Leberkrebs
(Karzinom, hepatozelluläres; Leberzellkarzinom, primäres)
Was ist Leberkrebs?
Bösartige Neubildungen der Leber bezeichnet man ganz allgemein als Leberkrebs. Entarten die Leberzellen (Hepatozyten) selbst, spricht man vom hepatozellulären Karzinom (HCC). Seltener sind maligne (bösartige) Tumoren der Zellen der Gallengänge in der Leber (cholangiozelluläre Karzinome), noch seltener die so genannten Hepatoblastome, Angiosarkome und undifferenzierten Karzinome.
Mit über 90 Prozent ist das Leberzellkarzinom die häufigste primäre (vom Lebergewebe ausgehende) bösartige Neubildung der Leber. Als sekundäre Karzinome findet man am häufigsten Tochtergeschwülste (Metastasen) anderer bösartiger Tumorleiden (z. B. Darm-, Brust-, Lungenkrebs), die sich auf die Leber ausgebreitet haben.
Interessant sind die erheblichen regionalen Unterschiede bei der Häufigkeit des Leberzellkarzinoms:
Während es in Europa und USA mit rund 5 Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohnern relativ selten ist und vor allem bei Männern im höheren Lebensalter (über 50 Jahre) vorkommt, erkranken in Afrika und Asien jährlich mehr als 100 Menschen pro 100.000 Einwohner an einem hepatozellulären Karzinom, am häufigsten zwischen dem 30. und 40. Lebensjahr.
Welche Aufgaben hat die Leber?
Die Leber ist das zentrale Stoffwechselorgan des Körpers. Im Magen und Dünndarm wird die aufgenommene Nahrung in ihre verwertbaren Bestandteile zerlegt und vom Blut aufgenommen. Das Blut fließt dann von den Verdauungsorganen zur Leber. Diese verarbeitet die mit dem Blut transportierten Nährstoffe und baut sie zu Energielieferanten (z. B. Glukose und Fetten) um. Gerinnungsfaktoren für die Blutstillung und verschiedene Enzyme werden ebenfalls in der Leber hergestellt.
Außerdem produziert das Organ die Gallenflüssigkeit, welche vor allem für die Fettverdauung im Dünndarm wichtig ist. Ein Teil der Galle wird in der Gallenblase gespeichert.
Die Leberzellen, die das funktionstüchtige Lebergewebe bilden, sind eine Art Filterstation des Körpers.
Für den Organismus giftig wirkende Substanzen können beseitigt beziehungsweise so umgebaut werden, dass sie dann entweder mit dem Blut über die Niere oder auch direkt mit der Gallenflüssigkeit über den Darm ausgeschieden werden. Damit erfüllt die Leber die wichtige Aufgabe der Entgiftung des Körpers. Bei Schädigungen des Organs, wie sie etwa bei einer fortgeschrittenen Leberzirrhose auftreten, findet sich z. B. ein Anstieg des giftigen Ammoniaks als Ausdruck der verminderten Entgiftungsleistung.
Wichtig für eine ungestörte Leberfunktion sind zum einen intakte Leberzellen, zum anderen die gute Passierbarkeit der Leber für das aus dem Verdauungstrakt zuströmende Blut.
Was sind die Ursachen und Risikofaktoren von Leberkrebs?
Auch wenn die Ursachen der Erkrankung noch nicht endgültig geklärt sind, kennt man einige Risikofaktoren, die das Auftreten eines Leberzellkarzinoms begünstigen. So entstehen die meisten bösartigen Lebertumoren auf dem Boden einer Leberzirrhose. Die Leberzirrhose ist eine Erkrankung, bei der das normale Lebergewebe durch verschiedene Ursachen zerstört und durch Bindegewebe ersetzt wird. In Folge der anhaltenden Schädigung verhärtet die Leber und schrumpft.
Ein erhöhtes Risiko für Leberkrebs besteht bei langjährigem Alkoholkonsum, nicht ausgeheilten Hepatitiden (Leberentzündungen), insbesondere einer chronischen Hepatitis B oder C, sowie wenn man an der Stoffwechselstörung Hämochromatose leidet, bei der vermehrt Eisen im Gewebe eingelagert wird. Der hauptsächlich in Afrika vorkommende Schimmelpilz Aspergillus flavus wächst auf Getreide, Erdnüssen und anderen Nahrungsmitteln bei feuchtem Klima. Sein Gift, das Aflatoxin B1, begünstigt ebenfalls die Entstehung von Leberkrebs.
Kontrovers diskutiert man den Einfluss anderer Gifte auf die Bildung eines Leberzellkarzinoms. Bei Androgenen (männlichen Geschlechtshormonen), oralen Kontrazeptiva (Anti-Baby-Pille) oder Röntgenkontrastmitteln vermutet man eine Leberkrebs fördernde Wirkung, die allerdings wissenschaftlich nicht zweifelsfrei bewiesen ist.
Welche Beschwerden verursacht ein Leberkarzinom?
Im Frühstadium der Erkrankung treten meist keine Symptome auf. Häufig führen uncharakteristische Beschwerden den Betroffenen zum Arzt.. Dann klagen viele Patienten über einen Druckschmerz im rechten Oberbauch, der gelegentlich von Appetitlosigkeit, Übelkeit und Erbrechen begleitet ist. Manchmal werden auch bestimmte Speisen nicht mehr vertragen (z. B. fettige Speisen, Obst oder Alkohol).
Eine rasche Gewichtsabnahme oder ein plötzlicher Leistungsknick mit Müdigkeit, Fieber, Abgeschlagenheit und Schwäche sind allgemeine Zeichen, die bei einer Krebserkrankung vorkommen und deshalb auf jeden Fall Anlass zur weiteren Abklärung geben.
Ein tastbarer Tumor im rechten Oberbauch, eine Gelbfärbung der Haut (Ikterus) oder eine Wasseransammlung im Bauch (Aszites) deuten auf eine bereits fortgeschrittene Erkrankung hin.
Wie wird Leberkrebs erkannt?
Um herauszufinden, ob es sich um einen bösartigen Tumor handelt, oder ob andere Erkrankungen für die Beschwerden verantwortlich sind, ist es notwendig, eine Reihe von Untersuchungen zu veranlassen. Im Hinblick auf die Therapie und die Prognose ist es auch wichtig festzustellen, um welche Krebsart es sich handelt und wie weit die Erkrankung fortgeschritten ist. Des Weiteren muss der Arzt herausfinden, wo genau der Tumor sitzt.
Oft haben die Betroffenen bereits seit vielen Jahren eine Leberzirrhose, oder sie berichten über eine durchgemachte Hepatitis-Infektion. Nach einer ausführlichen Befragung (Anamnese) und einer gründlichen körperlichen Untersuchung nimmt der Arzt Bluttests vor. Dabei kann er Hinweise auf entzündliche Reaktionen finden sowie die Nierenfunktion und die Aktivität der Leber beurteilen.
Tumormarker sind spezielle Eiweißstoffe, die von einem bösartigen Tumor in großer Menge gebildet und im Blut nachgewiesen werden können. Bei Leberzellkarzinomen ist vor allem das AFP (Alpha-Fetoprotein), ein embryonales Tumorantigen, erhöht. Tumormarker sind allerdings nicht sehr spezifisch, da sie zum einen auch bei Gesunden (das AFP z. B. vor allem in der Schwangerschaft) vorkommen und andererseits ihre Abwesenheit eine Krebserkrankung keinesfalls ausschließt.
Mit einer Ultraschalluntersuchung (Sonografie, ggf. einer Farbduplex-Sonografie) des Bauchraumes kann man die Leber und die anderen inneren Organe wie die Nieren, die Gallenblase, die Bauchspeicheldrüse, die Milz und teilweise auch den Magen und Darm darstellen. Die Untersuchung ist wenig aufwändig, nicht schmerzhaft und nicht belastend. Tumoren und Zysten lassen sich häufig schon im Ultraschall entdecken. Auch Bauchwasser (Aszites), das im Rahmen entzündlicher, herz- oder leberbedingter Schäden und auch bei Krebserkrankungen entsteht, kann der Arzt im Ultraschall gut nachweisen.
Erhärten diese Untersuchungen den Verdacht auf Leberkrebs, werden weitere bildgebende Verfahren wie die Computertomografie (CT) und die Kernspintomografie (MRT) durchgeführt. Mit ihrer Hilfe sind Schichtaufnahmen des gesamten Körpers möglich. Die genaue Lokalisation des Tumors, seine Beziehung zu den Organen in der Nachbarschaft, ein möglicher Befall von Lymphknoten und eine Streuung in andere Organe können damit gut beurteilt werden. Diese Informationen sind wichtig für die Wahl der anschließenden Therapie.
Endgültige Sicherheit bringt die Leberbiopsie, also die Untersuchung einer Gewebeprobe aus der Leber.
Wie wird das Leberkarzinom behandelt?
Ein Leberzellkarzinom kann nur durch eine Operation geheilt werden. Leider befinden sich bei der Diagnosestellung viele Betroffene mit Leberkarzinom schon in einem sehr weit fortgeschrittenen Stadium, in dem eine Heilung nicht mehr möglich ist. Dementsprechend werden zwei Behandlungsansätze unterschieden:
Kuratives Therapieziel: Heilung des Patienten
Das Ziel einer Operation ist, das vom Krebs befallene Gewebe vollständig zu entfernen. Dabei wird bis in das gesunde Gewebe hinein geschnitten. Bei einem vom übrigen Gewebe gut abgegrenzten, lokalisierten Tumor reicht manchmal eine so genannte Leberteilresektion aus, bei der nur der befallene Leberlappen entfernt wird.
Eine vollständige Entfernung der Leber (Hepatektomie) verspricht vor allem bei Patienten im fortgeschrittenen Erkrankungsstadium am ehesten eine Chance auf Heilung. Anschließend ist eine Lebertransplantation erforderlich, denn ohne Leber kann man nicht leben. Dazu benutzt man die Organspende eines hirntoten Menschen, in seltenen Fällen kommen auch Lebendspenden von nahen Angehörigen in Frage. Eine Lebertransplantation bietet gegenüber der operativen Entfernung des Tumors den Vorteil, dass die gesamte durch die Zirrhose vorgeschädigte Leber entfernt und damit das Risiko für das erneute Auftreten des Leberkrebses stark gesenkt wird.
Als Grundsatz gilt, dass je umfangreicher die Operation des Leberzellkarzinoms und je mehr Gewebe vom Krebs befallen ist, desto größer die Gefahr von Komplikationen. Es kann zu Verletzungen von anderen Organen, von Nerven und Blutgefäßen kommen, die Blutungen und Nachblutungen nach sich ziehen können. Blutgerinnsel und Infektionen, vor allem im Bereich der Wunde, sind möglich. Nach der Operation können Verwachsungen im Bauch entstehen. Über die Risiken der Narkose klärt vor der Operation ein Narkosearzt (Anästhesist) auf. Er bespricht mit dem Patienten das individuelle Risiko, und passt die Narkose entsprechend an.
Eine Lebertransplantation ist ein sehr großer Eingriff, bei dem es neben den erwähnten allgemeinen Operations-Komplikationen auch zum so genannten Transplantatversagen sowie zur Abstoßung des fremden Organs kommen kann. Um das zu verhindern, bekommen die Patienten Medikamente zur Unterdrückung der Körperabwehr (Immunsuppressiva und Kortikosteroide), die ihrerseits Nebenwirkungen (erhöhte Infektanfälligkeit, Nieren- und Nervenschädigung, Bluthochdruck u. a.) haben.
Man erprobt zur Zeit die Wirkung bestimmter Substanzen (131-Jod-Lipiodol u. a.), die über die Arterien verabreicht werden und die Heilung nach der Operation unterstützen sollen.
Palliative Zielsetzung der Therapie: Verbesserung der Lebensqualität
Leider ist die Erkrankung bei der Diagnosestellung meist schon so weit fortgeschritten, dass ein heilender (kurativer) Therapieansatz nicht mehr möglich ist. Als palliative Therapiemaßnahmen stehen dann verschiedene Verfahren zur Verfügung, alle mit dem Ziel, die Lebensqualität der Patienten zu verbessern:
- Perkutane Alkoholinjektion (PEI): Der Sitz des Tumors wird mittels Ultraschall genau festgestellt. Anschließend spritzt der Arzt unter Ultraschallkontrolle durch die Haut Alkohol in den Tumor. Dieser Vorgang wird im Abstand von einigen Tagen mehrmals wiederholt. Der Alkohol bewirkt, dass das Tumorgewebe abstirbt.
- Radiofrequenz-Thermoablation (RFTA): Auch hier wird der Sitz des Tumors mittels Ultraschall genau festgestellt. Anschließend wird unter Ultraschallkontrolle durch die Haut eine Nadelelektrode in den Tumor gestochen. Die Elektrodenspitze strahlt Radiofrequenzwellen aus, die das Tumorgewebe auf etwa 110 Grad Celsius erhitzen. Das Gewebe stirbt dadurch ab. Im Gegensatz zur Alkoholinjektion muss dieses Verfahren nur einmal durchgeführt werden.
- Transarterielle Chemoembolisation (TACE): Bei diesem Verfahren wird in der Leiste eine Beinarterie angestochen und über diese Arterie ein Katheter bis zu der Leberarterie vorgeschoben, die den Tumor mit Blut versorgt. Über diesen Katheter bekommt der Patient ein Zytostatikum (Zellgift, das Krebszellen abtötet) gespritzt. Anschließend wird die Leberarterie mit einem Medikament vorübergehend verschlossen. Das Tumorgewebe stirbt dadurch ab. Diese Therapie befindet sich noch im Versuchsstadium, wird nur in wenigen Zentren angeboten und ist damit keine Standardtherapie. Vor- und Nachteile müssen sorgfältige gegeneinander abgewogen werden.
Eine Immuntherapie mit Thymostimulin wird zur Zeit erprobt. Weitere Therapiemöglichkeiten (Gentherapie, Hemmung der Blutversorgung des Tumors) befinden sich noch in experimentellen Stadien.
Wie ist die Prognose?
Die Prognose des Leberzellkarzinoms ist zum einen abhängig vom Stadium, in dem sich der Tumor zum Zeitpunkt der Diagnose befindet, von seiner Größe und Ausdehnung, einem möglichen Lymphknotenbefall und Metastasen in anderen Organen.
Auch das Alter und der Allgemeinzustand des Erkrankten sowie mögliche Vorerkrankungen und Begleiterscheinungen (z. B. eine fortgeschrittene Leberzirrhose) können die Prognose und damit die Aussicht auf vollständige Heilung erheblich beeinflussen.
Eine Prognose kann nie mit hundertprozentiger Sicherheit angegeben werden. Je weiter der Leberkrebs zum Zeitpunkt der Diagnose fortgeschritten ist, desto schlechter sind die Heilungschancen.
Wie verhält man sich nach der Therapie?
Direkt im Anschluss an den Klinikaufenthalt wird nach abgeschlossener Therapie meist eine Anschlussheilbehandlung (AHB) empfohlen, die dem Patienten hilft, sich so gut es geht zu erholen. Sie findet in einer speziellen Nachsorgeklinik statt, über die der Arzt informiert.
In den ersten Monaten und Jahren nach der Krebserkrankung ist es vor allem wichtig, regelmäßige Nachsorgeuntersuchungen wahrzunehmen. Nur so können Folgeerkrankungen oder ein Wiederauftreten der Krankheit rechtzeitig erkannt und behandelt werden. Neben gründlichen körperlichen Untersuchungen, Ultraschalluntersuchungen und der Bestimmung des AFP im Blut werden das allgemeine Befinden und eventuelle Beschwerden oder Probleme des Patienten besprochen.
Für viele Betroffene ist es hilfreich, sich an weitere Einrichtungen zu wenden, um Informationen über ihre Krankheit und Unterstützung bei der Wiedereingliederung in ihren häuslichen Alltag zu finden. Dafür eignet sich neben Selbsthilfegruppen auch die Deutsche Krebshilfe, die über umfangreiches Informationsmaterial und wichtige Adressen verfügt.
Literatur/Leitlinien/EBM:
Becker, H. D.: Chirurgische Onkologie. Thieme (2001).
Fleig, W. E.: Hepatozelluläres Karzinom. Chirurgische Gastroenterologie 19 (2003).
Herold, G.: Innere Medizin. Selbstverlag (2005).
Spangenberg, H. C. et al.: Diagnostik und Therapie des hepatozellulären Karzinoms.
Deutsche Medizinische Wochenschrift 129, S. 368-372 (2004).
Technische Universität München, Chirurgie-Manual Maligne Tumoren der Leber:
http://81.169.129.72/manual/forum/forum_posts.asp?pda=&TID=55&PN=1
AWMF online. Kurz gefasste Interdisziplinäre Leitlinie der Deutschen Krebsgesellschaft und der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie: Primäre Leberkarzinome (letzte Überarbeitung Oktober 2003).
