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Magenkrebs, Magenkarzinom




Was ist ein Magenkarzinom?


Bösartige Neubildungen des Magens bezeichnet man als Magenkarzinom. Nach dem Dickdarmkrebs, dem Kolonkarzinom, ist der Magenkrebs die häufigste Krebserkrankung des menschlichen Verdauungstraktes. Allerdings ist die Zahl der Neuerkrankungen in den Industrieländern rückläufig. Männer sind häufiger von der Erkrankung betroffen als Frauen.

Interessant sind die erheblichen regionalen Unterschiede bei der Häufigkeit des Magenkarzinoms: In Japan erkranken mehr Menschen an Magenkrebs als in Westeuropa oder den USA. Dies ist hauptsächlich auf die unterschiedliche Ernährungsweise zurückzuführen. Therapie der Wahl ist die Operation, die nach dem Grad der Ausdehnung mit Strahlen- oder Chemotherapie unterstützt werden kann.

Was sind die Ursachen und die Risikofaktoren?


Es ist nicht eindeutig geklärt, warum ein Magenkarzinom entsteht. Man kennt jedoch einige Umstände und Faktoren, die das Auftreten dieses bösartigen Tumors begünstigen. Und vermutlich gibt es, wie häufig bei der Krankheitsentstehung, nicht nur einen auslösenden Faktor, sondern mehrere, die erst zusammen zur Entwicklung eines Tumors führen.

Personen, in deren Familie die Erkrankung schon einmal aufgetreten ist, haben statistisch gesehen ein fast viermal höheres Risiko, ebenfalls an einem bösartigen Magentumor zu erkranken. Wer häufig mit einer Magenschleimhautentzündung (Gastritis) zu kämpfen hat oder von Magengeschwüren betroffen ist, sollte sich regelmäßigen Kontrolluntersuchungen beim Arzt unterziehen, um eine Krebserkrankung auszuschließen bzw. früh genug erkennen zu können. Das gilt auch bei einer Besiedelung des Magens mit dem Bakterium Helicobacter pylori, die ebenfalls zu einer Gastritis führen kann und unbedingt regelmäßig kontrolliert werden sollte.

Auch Magenpolypen können bösartig entarten. Werden Polypen festgestellt, sollten diese regelmäßig vom Arzt abgeklärt und gegebenenfalls operativ entfernt werden.
Da der Magen als Verbindung zwischen Speiseröhre und Zwölffingerdarm einen Teil des Verdauungstraktes darstellt, scheinen auch die Essgewohnheiten oder einzelne Bestandteile der Nahrung an der Entstehung eines Magenkarzinoms ursächlich oder fördernd beteiligt zu sein. Neben Gepökeltem und sehr Salzreichem sollen auch geräucherte Speisen das Auftreten von Magentumoren fördern. Beim Räuchern entsteht aus dem in der Nahrung vorhandenen Nitrit ein krebsauslösender (kanzerogener) Stoff, das Nitrosamin. Auch sollten die Speisen nicht zu heiß gegessen werden, da dies den Magen schädigt und ihn anfälliger macht. Schutz vor der Erkrankung bietet eine ausgewogene, gesunde und ballaststoffreiche Ernährung mit viel Obst, Salat und Gemüse und einem hohen Anteil an den Vitaminen A, C und E.

Für den Zusammenhang zwischen Ernährung und Magentumoren spricht unter anderem die Tatsache, dass Japaner, die in westliche Industrieländer wie die USA ausgewandert sind und sich den dortigen Ernährungsgewohnheiten angepasst haben, deutlich seltener erkranken als die Bevölkerung im Heimatland.

Alkohol schädigt die Magenschleimhaut erheblich und begünstigt damit auch das Auftreten von bösartigen Erkrankungen. Dies gilt insbesondere für hochprozentigen Alkohol, der über längere Zeit in großen Mengen konsumiert wird. Die krebserregende Wirkung des Rauchens spielt auch bei dieser Erkrankung eine Rolle, so dass jahrelanger Tabakmissbrauch das Auftreten von Magenkarzinomen begünstigt.

Welche Beschwerden verursacht diese Erkrankung?


Leider treten im Frühstadium meist keine Symptome auf oder den Patienten führen sehr uncharakteristische Beschwerden zum Arzt.

Eine rasche Gewichtsabnahme oder ein plötzlicher Leistungsknick mit Müdigkeit, Abgeschlagenheit und Schwäche sind allgemeine Zeichen, die bei einer Krebserkrankung vorkommen und deshalb auf jeden Fall Anlass zur weiteren Abklärung geben. Manche Betroffene berichten von einem plötzlichen Widerwillen gegen Fleisch oder einer allgemeinen Appetitlosigkeit.

Eine neu aufgetretene Unverträglichkeit von bestimmten Nahrungsmitteln wie fettige Speisen, Obst oder von Alkohol kann ebenso vorkommen wie Schluckstörungen oder ein Druckgefühl und Schmerzen jeglicher Ausprägung im Oberbauch, sowie Übelkeit und Erbrechen. Magenblutungen, die erst im fortgeschrittenen Stadium auftreten, äußern sich entweder als Bluterbrechen oder als schwarzdunkel gefärbter Teerstuhl.

In manchen Fällen klagen Patienten schon seit vielen Jahren über einen "empfindlichen Magen". Es erkranken jedoch auch viele Menschen an einem Magenkarzinom, die niemals zuvor Probleme mit der Verträglichkeit von Speisen hatten.

Wie wird die Diagnose gestellt?


Um herauszufinden, ob es sich wirklich um einen bösartigen Tumor handelt, oder ob eine andere Erkrankung für die Beschwerden verantwortlich ist, ist es notwendig, eine Reihe von Untersuchungen zu veranlassen. Im Hinblick auf die Therapie und die Prognose ist es auch wichtig festzustellen, um welche Krebsart es sich handelt und wie weit die Erkrankung fortgeschritten ist. Des Weiteren muss man herausfinden, wo genau der Tumor sitzt. Statistisch gesehen kommen Magenkarzinome mit abnehmender Häufigkeit am Magenausgang (35 Prozent), an der kleinen Magenrundung (30 Prozent) und am Mageneingang (25 Prozent) vor.

Bei dringendem Verdacht auf einen Magentumor werden verschiedene Untersuchungen durchgeführt. Im Blut fahndet der Arzt nach Tumormarkern, dies sind spezielle Eiweißstoffe, die von einem bösartigen Tumor in hohem Maße gebildet und im Blut nachgewiesen werden können. Tumormarker sind allerdings nicht spezifisch, da sie zum einen auch bei Gesunden vorkommen können und andererseits ihre Abwesenheit eine Krebserkrankung keinesfalls ausschließt.

Bei Verdacht auf ein Magenkarzinom ist die Magenspiegelung (Gastroskopie) eine wichtige Untersuchung; hierbei wird das Gastroskop, eine schlauchartige Apparatur mit Kamera durch den Mund über die Speiseröhre in den Magen eingeführt. Während der Magenspiegelung können kleine Gewebestücke entnommen (Biopsie) und anschießend unter dem Mikroskop auf veränderte Zellen hin untersucht werden. So werden Entzündungen, gut- oder bösartige Tumoren festgestellt und unterschieden.

Die Beurteilung des Verdauungstraktes durch die Röntgenuntersuchung ist eine weitere diagnostische Hilfe und geschieht am besten mit einer so genannten Magen-Darm-Passage: Der Patient nimmt ein Kontrastmittel zu sich, wodurch Magen und Darm im Röntgenbild besser sichtbar sind. Verengungen und Passagehindernisse im Verdauungstrakt und mögliche Ausdehnungen von Tumoren lassen sich auf diese Weise gut darstellen.

Mit einer Ultraschalluntersuchung (Sonografie) können häufig schon Zysten und Tumoren entdeckt werden. Die Untersuchung ist wenig aufwendig, nicht schmerzhaft und nicht belastend für den Patienten. Auch die Bildung von Bauchwasser (Aszites), das im Rahmen entzündlicher, herz- oder leberbedingter Schäden und auch bei Tumorerkrankungen entsteht, lässt sich im Ultraschall nachweisen. Allerdings kommt es vor, dass z. B. bei starker Füllung oder Überblähung des Darms viele Prozesse im Bauchraum nicht oder nur ungenügend eingesehen werden können.

Eine weitere diagnostische Methode steht durch die Computertomografie (CT) zur Verfügung. Mit ihrer Hilfe werden Schichtaufnahmen gefertigt, die es ermöglichen, den Tumor genau zu lokalisieren, seine Beziehung zu den Organen in der Nachbarschaft, einen möglichen Befall von Lymphknoten und eine Streuung in andere Organe zu beurteilen.

Mit der Skelettszintigraphie kann festgestellt werden, ob bereits Knochenmetastasen vorliegen. Es wird dem Patienten dabei eine schwach radioaktive Substanz in die Vene gespritzt. Das so genannte Radionukleotid reichert sich dort an, wo Knochenumbauprozesse, wie bei einer Tumorabsiedelung (Metastasen), stattfinden.

In welche Stadien und Formen wird das Magenkarzinom eingeteilt?


Sowohl die Therapie als auch die Prognose hängen entscheidend davon ab, in welchem Stadium sich der Tumor befindet, ob er in das umliegende Gewebe eingedrungen, Lymphknoten befallen oder schon Absiedelungen (Metastasen) in andere Organe gebildet hat. Wichtig zu wissen ist auch, um welche Art von Magenkarzinom es sich handelt, da sich die einzelnen Formen in Wachstum und Bösartigkeit unterscheiden.

Unter dem Mikroskop betrachtet treten Magenkarzinome am häufigsten als so genannte Adenokarzinome in Erscheinung. Hier sind die Drüsenzellen der Magenschleimhaut bösartig entartet. Die Adenokarzinome werden weiter nach ihrem Aussehen in papilläre, tubuläre, muzinöse (schleimbildende) und als Sonderform in das Siegelring-Karzinom eingeteilt. Daneben gibt es adenosquamöse, squamöse und undifferenzierte Karzinome.

Die Laurén-Klassifikation orientiert sich am Wachstum des Tumors und unterscheidet einen expansiv, ähnlich einem Polypen wachsenden, intestinalen Typ von einem infiltrativ, in die Gewebeschichten einwachsenden, diffusen Typ. Der intestinale Typ hat eine bessere Prognose als der diffuse.

Es wird ebenfalls ein Differenzierungsgrad des Karzinoms festgelegt. Unterschieden wird zwischen hochdifferenzierten bis hin zu geringgradig differenzierten Karzinomen, die meist schwieriger zu therapieren sind.

Die TNM-Klassifikation gibt an, wie weit sich der Tumor im Körper ausgebreitet hat und wie weit die Tumorerkrankung fortgeschritten ist. T steht für Tumor; die angehängten Zahlen von 1 bis 4 geben an, in welche Schichten das Karzinom bereits vorgedrungen ist. Bei einem Tumor im Stadium T1 ist nur die Magenschleimhaut befallen, ein T2-Tumor erstreckt sich zusätzlich auf die Muskelschicht des Magens. Ein Überschreiten des Bauchfellüberzugs des Magens bedeutet ein Stadium T3, und im Stadium T4 hat der Tumor auch andere Organe in der Nachbarschaft befallen.
Der Lymphknotenbefall wird mit Hilfe des Kürzels N (Nodus = Knoten) angegeben. Hier gibt es eine Nummerierung bis 2. N0 bedeutet, dass keine Lymphknoten befallen sind, N1 bedeutet Lymphknotenbefall bis 3 cm Entfernung, und N2 besagt, dass auch entferntere Lymphknoten befallen sind. Die Angabe M für Metastasen stellt fest, dass das Magenkarzinom über den Blutweg Tochtergeschwülste in anderen Organen abgesiedelt hat (M0 = keine Metastasen, M1 = Metastasen).

Wie wird die Erkrankung behandelt?


Operation
Die Therapie der Wahl beim Magenkarzinom ist die operative Therapie. Das Ziel einer Operation, die einen heilenden Ansatz verfolgt, ist das vom Tumor befallene Gewebe möglichst vollständig zu entfernen. Eingeengte oder verschlossene Teile des Magens werden entfernt, damit die Nahrung den Magen wieder passieren kann.

Eine vollständige Entfernung des Magens (Gastrektomie) verspricht am ehesten eine Chance auf Heilung. Die Lymphknoten in der Umgebung sowie eventuell vom Tumor mitbefallene Strukturen müssen ebenso teilweise oder ganz entfernt werden. Als Magenersatz benutzt man einen Teil des Dünndarms. Dabei wird der Dünndarm mit der Speiseröhre verbunden. Wie bei jeder Operation gibt es Risiken und Komplikationen. Auch hier muss vor und während der Operation der Nutzen, also die Heilung des Patienten, im Vordergrund stehen.

Ist das Magenkarzinom nur auf die oberflächliche Schleimhautschicht begrenzt, kann der Tumorherd möglicherweise mit Hilfe des Endoskops entfernt werden. Dabei können zwei Verfahren zum Einsatz kommen. Zum einen kann der Tumor herausgeschnitten werden. Bei der photodynamischen Therapie wird dem Patienten ein Farbstoff gegeben, der sich in den Tumorzellen des Magens anreichert. Werden die Tumorzellen danach mit einer bestimmten Lichtart über das Endoskop bestrahlt, entsteht in den Tumorzellen eine Substanz, die die Zellen zum Absterben bringt.

Kommt es durch das Tumorwachstum zum Verschluss des Magens, so dass die Nahrung nicht mehr passieren kann, kann es notwendig werden, ein Kunststoffröhrchen (Stent) in die Verengung einzulegen.

Es kann zu Verletzungen von anderen Organen, von Nerven und Blutgefäßen mit Blutungen kommen. Infektionen, vor allem im Bereich der Wunde, sind möglich. Blutgerinnsel (Thrombosen und Embolien) kommen in der Regel selten vor. Nach der Operation können Verwachsungen entstehen.

Chemotherapie
Möglicherweise reicht die Operation allein nicht aus, um den Tumor zu heilen. Als unterstützende Therapiemöglichkeit steht dann vor allem die Chemotherapie zur Verfügung. Mit ihrer Hilfe kann das Tumorgewebe bekämpft und das weitere Tumorwachstum verzögert werden.

Die Medikamente, die bei einer Chemotherapie zur Behandlung einer Tumorerkrankung eingesetzt werden, sind Zellgifte, die die Krebszellen stärker angreifen und zerstören als gesunde Zellen.

Diese Medikamente können einzeln als Monotherapie oder kombiniert verabreicht werden. Oft ist dafür ein Krankenhausaufenthalt notwendig, in einigen Fällen kann die Therapie aber auch ambulant durchgeführt werden. Die Medikamente werden in Zyklen verabreicht.

Leider wird auch gesundes Gewebe durch die Zellgifte geschädigt. Das bedeutet, dass im Prinzip jedes Organ mehr oder weniger - je nach Teilungsgeschwindigkeit - in Mitleidenschaft gezogen werden kann.
Durch eine Knochenmarks-Schädigung kommt es zur Blutarmut mit einem erhöhten Blutungsrisiko und einer erhöhten Infektionsgefahr. Übelkeit, Erbrechen und allgemeine Abgeschlagenheit sind häufige Begleiterscheinungen einer Chemotherapie. Auch werden allergische Reaktionen beobachtet. Schleimhautschäden führen zu Entzündungen des Zahnfleisches, des Magens und des Darms mit Durchfällen.

Die Patienten leiden oft unter dem durch die Therapie ausgelösten Haarausfall. Organe wie das Herz, die Nieren und die Blase, die Leber und die Lungen können geschädigt und in ihrer Funktion eingeschränkt werden. Auch kann es durch die keimzellschädigende Wirkung einiger Chemotherapeutika zu Unfruchtbarkeit und Impotenz kommen. Die Zellgifte haben ihrerseits eine gewisse krebsauslösende (kanzerogene) Wirkung.

Strahlentherapie
In einigen Fällen kommt bei Behandlung dieser Erkrankung auch eine Strahlentherapie in Frage.
Röntgenstrahlung in bestimmter Dosierung verursacht Zellschäden, von denen sich gesunde Zellen schneller erholen, da sie über bessere Reparaturmechanismen verfügen. Tumorzellen, die primitiver und anfälliger sind, sterben dagegen ab.

Da auch gesundes Gewebe in Mitleidenschaft gezogen wird, hat aber auch die Strahlentherapie zum Teil erhebliche Nebenwirkungen. Man unterscheidet frühe und späte Strahlenschäden. Typische Reaktionen des Körpers auf die plötzliche Strahlenbelastung sind Inappetenz, Müdigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall und Kopfschmerzen. Die Beschwerden verschwinden aber in der Regel schnell wieder.

Zu den Spätschäden gehören die durch die Strahlenbelastung ausgelösten Reizungen der Haut und Schleimhäute. Die Folge sind häufig Entzündungen des Zahnfleischs, der Speiseröhre, des Magens, des Darms und der Harnblase.

Wie sieht die Prognose aus?


Die Prognose eines Magenkarzinoms hängt erheblich vom Stadium ab, in dem sich die Erkrankung zum Zeitpunkt der Diagnose befindet.

Insbesondere Menschen, die ein erhöhtes Risiko für ein Magenkarzinom haben, sollten früh genug auf Warnzeichen ihres Körpers achten, denn im Frühstadium hat der Tumor eine Heilungschance von über 75 Prozent.

Je später die Erkrankung diagnostiziert und behandelt wird, desto schlechter ist die Prognose. Ist der Tumor schon weit fortgeschritten und bereits in das umliegende Gewebe und die Organe in der Nachbarschaft eingebrochen, oder hat er über den Blut- oder Lymphweg Metastasen im Körper abgesiedelt, sind die Aussichten auf eine vollständige Heilung schlecht.

8 Welche Beschwerden können nach der Therapie auftreten?
Nach einer operativen Behandlung können verschiedene Beschwerden auftreten, denn ein wichtiger Bestandteil des Verdauungstraktes fehlt. Es gibt jedoch auch Patienten, die trotz kompletter Entfernung des Magens nahezu beschwerdefrei sind.

Am häufigsten klagen Magenoperierte über Appetitlosigkeit, die im weiteren Verlauf zur Gewichtsabnahme führen kann. Ein vorübergehender Gewichtsverlust ist nach dem Eingriff normal und das Gewicht stabilisiert sich in der Regel innerhalb eines halben Jahres. Außerdem kann es durch den Rückfluss von Verdauungssäften in die Speiseröhre zu Sodbrennen auftreten. Hier helfen schleimhautschützende Medikamente. Wichtig ist, kleine Portionen zu essen, gut zu kauen und dabei ausreichend zu trinken.

Manchmal kommt es nach dem Essen oder auch unabhängig davon zu Übelkeit und Erbrechen. Tritt der Brechreiz nahrungsunabhängig auf, liegt das häufig daran, dass Dünndarminhalt in die Speiseröhre zurück läuft. Die Beschwerden bessern sich jedoch oft im Laufe der Zeit, manchmal kann mit Medikamenten, seltener auch mit einer operativen Korrektur Abhilfe geschaffen werden. Erbrechen nach dem Essen kann auch die Folge sein, wenn zu große Portionen gegessen werden und der Restmagen (bzw. nach Totalentfernung der Darm) mit der Menge überlastet ist.

Durch eine Überdehnung des nach der Magenoperation verbliebenen Verdauungstraktes führt die Aufnahme zu großer Nahrungsmengen häufig zu krampfartigen Bauchschmerzen. Ebenso können Blähungen und Durchfälle auftreten. Die Unverträglichkeit von bestimmten Nahrungsmitteln beruht nach dem operativen Eingriff meist auf dem Fehlen von Verdauungsenzymen, so dass die entsprechenden Nahrungsbestandteile nicht regulär verdaut werden können, sich im Darm anstauen und dort Beschwerden verursachen. Auch die Verdauung von Fetten kann gestört sein, so dass es zu übelriechenden, voluminösen und gräulich verfärbten Fettstühlen kommt. Eine entsprechende, speziell auf die Verträglichkeit der jeweiligen Speisen ausgerichtete Diät, die Aufnahme mehrerer kleiner Mahlzeiten und ggf. die Einnahme von Präparaten, die jene fehlenden Verdauungsenzyme und Vitamine beinhalten, können die Beschwerden lindern.

Durchfall kann auch durch eine Infektion bedingt sein. Fehlt der Magen, bleibt auch die Bakterien abtötende Wirkung der Magensäure aus, und der Verdauungstrakt wird anfälliger z. B. für Pilzinfektionen. Eine Infektion muss vom Arzt ggf. mit Antibiotika behandelt werden.

Nach teilweiser oder kompletter Entfernung des Magens kann es zu einer Blutarmut (Anämie) kommen, die sich mit Müdigkeit, Abgeschlagenheit, fahler Hautfarbe, brüchigen Nägeln und Haaren und manchmal auch mit Entzündungen in den Mundwinkeln, Zungenbrennen und Kopfschmerzen äußert. Die häufigsten Gründe für die Blutarmut nach Magenoperationen sind Eisenmangel oder ein Mangel an Vitamin B12 bzw. Folsäure. Normalisiert sich die Anämie nicht von selbst, müssen u. U. Eisen- oder Vitamin B12-Präparate eingenommen werden.

Nach einer Magenoperation ist das Risiko erhöht, an Knochenschwund (Osteoporose) zu erkranken, da es dem Körper oftmals an Kalzium und Vitamin D mangelt. Die Aufnahme dieser Stoffe vom Darm ins Blut kann nach der Operation beeinträchtigt sein. Häufig beobachtet man auch eine Unverträglichkeit von Milch und Milchprodukten. Milch ist besonders kalziumreich. Deshalb empfiehlt sich die Einnahme von Kalzium- und Vitamin D-Präparaten.

Daneben gibt es spezielle Beschwerdebilder, die nach einer kompletten oder teilweisen Magenentfernung auftreten. Dazu gehört das so genannte Dumping-Syndrom. Man unterscheidet ein Frühsyndrom, das etwa eine Viertelstunde nach dem Essen auftritt und als Ursache eine Sturzentleerung des Speisebreis aus dem Magenstumpf in den Dünndarm hat. Die Überdehnung führt zu einer Nervenreizung mit der Folge einer Ausschüttung von Hormonen und kreislaufanregenden Stoffen. Dies hat ein mögliches Druckgefühl, Kollern oder Schmerzen im Oberbauch begleitet von Übelkeit zur Folge, sowie Erbrechen, Schweißausbrüche und Herzrasen.

Das seltenere Spätsyndrom tritt dagegen etwas später, etwa ein bis vier Stunden nach einem sehr zucker- bzw. kohlenhydratreichen Essen, auf. Die große Menge an Kohlenhydraten führt zunächst zu einer Überzuckerung (Hyperglykämie), die eine überschießende Insulinausschüttung zur Folge hat. Das Hormon Insulin bewirkt eine Blutzuckersenkung, die schließlich zu einer starken Unterzuckerung (Hypoglykämie) führt. Das Spät-Dumping-Syndrom äußert sich in Schwäche, Schweißausbrüchen, Unruhe und Heißhunger.

Oftmals bessern sich die Dumping-Syndrome bei einer entsprechenden Ernährungsumstellung mit kleinen, eiweißreichen und kohlenhydratarmen Mahlzeiten in den ersten Monaten nach der Operation von alleine.

Wie verhält man sich nach der Therapie?


Direkt im Anschluss an den Klinikaufenthalt wird nach abgeschlossener Therapie meist eine Anschlussheilbehandlung (AHB) empfohlen, um sich wieder vollständig zu erholen. Sie findet in einer speziellen Nachsorgeklinik statt, über die der Arzt informiert.

Neben einer Umstellung der Ernährungs- und Essgewohnheiten ist es in den ersten Monaten und Jahren nach der Tumorerkrankung vor allem wichtig, regelmäßige Nachsorgeuntersuchungen wahrzunehmen. Nur so können Folgeerkrankungen oder ein Wiederauftreten der Erkrankung rechtzeitig erkannt und behandelt werden. Neben gründlichen körperlichen Untersuchungen werden das allgemeine Befinden und eventuelle Beschwerden oder Probleme des Patienten besprochen.

Für viele Betroffene ist es hilfreich, sich an weitere Institutionen zu wenden, um Informationen über ihre Krankheit und Unterstützung bei der Wiedereingliederung in ihren häuslichen Alltag zu finden. Dafür eignen sich neben diversen Selbsthilfegruppen auch Einrichtungen wie die Deutsche Krebshilfe, die über umfangreiches Informationsmaterial und wichtige Adressen verfügt.

Literatur/Leitlinien/EBM:



Becker, H.D.; Hohenberger, W.; Junginger, T.; Schlag, P.M.: Chirurgische Onkologie. Thieme (2002).

Hahn, E.G.; Riemann, J.F.: Klinische Gastroenterologie (2000).

Harrison, T.R.: Harrisons Innere Medizin. ABW Wissenschaftsverlag (2003).

Herold, G.: Innere Medizin. Selbstverlag (2005).

Universitätsklinik Bonn: Magenkrebs. www.meb.uni-bonn.de/cancernet/deutsch/200025.html (2002).
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