommt es zu Symptomen der Überfunktion. Hochdosierte längerfristige Gabe kann eine Osteoporose (Knochenschwund) nach sich ziehen.
  
  
• Oft gibt man beide Präparate, Jodid und Schilddrüsenhormone, vor allem bei Schwangeren. Die Schilddrüsenhormone werden nicht auf das ungeborene Kind übertragen.
  

Operative Behandlung:
Gründe für eine operative Therapie können sein:

• Sehr große und knotig umgewandelte Schilddrüsen, v. a. mit Beschwerden und Einengung der Luftröhre
  
  
• Strumen, die hinter das Brustbein gewachsen sind
  
  
• Bei Verdacht auf bösartige Entartung
  

Für die Operation ist ein mehrtägiger Krankenhausaufenthalt notwendig. Eingriff wird durch einen queren Schnitt im Bereich des vorderen unteren Halsansatzes durchgeführt. Dabei entfernt der Arzt der Großteil der vergrößerten Schilddrüse und alle knotigen Anteile.

Neben der Gefahr von Blutungen und Nachblutungen kann es zur Verletzung und zur Lähmung des Stimmbandnervs kommen. Dies ist in ein bis zwei Prozent der Operierten der Fall, glücklicherweise aber meist nur vorübergehend. Bei einseitiger Lähmung hat dies eine raue Stimme, bei beidseitiger Lähmung Atemnot zur Folge. Sehr selten kommt es zur Schädigung der Nebenschilddrüsen, die dann eine Störung des Kalziumhaushaltes mündet.

Nach der operativen Therapie ist zumeist eine lebenslange Einnahme von Schilddrüsenhormonen notwendig, eventuell reicht aber auch eine Vorsorge mit Jod aus.

Radiojodtherapie:
Gründe für eine Radiojodtherapie können sein:

• Erneut aufgetretener Kropf nach vorausgegangener Behandlung (Rezidivkropf)
  
  
• Eine Bestehende Schilddrüsenautonomie
  
  
• Sehr große und knotig umgewandelte Schilddrüsen, v. a. mit Beschwerden und bei erhöhtem Operationsrisiko
  

Nicht durchgeführt werden sollte diese Therapie bei Schwangeren und Stillenden, im Wachstumsalter und bei Verdacht auf einen bösartigen Schilddrüsentumor.

Die Radiojodtherapie wird in Deutschland nur stationär mit einem Mindestaufenthalt von 48 Stunden durchgeführt (Strahlenschutzbestimmungen). Der Patient schluckt eine Therapiekapsel, die ein radioaktives Medikament enthält. Das aus dem Magen aufgenommene und in der Schilddrüse angereicherte radioaktive Natriumiodid gibt seine Strahlung überwiegend in die direkte Umgebung, in Folge dessen sterben Drüsenzellen ab.

Die Radiojodtherapie führt erst nach Wochen zum Erfolg, bei bis zu 90 Prozent der Patienten kommt es zu einer Verbesserung der Symptome und die Schilddrüse verkleinert sich.
Als Nebenwirkung (ca. fünf Prozent) kann eine vorübergehende Entzündung der Schilddrüse auftreten, die sich durch Schwellung, Rötung, Schmerzen, Überwärmung und selten durch eine zunehmende Einengung der Luftröhre bemerkbar macht. Nach der Behandlung (zum Teil erst nach Monaten und Jahren) kommt es in vielen Fällen zu einer Unterfunktion der Schilddrüse und selten zu einer Überfunktion der Schilddrüse. Deshalb sollte die Schilddrüsentätigkeit nach der Therapie weiterhin regelmäßig kontrolliert werden. Dies gilt insbesondere, wenn man Medikamente einnimmt.
Ein Strahlenrisiko für den Patienten oder seine Nachkommen ist nicht zu erwarten.

Was kann man selbst tun?

Bei dem Verdacht auf einen Kropf sollte man einen Arzt aufsuchen. Der beste Schutz vor einer Struma ist eine jodreiche Ernährung, z. B. mit jodiertem Speisesalz. Auch Meeresfrüchte und Meeresfische (z. B. Kabeljau) enthalten viel Jod. Der tägliche Jodbedarf eines Erwachsenen liegt bei 150 bis 300 Mikrogramm, in der Pubertät, bei Schwangeren und Stillenden liegt der Bedarf höher.

Sollte die Jodaufnahme in der Nahrung nicht ausreichend sein, kann man Medikamente zur Vorbeugung einnehmen. Industriell hergestellte Babynahrung ist mit Jodsalz angefertigt und stellt eine ausreichende Jodversorgung sicher. Ob ein Mangel an Jod in der Nahrung besteht, kann durch die Jodausscheidung im Urin gemessen werden. Allerdings gilt nicht: je mehr, desto besser. Bei extremer Jodzufuhr (über 1 mg Jod/Tag) kommt es zu einer Hormonblockade. Diese Werte können z. B. durch übermäßige Zufuhr von Seetang und Algen oder durch verschiedene Medikamente erreicht werden.

Literatur/Leitlinien/EBM:

Bell, E.: Radiojodtherapie bei benignen und malignen Schilddrüsenerkrankungen. Springer (1999).

Beilage zu Mitteilungen der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie: Grundlagen der Chirurgie G 80
(27. Jg. Nr. 3 Juli 1998).

Herold, G.: Innere Medizin. Selbstverlag (2004).

Pfannenstiel, P.: Schilddrüsen-Krankheiten. Diagnostik und Therapie. Berliner Medizinische Verlagsanstalt GmbH (2000).

Thiemes Innere Medizin (TIM). Thieme (2000).

Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF)
Deutsche Gesellschaft für Chirurgie: Therapie der benignen Struma (1998).

Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF)
Deutsche Gesellschaft für Nuklearmedizin: Radiojodtherapie bei benignen Schilddrüsenerkrankungen (2000).