Schilddrüsenkrebs
(Schilddrüsenkarzinom; Tumoren, maligne der Schilddrüse)
Was ist Schilddrüsenkrebs?
Bösartige Tumoren der Schilddrüse (Schilddrüsenkarzinome) machen etwa ein Prozent aller bösartigen Krebserkrankungen aus. Mit zwei bis drei jährlichen Erkrankungen pro 100.000 Menschen in Deutschland ist Schilddrüsenkrebs eher selten. Frauen sind häufiger betroffen als Männer. Allerdings sollte man knotige Veränderungen der Schilddrüse, die recht häufig sind, auf ihre Bösartigkeit bzw. Gutartigkeit untersuchen. Dies geschieht mit Hilfe einer Biopsie. Nur 0,02 bis 0,05 Prozent aller Schilddrüsenerkrankungen stellen sich letztlich als Schilddrüsenkrebs heraus.
Je nachdem von welchen Zellen der Schilddrüse der Krebs ausgeht, unterscheidet man verschiedene Krebsarten, die sich in Vorkommen und Prognose unterscheiden:
Differenziertes Schilddrüsenkarzinom (90 %): Verhältnis Frauen : Männer 3 : 1, Erkrankungsalter häufig zwischen 50 und 55 Jahren, gute bis sehr gute Prognose bei früher Diagnose, es wird unterschieden:
- Papilläres Karzinom (70 %)
- Follikuläres Karzinom (20 %)
Anaplastisches (undifferenziertes) Karzinom (5 bis 10 %): Verhältnis Frauen : Männer 2 : 1, tritt meist im hohen Alter auf, schlechte Prognose.
Die Prognose wird vor allem dadurch bestimmt, wie gut der Tumor auf die nach der Operation durchgeführte Radiojodtherapie anspricht. Wie erfolgreich die Therapie ist, hängt dabei von der Fähigkeit des Tumors ab, Jod aufzunehmen und zu speichern.
Welche Aufgabe hat die Schilddrüse?
Die Schilddrüse (Glandula thyroidea) ist eine U-förmige Drüse, die an der unteren Vorderseite des Halses knapp unterhalb des Kehlkopfes liegt. Sie produziert und speichert drei für den Stoffwechsel wichtige Hormone: das Thyroxin (Tetrajodthyronin, T4), das Trijodthyronin (T3) und das Kalzitonin.
Gesteuert wird die Ausschüttung der Schilddrüsenhormone Thyroxin und Trijodthyronin durch den Botenstoff TSH (Thyroidea stimulierendes Hormon, Thyreotropin) der Hirnanhangsdrüse (Hypophyse) und das TRH (Thyreotropin Releasing Hormon) des Hypothalamus. Mit dem Blut gelangen sie zu ihren Zielorganen. Dort steuern Thyroxin und Trijodthyronin eine Vielzahl von Stoffwechselvorgängen. Hierzu gehören u. a. die Reifung des Nervensystems, das Knochenwachstum, die Stimulation des Kohlenhydratstoffwechsels und des Fettabbaus.
Kalzitonin reguliert den Kalziumstoffwechsel. Es wird bei einem Anstieg der Kalzium-Konzentration im Blut ausgeschüttet.
Hinter der Schilddrüse liegen die vier etwa linsengroßen Nebenschilddrüsen. Sie produzieren das Parathormon, welches ebenfalls in den Kalziumstoffwechsel eingreift.
Wie entsteht Schilddrüsenkrebs?
Die Ursache der meisten Schilddrüsenkarzinome ist nicht bekannt. Langjähriger Jodmangel fördert erwiesenermaßen die Krebsgefahr. In Jodmangelgebieten ist das Risiko, an einem Schilddrüsenkrebs zu erkranken, um das 2,3-fache erhöht. Menschen mit einer mangelbedingten Vergrößerung der Schilddrüse (Kropf) erkranken etwas häufiger an einem follikulären Schilddrüsenkarzinom.
Auch eine erbliche Komponente spielt eine Rolle bei der Krebsentstehung. Bei bestimmten Erkrankungen tritt ein Schilddrüsenkarzinom gehäuft auf. Hierzu zählen das Gardener-Syndrom, die familiäre adenomatöse Polyposis (FAP), das Peutz-Jeghers-Syndrom und der Morbus Cowden. Medulläre Schilddrüsenkarzinome können auch Teil einer genetisch bedingten Erkrankung sein, bei der gleichzeitig hormonelle Störungen und Tumore an anderen Organen (z. B. Nebenniere, Nebenschilddrüse) entstehen (Multiple Endokrine Neoplasie II = MEN II).
Der Einfluss von ionisierender Strahlung auf die Entwicklung von Schilddrüsenkrebs ist seit mehr als 40 Jahren bekannt. Sowohl bei den Überlebenden der Atombombenabwürfe auf Hiroshima, als auch bei den Überlebenden der Reaktorkatastrophe von Tschernobyl wurde eine Vervielfachung des Risikos für Schilddrüsenkrebs beobachtet. Auch die Behandlung mit Röntgenstrahlen im Halsbereich erhöht das Risiko für Schilddrüsenkrebs.
Hingegen stehen Rauchen, Alkohol, Sonnenbestrahlung, Stress, Beruf, Arzneimittel, Infektionen und Körpergewicht in keinem nachgewiesenen direkten Zusammenhang mit der Entwicklung von Karzinomen der Schilddrüse.
Was kann man selbst zur Vorsorge tun?
Deutschland ist Jodmangelgebiet, krankhafte Vergrößerungen der Schilddrüse sind daher besonders häufig. Um ausreichend Jod zur Produktion der Schilddrüsenhormone aufzunehmen, sollte man zur Vorbeugung jodiertes Speisesalz verwenden und regelmäßig Seefisch essen. In Absprache mit dem Arzt sind auch Jodtabletten sinnvoll.
Die Schilddrüse ist vor allem in jugendlichen Jahren sehr strahlensensibel. Daher sollte bei Röntgenaufnahmen des Kopfes und des Halses die Schilddrüse durch einen Bleischutz abgeschirmt werden. Betroffene sollten in regelmäßigen Abständen ihre Schilddrüse untersuchen lassen, da ein Tumor auch noch nach zehn Jahren und später auftreten kann. Nach nuklearen Unfällen (Reaktorunfall) ist die sofortige Einnahme von Jodid-Tabletten eine wichtige Maßnahme. Dadurch wird die Speicherung von radioaktivem Material in der Drüse verhindert.
Knotige Verhärtungen der Schilddrüse müssen dem Arzt berichtet werden. Meist steckt lediglich eine gutartige Schilddrüsenvergrößerung dahinter. Um aber sicher zu gehen, sollte der Knoten genau untersucht werden. Auch Lymphknotenvergrößerungen am Hals sollten dem Arzt gezeigt werden. Wie bei allen Krebserkrankungen ist die frühzeitige Entdeckung und Behandlung entscheidend für die Prognose.
Patienten, bei denen ein medulläres Schilddrüsenkarzinom festgestellt wurde, sollten auf eine erbliche Erkrankung (MEN II) getestet werden. Falls ein entsprechender Gendefekt bei ihnen gefunden wird, haben ihre Kinder und auch die Eltern ein um etwa 50 Prozent erhöhtes Risiko, ebenfalls zu erkranken. Auch sie sollten dann molekulargenetisch untersucht werden. Die frühzeitige Entfernung der Schilddrüse kann bei ihnen das Auftreten des Krebses verhindern.
Welche Beschwerden verursacht Schilddrüsenkrebs?
Die Beschwerden von Schilddrüsenkrebs gleichen zu Beginn denen anderer Schilddrüsenerkrankungen. Meist ist das erste Zeichen eine sichtbare oder tastbare Vergrößerung der Drüse, insbesondere wenn diese innerhalb weniger Wochen und Monate auftritt. Ein Kloßgefühl beim Schlucken und Druckgefühl beim Luftholen können ebenfalls erste Anzeichen sein. Krebsverdächtige Knoten der Schilddrüse sind schlecht verschieblich, hart und wachsen in ihre Umgebung hinein. Die Nerven der Stimmbänder verlaufen nah an der Schilddrüse vorbei. Werden sie durch den Krebs geschädigt, kommt es zu starker Heiserkeit. Weiterhin können tastbare sowie sichtbar vergrößerte Lymphknoten im Halsbereich auftreten.
Vergrößerungen der Schilddrüse treten bei 20 bis 30 Prozent der Bevölkerung in Deutschland auf. Nur bei einem sehr geringen Teil ist jedoch Krebs die Ursache. Ohne sich zu sehr zu sorgen, sollten weitere Untersuchungen einen Krebsverdacht jedoch ausräumen. Eine erhöhte Krebsgefahr besteht bei sehr jungen Patienten unter 20 Jahren, bei Patienten mit Schilddrüsenwachstum trotz Hormontherapie und bei wiederkehrenden Vergrößerungen nach vorausgegangener Schilddrüsenoperation.
Häufig werden die Tumore zufällig bei einer Ultraschalluntersuchung entdeckt.
Welche Untersuchungen werden durchgeführt?
An erster Stelle steht die ausführliche Befragung des Patienten zu Beschwerden und Krankengeschichte. Es schließt sich eine allgemeine körperliche Untersuchung an sowie das genaue Abtasten der Schilddrüse. Bei der Ultraschalluntersuchung (Sonografie) werden Struktur und Größe der Drüse beurteilt, ebenso können erste Aussagen über die Art eines Tumors gemacht werden. Auch vergrößerte Lymphknoten können diagnostiziert werden.
Blutuntersuchungen gehören ebenfalls zur Basisdiagnostik. Die Konzentration der Schilddrüsenhormone und ihrer Steuerungshormone (TSH) gibt dabei Auskunft über die Funktionsfähigkeit der Drüse.
Nach der Sonografie kann sich die szintigraphische Schilddrüsenuntersuchung anschließen. Mit ihrer Hilfe unterscheidet man aktives hormonproduzierendes Gewebe (heißer Knoten) von inaktivem (kalter Knoten). Die kalten Knoten sind verdächtig und bedürfen einer weiteren Abklärung; heiße Knoten sprechen für eine Überfunktion der Schilddrüse, da dort mehr Hormon als normal produziert wird.
Besteht der Krebsverdacht weiter, werden während einer Ultraschalluntersuchung mit einer feinen Nadel gezielt Zellen aus dem verdächtigen Areal entnommen und untersucht (Feinnadelbiopsie). Unter dem Mikroskop können einige Krebsarten gut erkannt werden. Nicht immer ist bei dieser Untersuchung jedoch ein eindeutiges Ergebnis zu erwarten. Ein häufiger Befund der Feinnadelbiopsie ist die so genannte "follikuläre Neoplasie , bei der keine Aussage über die Gutartigkeit der Geschwulst gemacht werden kann. Erst die Untersuchung der gesamten Geschwulst nach ihrer operativen Entfernung macht dann eine endgültige Diagnosestellung möglich.
Eventuell sind zusätzliche Untersuchungen wie eine Magnetresonanz- oder Computertomografie des Halses und Brustraumes notwendig, um die Ausdehnung des Tumors zu bestimmen. Tochtergeschwülste in Leber oder Knochen werden am sichersten mit Hilfe einer Magnetresonanztomographie oder Knochenszintigraphie ausgeschlossen.
Beim medullären Karzinom sollte eine Genanalyse stattfinden.
In der Operationsvorbereitung werden routinemäßig Röntgenaufnahmen des Brustkorbes angefertigt sowie eine Kehlkopfspiegelung (Laryngoskopie) zur Prüfung der Stimmband-Beweglichkeit durchgeführt. Dafür wird ein kleiner Spiegel in den Mund eingeführt, so dass Rachen und Kehlkopf mit den Stimmbändern für den Arzt gut zu beurteilen sind. Alternativ wird ein biegsamer Schlauch mit einem optischen System (Endoskop) durch Mund und Rachen geschoben und so die Stimmbänder beurteilt. Diese Untersuchung erfolgt in Narkose.
Wie wird Schilddrüsenkrebs behandelt?
Die Behandlungsmöglichkeiten des Schilddrüsenkarzinoms umfassen die Operation, die Radiojodbehandlung, die Bestrahlung sowie die Schilddrüsenhormontherapie. Je nach Art und Größe des Tumors werden die verschiedenen Therapien einzeln oder in Kombination eingesetzt.
Operative Behandlung
In der Regel wird bei einem Karzinom die gesamte Schilddrüse operativ entfernt. Eine solche totale Thyreoidektomie wird durchgeführt bei:
- Papillärem Karzinom mit einem Durchmesser von mehr als einem Zentimeter
- Papillären Karzinomen an mehreren Stellen der Drüse
- Follikulärem Karzinom
- Medullärem Karzinom
- Anaplastischem (undifferenziertem) Karzinom, falls die Schilddrüse noch nicht von dem Tumor überschritten wurde und Nachbarorgane befallen hat.
Noch während der Operation wird eine Probe des Gewebes auf Krebs untersucht (Schnellschnittdiagnostik). Die endgültige Diagnose gelingt aber in einigen Fällen erst nach der kompletten mikroskopischen Untersuchung des gesamten Tumors, was einige Tage bis wenige Wochen dauern kann.
Eine mögliche Komplikation der Operation ist eine Schädigung eines der beiden Stimmbandnerven mit nachfolgender Heiserkeit. Werden beide Stimmbandnerven beschädigt, kann ein Verschluss der Luftröhre die Folge sein und einen Luftröhrenschnitt sowie eine Intensivbehandlung notwendig machen. Eine versehentliche Mitentfernung der Nebenschilddrüsen führt zu einem Mangel des von ihnen produzierten Parathormons und damit zu Störungen des Kalziumstoffwechsels.
Allgemeine Operationsrisiken sind Blutung und Infektion der Wunde sowie eine kosmetisch unschöne Narbenbildung am Hals.
Radiojodtherapie
Vor einer Radiojodtherapie muss die gesamte Schilddrüse entfernt werden. Ziel der Behandlung ist die Zerstörung eventuell verbliebener Schilddrüsenreste sowie der Tochtergeschwülste (Metastasen) und befallener Lymphknoten.
Jod wird im Körper vor allem in der Schilddrüse gespeichert. Nach der Entfernung der Drüse reichert sich das bei der Therapie eingesetzte radioaktive Jod dann im verbliebenen Krebsgewebe an, zerstört dieses und verhindert dadurch ein Wiederauftreten des Tumors. Der Rest des Körpers nimmt kaum Jod auf und wird nicht geschädigt. Die Radiojodtherapie wird etwa vier Wochen nach der Operation begonnen. In dieser Zeit dürfen keine Schilddrüsenhormone in Form von Medikamente eingenommen werden, da ansonsten die optimale Aufnahme des radioaktiven Jods nicht gewährleistet ist. Aufgrund des Schiddrüsenhormonmangels treten Beschwerden wie bei einer Unterfunktion des Organs auf. Hierzu zählen u. a. Müdigkeit, herabgesetzte Leistungsfähigkeit und Gewichtszunahme. Diese Nebenwirkungen verschwinden, wenn nach Abschluss der Radiojodtherapie Schilddrüsenhormone eingenommen werden dürfen.
Voraussetzung für den Erfolg dieser Behandlung ist die Fähigkeit des Karzinoms, Jod zu speichern. Dies ist bei einigen Tumoren, besonders bei den anaplastischen und medullären Schilddrüsenkarzinomen, nicht der Fall. Auch etwa fünf Prozent der papillären und follikulären Karzinome bestehen aus so genannten oxyphilen Zellen, die kein Jod speichern und daher nicht mit Radiojod behandelt werden können.
In der Schwangerschaft darf die Radiojodtherapie wegen einer möglichen Fruchtschädigung nicht durchgeführt werden. Noch bis zu einem Jahr nach der Behandlung sollte die betroffene Frau eine Schwangerschaft vermeiden.
Akute Nebenwirkungen der Radiojodtherapie sind Reizungen der Magenschleimhaut (Gastritis) und der Speicheldrüsen (Sialadenitis). Auch an der Haut über der Schilddrüse oder über den Tochtergeschwülsten kann es zu entzündlichen Reizungen mit schmerzhafter Schwellung kommen. Vorübergehend ändert sich bei 70 Prozent der Patienten die Zusammensetzung der Zellen des Knochenmarkes, was sie anfälliger für Infekte macht.
Eine Spätkomplikation ist bei 10 bis 20 Prozent das so genannte Sicca-Syndrom, bei dem die Schleimhäute des Körpers zu trocken werden. Sehr seltene Spätfolgen sind eine Leukämie, eine Lungenfibrose, Blutbildungsstörungen und Fruchtbarkeitsstörungen beim Mann.
Die Radiojodtherapie muss im Krankenhaus auf einer spezialisierten nuklearmedizinischen Station durchgeführt werden. Aufgrund der Strahlenbelastung darf in dieser Zeit kein Besuch empfangen werden. Das Radiojod wird in Form von Kapseln eingenommen.
Strahlenbehandlung
Falls der Tumor kein Jod aufnimmt und damit der Radiojodtherapie nicht zugänglich ist, kommt die Bestrahlung von außen in Frage. Ebenso wird diese Therapie durchgeführt, wenn der Tumor nicht vollständig entfernt werden konnte und unter Umständen auch bei bereits ins umliegende Gewebe eingewachsenen Tumoren. Dabei wird versucht das verbliebene Krebsgewebe und seine Tochtergeschwülste durch ionisierende Strahlen zu vernichten oder zumindest in ihrem Wachstum zu bremsen.
Besonders bei aggressiv wachsenden undifferenzierten Karzinomen wird die Bestrahlung des Halses nach der Operation empfohlen.
An der bestrahlten Haut kann es dabei zu Verbrennung ähnlich wie bei einem Sonnenbrand kommen. Oft fühlen sich Patienten nach einer Strahlenbehandlung auch abgeschlagen und müde. Es können Schluckbeschwerden und Heiserkeit auftreten. Nach Beendigung der Therapie verschwinden diese Beschwerden wieder.
Die Bestrahlung erfolgt über fünf bis sechs Wochen. Sie wird in der Regel ambulant durchgeführt. Die Betroffenen fahren dafür fünf Mal in der Woche in das entsprechende Krankenhaus.
Chemotherapie
Die in der Krebstherapie häufige Behandlung mit Chemotherapeutika wird bei Schilddrüsenkarzinomen nur selten angewandt. Radiojodtherapie und Bestrahlung sind hier weit wirksamer.
Lediglich bei seltenen, sehr aggressiven Karzinomen, die nicht auf die beschriebenen Therapien ansprechen, wird sie zusätzlich eingesetzt. Ein Sonderfall sind Schilddrüsen-Lymphome, die mit Chemotherapie gut behandelt werden können.
Was geschieht nach der Behandlung?
Nach der Entfernung der Schilddrüse müssen deren Hormone lebenslang als Tabletten eingenommen werden. Levothyroxin ersetzt dabei zum einen das Schilddrüsenhormon, zum anderen unterdrückt es Wachstumsreize auf eventuell verbliebenes Schilddrüsengewebe. Diese so genannte Substitutionstherapie ist bei richtiger Anwendung weitgehend frei von Nebenwirkungen und einfach zu handhaben. Regelmäßig werden die Blutspiegel des Hormons kontrolliert und die Dosis entsprechend angepasst.
Zur Nachsorge gehören ebenfalls regelmäßige Untersuchungen zum Ausschluss eines Wiederauftretens des Tumors. Zunächst halbjährlich, nach fünf Jahren jährlich, werden eine allgemeine Untersuchung, eine Halssonografie sowie Blutuntersuchungen empfohlen. Szintigrafien führt man drei bis vier Monate nach Beendigung der Radiojodtherapie sowie ein Jahr darauf durch. Bei Patienten mit hohem Risiko wiederholt man die Szintigrafie im Abstand von zwei Jahren.
Literatur/Leitlinien/EBM:
Herld, G.: Innere Medizin. Selbstverlag (2004).
Bumm, R. und Siewert, J. R.: Fachinformation der chirurgischen Abteilung der TU-München. Klinikmanual Chirurgie: Schilddrüsenkarzinom (2004).
Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF)
Interdisziplinäre Leitlinie der Deutschen Krebsgesellschaft und der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie: Maligne Schilddrüsentumoren. (10/2003).
Deutsche Krebshilfe e. V.: Schilddrüsenkrebs. Ein Ratgeber für Betroffene, Angehörige und Interessierte (9/2003).
Mann, K.: Diagnostik und Therapie differenzierter Schilddrüsenkarzinome. Internist 43, S. 174-185 (2002).
