Lungenembolie

Was ist eine Lungenembolie?

Eine Lungenembolie ist der Verschluss eines oder mehrerer Blutgefäße, die vom Herzen zur Lunge führen. Der Verschluss entsteht durch Einschwemmung von Blutgerinnseln aus Blutgefäßen des Körpers.

In der Lunge wird das Blut mit Sauerstoff angereichert. Ist ein Blutgefäß, welches vom Herzen zur Lunge führt, verschlossen, wird der betroffene Lungenabschnitt nicht mehr durchblutet und das Blut wird somit nicht mehr mit Sauerstoff angereichert. Die Folge ist ein Sauerstoffmangel und zusätzlich eine Belastung der rechten Herzkammer, da diese bei einer Lungenembolie gegen einen erhöhten Druck anpumpen muss.

Je nach Größe des verschlossenen Blutgefäßes kann eine Lungenembolie zu einem lebensbedrohlichen Ereignis werden. In Deutschland sterben jährlich ca. 30.000 Menschen an einer Lungenembolie.

Wie entsteht eine Lungenembolie?

Bei einer Lungenembolie werden Blutgerinnsel aus dem Körper über die Blutbahn in die Lungengefäße eingeschwemmt. Ein Blutgerinnsel bezeichnet man als Thrombose; ein eingeschwemmtes Blutgerinnsel als Embolie.

Die Gerinnsel, die in die Lunge gelangen, stammen überwiegend aus den Bein- und Beckenvenen. Dort haben sie den Verschluss eines Blutgefäßes verursacht (Beinvenen- bzw. Beckenvenenthrombose). Allerdings treten über 80 Prozent der Lungenembolien auf, ohne dass vorher eine Thrombose entdeckt wurde.

Bei bestimmten Herzrhythmusstörungen entstehen Blutgerinnsel auch direkt in der rechten Herzhälfte und werden von dort in die Lungengefäße eingeschwemmt.

Wer ist besonders gefährdet?

Da die Ursache einer Lungenembolie meist eine Thrombose ist, gelten für beide die gleichen Risikofaktoren.

Venen sind die Blutgefäße, die das Blut aus dem Körper zum Herzen zurücktransportieren. Bei einer Thrombose gerinnt das Blut in den Venen und bildet Blutgerinnsel, die das Blutgefäß verstopfen. Dies geschieht in mehr als 90 Prozent der Fälle in den Bein- oder Beckenvenen.

Eine Thrombose kann manchmal auch ohne erkennbare Ursache entstehen, aber vor allem entwickelt sie sich bei Menschen nach Verletzungen und Operationen oder mit Krebserkrankungen. In einigen Fällen liegt der erhöhten Gerinnbarkeit des Blutes eine vererbte Veranlagung zugrunde. Manchmal ist eine Ursache für das Blutgerinnsel nicht nachzuvollziehen. Ältere Menschen sind häufiger betroffen als junge. Eine Ausnahme bilden Schwangere, die auf Grund der Hormonveränderungen und mechanischer Behinderung des Blutflusses durch die vergrößerte Gebärmutter ein erhöhtes Thromboserisiko haben.

Es gibt drei Hauptgründe, die das Entstehen einer Thrombose begünstigen (sog. Virchow-Trias):

• Verlangsamung des Blutflusses: Das Blut in den Venen fließt von Natur aus deutlich langsamer als in den Schlagadern (Arterien). Der Hauptmotor für das Blut in den Beinvenen sind hierbei die Muskeln der Waden. Beim Stehen, Gehen und Laufen werden die Venen durch die Bewegungen der Muskulatur zusammengepresst und dadurch der Blutfluss in Richtung Herz beschleunigt. Bei Verletzungen der Beine, bei Ruhigstellung durch Gipsverbände oder durch Bettlägerigkeit bei Kranken werden die Muskeln nicht ausreichend benutzt, was den Blutfluss verlangsamt und eine Thrombose leichter entstehen lässt. Das Gleiche gilt für lange Flugreisen, auf denen die Beine meistens nur wenig bewegt werden können.
  
  
• Veränderung der Gefäß-Innenwand: Nur bei glatten Innenwänden der Blutgefäße ist der Blutfluss ungehindert möglich. Krampfadern, Rauchen sowie Veränderungen durch Verletzungen und vorausgegangene Thrombosen können die Gefäß-Innenwand aufrauen und somit die Entstehung von Blutgerinnseln begünstigen.
  
  
• Erhöhte Gerinnbarkeit des Blutes: Die Zusammensetzung und damit die Gerinnbarkeit des Blutes ist Schwankungen unterworfen. Insbesondere Operationen und größere Verletzungen lassen das Blut schneller gerinnen. Dies ist ein natürlicher Schutzmechanismus des Körpers vor Blutverlust. Daneben gibt es angeborene und erworbene Krankheiten, die mit einer erhöhten Gerinnbarkeit des Blutes einhergehen. Auch einige Medikamente, z. B. die Anti-Baby-Pille, können die Blutgerinnung beschleunigen. Flüssigkeitsmangel macht das Blut ebenfalls "dicker", sodass es schneller gerinnen kan
  

Was sind Anzeichen für eine Lungenembolie?

Je nach Größe des verschlossenen Lungengefäßes kann eine Lungenembolie keine oder nur leichte Beschwerden verursachen. Genauso gut können aber auch schwerwiegende bis lebensbedrohliche Symptome auftreten. Nicht in allen Fällen ist dabei eine Beinvenenthrombose bekannt.

Anzeichen für eine Lungenembolie sind eine beschleunigte Atmung, Atemnot, Schmerzen beim Atmen und blutiger Auswurf. Auch Herzschmerzen, Herzrasen und Herzrhythmusstörungen können auf eine Lungenembolie hinweisen. Bei größeren Embolien stellen sich niedriger Blutdruck bis hin zum Kreislaufschock sowie Blaufärbung der Lippen ein. Bedrohliche Anzeichen sind plötzliche Atemnot, Angst bis hin zu Todesangst sowie Herz-Kreislaufversagen.

Wie verläuft eine Lungenembolie?

Lungenembolien werden nach ihrem Schweregrad in vier Gruppen eingeteilt. Dieser ist abhängig von der Größe des verschlossenen Gefäßes und damit von der Größe des nun nicht mehr durchbluteten Lungenabschnittes.

Je größer der betroffene Lungenabschnitt ist, desto heftiger und lebensbedrohlicher sind die Symptome. Kleine Embolien sind meist nur mit leichten oder gar keinen Beschwerden verbunden. Bei Patienten mit einer vorbestehenden Erkrankung der Lunge oder des Herzens können allerdings auch schon kleine Lungenembolien zu massiven Problemen führen. Große, so genannte fulminante Lungenembolien gehen in der Regel mit starker Luftnot und drohendem Herz- Kreislaufversagen einher, was unter Umständen eine künstliche Beatmung oder Kreislaufwiederbelebung notwendig machen.

Der weitere Verlauf, die Therapie und die Prognose richten sich nach dem Ausmaß der Lungenembolie sowie nach deren Ursache und einer eventuell vorliegenden Grunderkrankung.

Wie wird eine Lungenembolie festgestellt?

Wenn der Verdacht auf eine Lungenembolie besteht, wird zunächst eine ärztliche Untersuchung mit Abhören und Abklopfen der Lunge durchgeführt. Puls und Blutdruck werden gemessen, um die Kreislauffunktion abzuschätzen. Es folgen ein EKG und eine Röntgenaufnahme der Lunge. Durch eine Blutuntersuchung können Spaltprodukte des Blutgerinnsels, so genannte D-Dimere, bestimmt werden, ebenso wird der Sauerstoffgehalt des Blutes gemessen (Blutgasanalyse, BGA). Daran kann sich eine Ultraschalluntersuchung des Herzens (Echokardiografie) anschließen.

Alle genannten Untersuchungen können indirekte Hinweise auf das Vorliegen einer Lungenembolie geben. Bewiesen oder ausgeschlossen werden kann sie allerdings nur durch eine so genannte Lungenszintigraphie oder eine Gefäßdarstellung der Lungengefäße.

Bei der Lungenszintigraphie wird eine radioaktive Substanz in die Venen gespritzt, eine weitere radioaktive Substanz muss vom Patienten eingeatmet werden. Diese Stoffe reichern sich entweder in der Atemluft der Lunge oder in den Blutgefäßen an, so dass beurteilt werden kann, welche Bereiche mit Blut durchflossen und welche Lungenabschnitte mit Atemluft belüftet werden.

Bei der Gefäßdarstellung (CT-Angiografie) wird ein Kontrastmittel in die Venen gespritzt. Mit modernen schnellen CT-Geräten kann die Beschaffenheit der Blutgefäße der Lunge direkt dargestellt und ihre Durchgängigkeit beurteilt werden. Eine so genannte Pulmonalis-Angiografie wird nur noch selten durchgeführt.

Wie wird eine Lungenembolie behandelt?

Zunächst werden allgemeine Maßnahmen durchgeführt. Dazu gehören halbsitzende Lagerung des Patienten, Gabe von Schmerzmitteln, evtl. (medikamentöse) Ruhigstellung und Sauerstoffgabe . Die weitere Therapie richtet sich nach dem Schweregrad der Lungenembolie, die im Allgemeinen auf einer Intensivstation begonnen wird.

Bereits beim Verdacht sowie bei einer nachgewiesenen leichten Lungenembolie wird zunächst ein Medikament (Heparin) gespritzt, das die Blutgerinnung verlangsamt. Nachfolgend erhält der Patient dieses Medikament für etwa eine Woche in Form einer Dauerinfusion oder als Spritzen. Diese Behandlung soll verhindern, dass sich das Blutgerinnsel in der Lungenstrombahn vergrößert oder ablöst und so weitere Schäden verursacht. Ob während dieser Zeit Bettruhe eingehalten werden muss, wird unterschiedlich beurteilt. Zu den Nebenwirkungen der Behandlung mit Heparin zählen Kreislaufstörungen, Leberwert- und Blutbildveränderungen, Überempfindlichkeitsreaktionen sowie Fieber.

Man geht zwar davon aus, dass sehr leichte Lungenembolien auch ohne Therapie in der Regel folgenlos heilen, aber etwa fünf Prozent der leichten Lungenembolien führen ohne Behandlung zum Tod.

Bei schwerwiegenden Lungenembolien kommt ein Medikament zum Einsatz, das in der Lage ist, die Blutgerinnsel aufzulösen. Dieses Verfahren nennt man Lyse-Therapie.. Da bei der Lyse-Therapie die Blutgerinnung im gesamten Körper beeinflusst wird, darf sie nicht durchgeführt werden, wenn Verletzungen oder Erkrankungen mit Blutungsrisiko bestehen (z. B. ein Magengeschwür oder eine kurz zurückliegende Unfallverletzung), wenn kürzlich ein Schlaganfall stattgefunden hat oder eine Operation erfolgt ist sowie im ersten Drittel der Schwangerschaft. Auch bei einer bestehenden Herzklappenentzündung, bei Bluthochdruck, Lungentuberkulose, Leberzirrhose, Nierensteinen, Bauchspeicheldrüsenentzündung oder einer Blutvergiftung (Sepsis) darf keine Lyse-Therapie erfolgen.

Als Nebenwirkungen der Behandlung können Blutungen, Überempfindlichkeitsreaktionen, ein Blutdruckabfall, Herzrhythmusstörungen, Gliederschmerzen sowie Magen-Darm-Beschwerden auftreten. Im Anschluss an die Lyse-Therapie erfolgt ebenfalls die beschriebene Therapie mit Heparin.

Kann eine Lyse-Therapie nicht durchgeführt werden, bleiben folgende Therapiemöglichkeiten: Die Heparinbehandlung, wie sie in leichteren Fällen immer durchgeführt wird, die mechanische Zerkleinerung des Embolus mittels eines Katheters oder in Ausnahmefällen eine Operation.

Bei dieser so genannten Trendelenburg-Operation wird der Brustkorb operativ eröffnet, der Patient an eine Herz-Lungen-Maschine angeschlossen und die Blutgerinnsel aus den Blutgefäßen mit speziellen Instrumenten entfernt. Da dieses Operationsverfahren sehr riskant ist und die Sterblichkeit mit bis zu 40 Prozent hoch ist, wird es nur durchgeführt, wenn keine andere Therapie in Frage kommt.

Ohne entsprechende Therapie wird eine schwere Lungenembolie von 30 Prozent der Betroffenen nicht überlebt. Eine sofortige, ausreichende Behandlung kann die Sterblichkeit in dieser Gruppe auf acht Prozent senken. Insgesamt kommt es nach angemessener Therapie einer Lungenembolie in den meisten Fällen lediglich zu minimalen Lungenveränderungen ohne Beeinträchtigung der körperlichen Belastbarkeit. Bei Patienten mit vorbestehenden Herzerkrankungen kann jedoch schon eine leichte Lungenembolie zu einer erheblichen Verschlechterung der Leistungsfähigkeit des Herzens führen.

Nur etwa zwei Prozent aller Betroffenen entwickeln langfristig Schäden am Lungengewebe, sodass die körperliche Leistungsfähigkeit eingeschränkt wird. Dann können bereits alltägliche Verrichtungen zu Luftnot führen, oder aber Luftnot und Herzrasen treten schon in Ruhe auf. Von diesen ernsthaften Langzeitfolgen einer Lungenembolie sind vor allem Menschen betroffen, bei denen häufiger hintereinander immer wieder Lungenembolien auftreten. Daher sind die unten beschriebenen vorbeugenden Maßnahmen sehr wichtig.

Worauf muss nach einer Embolie geachtet werden?

Wenn der Patient die akute Phase der Lungenembolie überstanden hat und die entsprechende Therapie eingeleitet ist, erfolgen Untersuchungen, um die Ursache des Gerinnsels zu finden. Da Beinvenenthrombosen am häufigsten eine Lungenembolie verursachen, wird eine Ultraschalluntersuchung der Beinvenen (Doppler-Sonografie, Duplex-Sonografie) durchgeführt. So kann der Blutfluss in den Beinvenen beurteilt werden, der bei einer Thrombose vermindert ist. Unter Umständen wird auch eine Röntgenuntersuchung mit Kontrastmittel zur Darstellung der Beinvenen (Phlebografie) durchgeführt.
Sind bereits in jungen Jahren Thrombosen oder eine Lungenembolie aufgetreten oder schon mehrere Familienangehörige erkrankt, sollte man eine erbliche Gerinnungsstörung ausschließen. Dies geschieht mit Hilfe spezieller Blutuntersuchungen. Das Gleiche gilt in den Fällen, in denen keine plausible Erklärung für die Entstehung einer Lungenembolie oder Thrombose vorliegt. Bei älteren Patienten sollte nach einem Tumor gesucht werden, der unter Umständen die Ursache einer Beinvenenthrombose sein kann.

Da etwa in einem Drittel der Fälle zu einem späteren Zeitpunkt erneut eine Lungenembolie auftritt, wird bei schweren Lungenembolien oder wenn eine Beinvenenthrombose als Ursache gefunden wurde, eine vorbeugende Therapie für drei bis sechs Monate durchgeführt. Sie soll das erneute Auftreten und somit dauerhafte Schäden an der Lunge verhindern. Bei bestimmten Gerinnungs- oder Herzrhythmusstörungen erfolgt diese Therapie über einen längeren Zeitraum - manchmal auch lebenslang. Sie wird mit blutgerinnungshemmenden Tabletten mit dem Wirkstoff Cumarin (Phenprocoumon) durchgeführt. Bei dieser Therapie sind engmaschige Blutuntersuchungen notwendig, um die richtige Dosierung für den einzelnen Patienten zu finden. Wird das Medikament zu niedrig dosiert, wird keine ausreichende Wirkung erzielt, wird es zu hoch dosiert, können lebensgefährliche Blutungen auftreten.

Menschen, die dieses Medikament einnehmen, erhalten einen Ausweis, aus dem hervorgeht, warum sie Cumarin benötigen. So können andere Ärzte im Notfall entsprechende Maßnahmen ergreifen, z. B. ein Gegenmittel verabreichen. Auch bei geplanten Operationen und Zahnbehandlungen muss der behandelnde Arzt von der Einnahme dieses Medikamentes unterrichtet werden, damit es nicht zu gefährlichen Blutungen kommt.

Neben Blutungen (z. B. Nasenblutung, Gehirnblutung etc.) können weitere Nebenwirkungen auftreten. Diese betreffen unter anderem die Leber, außerdem kann es zu Blutbildveränderungen, Haarausfall und Hautrötungen kommen. Nicht einnehmen darf man das Präparat bei sehr hohem Blutdruck, Herzklappenfehlern, Tuberkulose, Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüren, bestimmten Lebererkrankungen, Schlaganfall und vor geplanten Operationen. In diesen Fällen kann über den gleichen Zeitraum vorbeugend Heparin gespritzt werden. In der Schwangerschaft, insbesondere in der ersten Hälfte, und während der Stillzeit dürfen Cumarin-haltige Präparate nicht angewendet werden, da sie Missbildungen verursachen können. Eine Alternative ist Heparin.

Literatur/Leitlinien/EBM:

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Hien, P.: Praktische Pneumologie. Springer (2000).

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Reifferscheid, M.: Chirurgie. Thieme (1989).

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Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) Deutsche Gesellschaft für Angiologie - Gesellschaft für Gefäßmedizin: Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und Lungenembolie (Erstellungsdatum: Januar 2002).

Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) Deutsche Gesellschaft für Nuklearmedizin: Leitlinie für die Lungenszintigraphie (Erstellungsdatum: Dezember 1999).