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Magersucht



(Anorexia nervosa; Anorexie)


Was ist Magersucht?


Magersucht ist eine ernsthafte Störung des Essverhaltens, bei der die Betroffenen sich weigern, ihr ohnehin schon niedriges Körpergewicht aufrechtzuerhalten. Der Fachbegriff dafür lautet Anorexia nervosa.

Die Erkrankten haben extreme Angst zuzunehmen. Außerdem haben sie ein gestörtes Körperbild - sie nehmen ihren Körper anders wahr als er objektiv ist. So fühlen sich die Magersüchtigen trotz ihres Untergewichts meist zu dick. Die Gewichtsabnahme kann so drastisch sein, dass es zu starken, mitunter lebensbedrohlichen körperlichen und psychischen Veränderungen kommt.

Wie häufig ist eine Magersucht?


Seit den siebziger Jahren ist ein Anstieg der Erkrankung zu verzeichnen. Eine von hundert Frauen zwischen 15 und 25 Jahren leidet an Magersucht. Frauen sind am häufigsten betroffen, aber auch Männer erkranken in den letzten Jahren zunehmend. Der Anteil der männlichen Patienten ist jedoch immer noch sehr gering.
Besonders gefährdet sind Menschen, in deren Leben das Gewicht eine besondere Rolle spielt, wie z. B. Models, Balletttänzerinnen oder Jockeys.

Wie äußert sich die Erkrankung?


Bei Menschen, die an Anorexia nervosa leiden, ist nicht nur das Essverhalten anders als bei gesunden Menschen. Neben dem oben beschriebenen dramatischen Gewichtsverlust treten auch körperliche und psychische Veränderungen auf.

Essverhalten:
An Magersucht erkrankte Menschen kontrollieren ihr Essverhalten stark. Sie setzen sich bewusst bestimmte Kaloriengrenzen, die sie pro Tag zu sich nehmen "dürfen" und planen dann detailliert, welche Nahrungsmittel sie sich erlauben, um diese Grenze nicht zu überschreiten. Die gesetzten Grenzen liegen weit unter dem, was sie zu sich nehmen müssten, um nicht abzunehmen. Während bei gesunden Frauen die Zufuhr bei ungefähr 1.800 bis 2.200 Kilokalorien pro Tag liegt und sie dabei ihr Gewicht halten, reduzieren magersüchtige Frauen ihre tägliche Kalorienration. Oft werden nur noch Kalorienmengen weit unter 1.000 Kilokalorien aufgenommen.

Zusätzlich legen sie häufig ein strenges Bewegungs- und Sportprogramm fest, durch das sie einen nicht unerheblichen Teil der aufgenommenen Energie sofort wieder verbrauchen. Zur "Optimierung" der Gewichtsreduktion und zum Ausgleich von zu viel aufgenommenen Kalorien werden häufig Appetitzügler, Abführmittel oder Entwässerungstabletten eingenommen.

Die Nahrungsaufnahme erfolgt oft nach strengen Ritualen. Die Magersüchtigen zerteilen beispielsweise die genau abgewogenen Nahrungsmittel in kleinste Häppchen und kauen jeden Bissen mindestens 25 Mal, bevor sie ihn schlucken. Typisch ist auch, dass an Anorexie Erkrankte für ihre Angehörigen gerne kalorienreiche Speisen zubereiten. Sie freuen sich, wenn andere große Mengen an Kalorien zu sich nehmen, während sie selbst sich strikt an die vorher festgesetzte Menge halten.

Psychische Veränderungen:
Die Betroffenen beschäftigen sich ständig mit dem Thema Essen. Ihr gesamter Tagesablauf, ihr Denken, Handeln und ihre Gefühle sind davon beeinflusst. Sie sind ständig bestrebt, noch dünner zu werden, und ihr Selbstwertgefühl wird immer abhängiger von ihrem Essverhalten, ihrer Figur und ihrem Gewicht. Magersüchtige haben übersteigerte Angst davor zuzunehmen. Wenn sie auch nur geringste Steigerungen (im Grammbereich) in ihrem Gewicht bemerken, verfallen sie schon in Panik. Angst besteht auch vor bestimmten Lebensmitteln, die ihrer Meinung nach sofort zu einer Gewichtszunahme führen.

Bei Magersüchtigen verändert sich die Wahrnehmung des eigenen Körpers und der eigenen Figur in typischer Art und Weise (Körperschemastörung): Obwohl sie stark abgemagert sind, finden sie ihre Figur normal oder sogar noch zu dick. Auch ihren Körperumfang überschätzen sie stark. Die Betroffenen nehmen nicht mehr richtig wahr, ob sie Hunger haben. Oft klagen sie auch schon nach dem Essen sehr kleiner Mengen über Magenbeschwerden und Völlegefühl. Für Anorektiker bedeutet jedes Gramm Gewichtsverlust eine Bestätigung und Lustgewinn.

Körperliche Veränderungen:
Der Gewichtsverlust und die Mangelernährung verursachen bei Menschen, die an Anorexie leiden, körperliche Veränderungen. Die Körpertemperatur sinkt, und es kommt zu Kreislaufstörungen mit niedrigem Blutdruck, erniedrigter Atemfrequenz und verlangsamtem Puls. Die Betroffenen entwickeln vor allem im Gesicht und am Hals eine flaumartige Behaarung, die sonst nur bei Neugeborenen zu beobachten ist. Die Haut wird trocken, Fingernägel und Haare brüchig. Bei Frauen bleibt oft die Menstruation aus.

Während diese beschriebenen Veränderungen wieder verschwinden, wenn sich das Gewicht wieder im Normalbereich bewegt, sind die Wachstumsstörungen, die bei Magersüchtigen in der Pubertät auftreten, nicht wieder aufzuholen. Außerdem steigt die Gefahr für Knochenschwund (Osteoporose). Gefährlich sind Veränderungen in der Konzentration bestimmter Mineralstoffe im Blut (Kaliummangel), die im schlimmsten Fall zu Herzstillstand oder Nierenversagen führen können.

Bei ungefähr der Hälfte der Magersüchtigen treten irgendwann plötzliche Heißhungeranfälle auf. Die damit verbundene Gefahr der Gewichtszunahme bereitetet den Betroffenen sehr große Angst. Häufig versuchen sie durch Erbrechen oder große Mengen von Abführmitteln die Gewichtszunahme zu verhindern. So kann sich eine Bulimie entwickeln, eine Essstörung, bei der die Betroffenen in einen Teufelskreis aus Fasten, Heißhungeranfällen und Erbrechen geraten (Ess-Brech-Sucht): Sie fasten und zügeln ihre Kalorienaufnahme, durch die Mangelernährung bekommen sie Heißhungeranfälle, während der Heißhungeranfälle nehmen sie große Mengen an Kalorien zu sich und durch Erbrechen oder Abführmittel versuchen sie, eine Gewichtszunahme zu verhindern. Dies führt wiederum zu einer Mangelernährung und zu weiteren Heißhungeranfällen. Bei einem Teil der Erkrankten, die von Essstörungen betroffen sind, wechseln sich Anorexie- und Bulimie-Phasen ab.

Wie wirkt sich die Anorexia nervosa auf Beziehungen aus?


Das Verhalten der Magersüchtigen wirkt sich stark auf das Zusammenleben mit Familie, Partner und Freunden aus. Die Situation bei gemeinsamen Mahlzeiten verändert sich drastisch. Die Angehörigen versuchen oft mit verschiedensten Mitteln, das Essverhalten der Betroffenen zu verändern. Es kommt zu starken Konflikten in Bezug auf das Thema Essen. Die Gefahr dabei ist, dass andere Konflikte so stark in den Hintergrund treten, das sie ganz verdrängt und nur unzureichend gelöst werden. Die Angehörigen haben häufig Schuldgefühle und machen sich Vorwürfe, oder es wird ihnen von Dritten ein Fehlverhalten vorgeworfen.

Mit einer Zunahme der Störung verschlechtern sich oft auch die Beziehungen zu den Mitmenschen, und sie verlieren ihre sozialen Kontakte. Auch das sexuelle Interesse ist meist stark eingeschränkt.

Wie ist der Verlauf?


Die Magersucht beginnt meist in der Pubertät oder im frühen Erwachsenenalter. Der Verlauf kann sehr unterschiedlich sein. Ob es zu einer Besserung der Anorexie ohne therapeutische Hilfe kommt, ist abhängig davon, wie viel Gewicht die Betroffenen schon verloren haben, und wie lange die Symptome der Essstörung schon bestehen.

Magersüchtige haben oft auch Symptome einer Depression wie Niedergeschlagenheit, Traurigkeit oder negative Gedanken bezüglich der eigenen Person. So können die Erkrankten auch suizidgefährdet sein.
Durch die Folgen der Unterernährung - durch ein Nierenversagen oder einen Herzstillstand - oder aber auch durch Verhungern kann die Magersucht letal enden.

Was ist die Ursache der Anorexia nervosa?


Verschiedene Umstände können eine Anorexia nervosa auslösen. Dies können familiäre Spannungen sein, Verlusterlebnisse, Hänseleien wegen des Körperbaus oder pubertätsbedingte Störungen. Der eigene Wunsch nach Verselbständigung und Trennung von der Familie kann das Gleichgewicht des Familiensystems gefährden und wird mit Hilfe der Erkrankung abgewehrt. Rollenunsicherheit bezüglich der sexuellen weiblichen Identität kommt vor, ebenso kann die positive Identifikation mit der Mutter gestört sein. Die in der Familiensituation als negativ erlebte Mutterrolle wird von den Betroffenen abgelehnt und durch die Krankheit verdrängt. Das Ausbleiben der Menstruation erleben die erkrankten Frauen dann mitunter als angenehm.

Durch übertrieben zwanghaft-kontrollierendes Körperbewusstsein und ritualisiertes Essverhalten wird versucht, Gefühle von Macht und Stärke zu erleben, die auf andere Weise im Familienverband nicht erreicht werden können. Im Vordergrund steht der Kampf um Autonomie - der Kampf des Geistes gegen den Trieb. Es ist ein subjektives Hochgefühl, der Krankheitsgewinn ist die eigene
Vollkommenheit, die auf anderer Ebene nicht erreichbar erscheint.

Die Patienten geraten oft in soziale Isolation. Die Isolation im Klassenverband wird durch Ehrgeiz kompensiert. Dieser Ehrgeiz wird auf die Gewichtskontrolle bzw. den Gewichtsverlust projiziert. In der Familie existiert häufig die Regel, über negative Gefühle (Spannungen, Wut, Angst, Machtlosigkeit, Überforderung etc.) nicht zu sprechen. Diese Gefühle werden durch dauernde Beschäftigung mit der Esskontrolle nicht wahrgenommen. Auch die positiven Gefühle (Freude, Geborgenheit etc.) werden immer weniger.

Hinzu kommen Wahrnehmungsstörungen, Teilleistungsschwächen, Konzentrationsstörungen und Schlafstörungen sowie auch Störungen in der Gehirnentwicklung, die jedoch nach Normalisierung der Ernährung wieder rückgängig sind. Magersüchtige Mädchen zeichnen sich häufig durch einen hohen Ehrgeiz aus. Sie sind häufig außerordentlich hartnäckig, gewissenhaft, unbeirrt, setzen ihren Willen durch, sind fleißig, nach außen hin bescheiden und meist auch sehr intelligent. Bei Intelligenz geminderten Jugendlichen ist die Erkrankung auffällig selten.

Wie wird die Diagnose gestellt?


Magersüchtige haben in den meisten Fällen keine Krankheitseinsicht. Sie leugnen ihre Erkrankung und möchten ihr Verhalten nicht ändern. Daher wird eine Behandlung meist abgelehnt.
Oft werden die Erkrankten von Angehörigen zur Therapie bei einem Arzt vorgestellt. Die Betroffenen sind dann häufig schon so abgemagert, dass nur eine stationäre Aufnahme und eine intravenöse Ernährung einen letalen Ausgang verhindern kann. Aufgrund der mangelnden Krankheitseinsicht kommen Magersüchtige selten freiwillig zum Arzt, dies würde ja voraussetzen, dass ein wichtiger Teil des Problems durch die Betroffenen erkannt worden ist.
In einem Gespräch zwischen Arzt und dem Betroffenen wird die Krankheitsgeschichte erfasst. Der Arzt versucht die Bedingungen, unter denen sich das gestörte Essverhalten entwickelte, zu ergründen. Wichtig ist auch zu erfragen, ob andere Probleme zusätzlich zur Essstörung vorliegen, wie zum Beispiel Alkohol-, Tabletten- oder Drogenmissbrauch.
Wichtig ist auch, Angehörige zu befragen, um ein möglichst genaues Bild des Erkrankten zu erhalten, da die Magersüchtigen selbst auch dazu neigen, die Wahrheit zu verzerren.

Um die optimale therapeutische Strategie zu wählen, muss der Arzt zudem wissen, welche bisherigen Therapien versucht wurden, wie diese von dem Betroffenen bewertet wurden und warum sie eventuell abgebrochen wurden. , Wichtig ist auch zu wissen, welche Erwartungen der Patient an die jetzige Therapie hat. Bei Magersüchtigen ist es zwingend erforderlich, dass abgeklärt wird, ob die Notwendigkeit einer sofortigen Gewichtszunahme besteht. Diese Notwendigkeit besteht insbesondere dann, wenn durch die Mangelernährung starke körperliche Folgeschäden drohen oder bereits vorhanden sind. Ist dies der Fall, wird mit dem Betroffenen ein Mindestgewicht festgelegt, das dieser in möglichst kurzer Zeit erreichen muss. Gegebenenfalls ist ein stationärer Aufenthalt notwendig.

Wie sieht die Behandlung aus?


Bei der Behandlung von Anorexia nervosa müssen zwei Phasen unterschieden werden: einerseits die kurzfristige Behandlung mit dem Ziel, das Körpergewicht so zu steigern, dass die bereits eingetretenen körperlichen Störungen wieder zurückgehen, und andererseits die langfristige Therapie. Letztere zielt darauf ab, die psychischen Bedingungen zu verändern, die zur Entstehung der Magersucht geführt haben.

Kurzfristige Behandlung:
Wegen des gefährlichen Gewichtsverlusts ist bei den meisten Patienten - wenn sie sich letztendlich doch in Behandlung begeben - zunächst ein Aufenthalt in einer Klinik notwendig. Ein weiterer Grund für eine stationäre Behandlung können starke depressive Verstimmung, Suizidgefahr oder schwierige soziale Verhältnisse sein. Häufig weigern sich die Erkrankten auch in einem lebensbedrohlichen Zustand noch zu essen. Fehlt den Magersüchtigen die Einsicht der Notwendigkeit, müssen die Nährstoffe gegebenenfalls über eine Infusion zugeführt werden.

Weiterhin haben sich zur kurzfristigen Steigerung des Gewichts so genannte verhaltenstherapeutische Verstärker-Programme bewährt, die zum Ziel haben, das Essverhalten so zu verändern, dass das Gewicht wieder in die Nähe des Normalgewichts kommt. Bei diesen Programmen werden die Patienten systematisch für die Zunahme von Gewicht belohnt. Sie schließen mit ihren Therapeuten einen so genannten Therapievertrag ab. In diesem sind die konkreten Maßnahmen zur Erhöhung des Gewichts sowie die Belohnungen festgelegt. So bald wie möglich sollen die Betroffenen selbst die Verantwortung für ihr Essverhalten und die Gewichtszunahme übernehmen.

Langfristige Behandlung:
Das Erreichen des Normalgewichts reicht natürlich nicht aus, um die Essstörung dauerhaft zu behandeln. Dazu sind weitere Maßnahmen notwendig. Da verschiedene Faktoren an der Entstehung der Anorexie beteiligt sind, sind auch verschiedene therapeutische Maßnahmen notwendig, um die Symptome langfristig zu bessern.

Kognitiv-verhaltenstherapeutische Strategien:
Menschen, die an Anorexia nervosa leiden, haben viele Gedanken und Annahmen, die falsch sind oder sich zumindest sehr ungünstig auf ihr Verhalten auswirken. Beispielsweise denken die Erkrankten, dass sie dick werden, wenn sie normal essen würden, oder wenn sie bestimmte Nahrungsmittel essen würden, sofort zunehmen.

Solche Gedanken und Annahmen werden in der kognitiv-verhaltenstherapeutischen Behandlung hinterfragt. Gemeinsam wird erarbeitet, welchen Wahrheitsgehalt diese Annahmen haben, und wie sie sich auf das eigene Verhalten auswirken. Dabei geht es nicht unbedingt nur um das Thema Essen und Gewicht, sondern auch z. B. um Gedanken und Annahmen, die die Betroffenen in Bezug auf ihren Umgang mit anderen Menschen oder auf die eigene Leistung in Schule oder Beruf haben.

Übungen zur Verbesserung der Körperwahrnehmung und -akzeptanz:
Um zu erreichen, dass Magersüchtige ihren eigenen Körper wieder normal wahrnehmen, werden neben den kognitiven Strategien auch andere Methoden eingesetzt. Beispielsweise sollen sich die Patienten mit ihrem Spiegelbild konfrontieren und lernen, ihren Körper auf natürliche Art zu betrachten, zu akzeptieren und auch die positiven Seiten zu erkennen.

Auch mit Videoaufnahmen üben die Erkrankten, sich nicht auf bestimmte Partien ihres Körpers zu konzentrieren, die sie vielleicht nicht perfekt genug finden, sondern ihren Körper, ihr Auftreten und ihre Ausstrahlung als Ganzes wahrzunehmen.

Zur besseren Körperwahrnehmung tasten die Betroffenen auch bestimmte Körperregionen ab, als Vorübung für spätere Massageübungen. Auch Bewegungsübungen zu Musik oder Pantomime sind Teil von therapeutischen Bemühungen zur Verbesserung der Körperwahrnehmung und -akzeptanz.

Problemlösetraining:
Viele Patienten haben Probleme, schwierige Situationen im Umgang mit anderen Menschen oder in beruflichen Situationen zu bewältigen. Im Rahmen von Problemlösetrainings lernen sie ein Schema, nach dem sie an Probleme herangehen können. Sie überlegen sich, was ihr Ziel in einer bestimmten problematischen Situation ist, welche Lösungsalternativen es gibt, welche die geeignetste ist und welche Schritte sie tun müssen, um die Lösungsalternative umzusetzen. In Gruppensitzungen lernen sie auch, sich bei der Problemlösung gegenseitig zu unterstützen.

Soziales Kompetenztraining:
Im Training sozialer Kompetenzen üben die Betroffenen in Rollenspielen, sich in bestimmten Situationen richtig zu verhalten.

Durch die so erlernten Fähigkeiten müssen sie problematische Situationen oder Konflikte nicht mehr durch ein gestörtes Essverhalten "bewältigen" bzw. umgehen, sondern können konstruktiv an die Probleme herantreten.

Familienorientierte Therapie:
Auch bei der Familientherapie ist das Ziel, die der Essstörung zu Grunde liegenden Konflikte zu bewältigen. Bei familienorientierten Therapieverfahren werden möglichst alle Familienmitglieder in die Therapie mit einbezogen. Die Verhaltensmuster werden innerhalb der Familie betrachtet und der Therapeut erarbeitet gemeinsam mit allen Beteiligten, welche Verhaltensweisen das problematische Essverhalten verstärken.

Beispielsweise führen alle Familienmitglieder Tagebücher, in denen festgehalten wird, wie der Alltag abläuft, und wann und in welchem Rahmen die Mahlzeiten stattfinden. Bei möglichen Konflikten, die auch nicht unbedingt direkt in Zusammenhang mit der Essstörung stehen, wird gemeinsam nach Lösungsmöglichkeiten gesucht. Der Verlauf der Therapie muss stark an die Eigenarten der betreffenden Familie angepasst werden.

Interpersonale Therapie:
Bei der interpersonalen Therapie ist es das ausdrückliche Ziel, die aktuellen Beziehungen der Betroffenen zu anderen Menschen zu verbessern. Dabei wird nicht auf das Essverhalten oder die Einstellungen zum Körper eingegangen. Einige Studien weisen darauf hin, dass diese Therapieform nicht kurzfristig, aber langfristig vergleichbare Ergebnisse wie bei einer kognitiven Verhaltenstherapie erzielt werden können, auch wenn nicht direkt am Essverhalten angesetzt wird.

Exposition und Reaktionsverhinderung:
Dieses verhaltenstherapeutische Verfahren wird vor allem bei Magersüchtigen mit Essanfällen angewendet. Gemeinsam mit dem Therapeuten setzen sich die Betroffenen einer Situation aus, in der es sehr wahrscheinlich ist, dass sie einen Essanfall bekommen. Beispielsweise essen sie ein wenig von einem Nahrungsmittel, das sie sich sonst eigentlich "verbieten".

In der Therapie wird jedoch verhindert, dass es tatsächlich zu einem Essanfall kommt. Die Betroffenen wenden beispielsweise Entspannungstechniken an, die sie vorher gelernt haben, um die entstehende Anspannung zu reduzieren. Sie lernen durch dieses Verfahren, dass sie es schaffen können, auch in schwierigen Situationen einen Essanfall zu verhindern.

Sie lernen, dass sie beispielsweise auch nur wenig von kalorienreichen Nahrungsmitteln zu sich nehmen können und dadurch auch nicht zunehmen. Somit müssen sie in Zukunft solche Nahrungsmittel auch nicht mehr meiden, die Ernährung wird ausgeglichener und es kommt nicht mehr zu Heißhungerattacken.

Ist die Erkrankung heilbar?


Über die Wirksamkeit verschiedener therapeutischer Verfahren bei Anorexia nervosa gibt es bisher nur wenige gute wissenschaftliche Studien. Ergebnisse deuten darauf hin, dass kognitiv-verhaltenstherapeutische Methoden und Problemlösetrainings sehr vielversprechend sind.

Etwa 30 Prozent der Patienten können vollständig geheilt werden. Bei 35 Prozent wird eine Gewichtszunahme erzielt, wobei das Normalgewicht aber nicht erreicht wird. Etwa 10 Prozent der Betroffenen sterben an den Folgen der Erkrankung.

Die Wahrscheinlichkeit für eine Besserung der Problematik ist höher, wenn die Essstörung schon in jungem Alter begonnen hat und rechtzeitig behandelt wurde. Ungünstig ist, wenn die Krankheit lange bestand, wenn die Erkrankten sich erbrechen oder Abführmittel benutzen und die Beziehungen in der Familie sehr problematisch sind.

Auch bei einer starken Besserung der Symptome und langfristig normalem Gewicht sind viele der Betroffenen immer noch in ihrem Umgang und in ihren Einstellungen zum Essen auffällig.

Literatur/Leitlinien/EBM:



Jacobi, C.; Thiel, A.; Paul, T.: Kognitive Verhaltenstherapie bei Anorexia und Bulimia nervosa.
Psychologie Verlags Union Verlagsgruppe Beltz (2.Aufl. 2000).

Reinecker, H.: Lehrbuch der klinischen Psychologie und Psychotherapie. Hogrefe (2003).

Uexküll, T. v.; Adler, R.H.; Herrmann, J.M.: Psychosomatische Medizin. Urban & Fischer (6.Aufl. 2002).

Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF)
Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie: Essstörungen. AWMF-Leitlinien-Register Nr. 028/011 (Letzte Überarbeitung: 2003).

Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF)
Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN): Essstörungen. AWMF-Leitlinien-Register Nr. 038/011 (Erstellung: 2000).
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