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Malaria



(Wechselfieber)


Was ist Malaria?


Malaria (Wechselfieber) ist die häufigste Infektionskrankheit der Welt. Sie wird durch bestimmte weibliche Mückenarten (Anopheles-Mücken) auf den Menschen übertragen. Die Erreger der Malaria sind einzellige Lebewesen, so genannte Plasmodien, die zur Gruppe der Parasiten gehören. Hiervon gibt es verschiedene Arten, die auch verschiedene Formen der Malaria verursachen: Malaria tertiana, Malaria quartana und Malaria tropica.

Plasmodien benötigen für ihre Entwicklung in der Mücke eine Außentemperatur von mindestens 15 Grad Celsius, daher gibt es in Höhenlagen tropischer Regionen und in den meisten Gebieten Europas keine Malaria. Die Mücken brauchen zu ihrer Entwicklung Wasser: So gedeihen sie in der Nähe von Sümpfen, Tümpeln und Teichen besonders gut.

Durch den Stich einer Mücke, die Erreger in sich trägt, gerät parasitenhaltiger Mückenspeichel in den menschlichen Körper. Die Parasiten vermehren sich zunächst in der Leber und gelangen nach einiger Zeit ins Blut, wo sie die roten Blutkörperchen (Erythrozyten) befallen. Diese Zeit beträgt mindestens sieben Tage und kann in seltenen Fällen bis zu zwei Jahren andauern. Erst dann treten Krankheitserscheinungen auf.

Ganz selten kann es auch durch die Übertragung von infiziertem Blut zur Erkrankung kommen.
Das Hauptverbreitungsgebiet ist derzeit Afrika südlich der Sahara, Süd- und Mittelamerika sowie Süd- und Südostasien. Es erkranken etwa 300 bis 500 Millionen Menschen pro Jahr an Malaria (allein 90 Prozent davon in Afrika). 1,5 bis 3 Millionen Menschen, darunter über eine Million Kinder, versterben jährlich an einer Malariaerkrankung. In Deutschland werden, mit steigender Tendenz, jährlich etwa 800 bis 1000 Fälle gemeldet, davon betreffen ca. 65 Prozent die gefährliche Malaria tropica.

Welche Beschwerden verursacht eine Malaria?


Das Hauptsymptom der Malaria ist das oft starke Fieber, das häufig periodisch auftritt (daher der Name Wechselfieber), bei M. tropica jedoch in Schüben mit unregelmäßigen Abständen verläuft. Bei der M. tertiana liegt zwischen zwei Fiebertagen ein fieberfreier Tag, und bei der M. quartana liegen zwischen zwei Fiebertagen zwei fieberfreie Tage.

Hinzu kommt ein allgemeines Krankheitsgefühl mit Kopfschmerzen, Gliederschmerzen und eventuell Bauchschmerzen mit Übelkeit und Erbrechen.

Die Malaria kann wie eine leichte Grippe verlaufen. In schweren Fällen kann es aber auch zu Bewusstseinsstörungen, zu ausgeprägter Blutarmut und Nierenversagen mit Todesfolge kommen.
Insgesamt ist die gefährlichste der drei Malariaformen die M. tropica. Sie verursacht die meisten Todesfälle. Die M. tertiana ist die leichteste Form.

Allerdings können die Malaria tertiana und Malaria quartana noch nach Jahren zu Rückfällen führen, da einige Plasmodien in den Leberzellen (M. tertiana) oder im Blut (M. quartana) überleben, während die überstandene M. tropica vollständig ausheilt. Man kann sich jedoch jederzeit erneut infizieren, man erwirbt also keine bleibende Abwehr (Immunität).

Wie wird die Diagnose gestellt?


Wichtigster Hinweis des Patienten ist die Angabe einer Reise in tropische Gebiete. Die wichtigste und exakteste Untersuchung ist die Blutuntersuchung, wobei eine kleine Menge Blut mikroskopisch auf Plasmodien überprüft wird (so genannter "Dicker Tropfen" und Blutausstrich). Das Problem dieser Untersuchungen ist, dass die Plasmodien oft nur schwer aufzufinden sind, weil nur sehr wenige im Blut sind. Die Blutuntersuchung muss dann mehrmals wiederholt werden, am besten während des Fieberanstieges.

Die so genannten serologischen Verfahren haben für die Diagnostik der akuten Malaria keine Bedeutung. Gewisse Schnelltests (z. B. MalaQuick) sind nicht ausreichend zuverlässig, können aber bei positivem Ausfall wertvolle Hinweise geben. Ein negativer Test schließt eine Malaria allerdings nicht aus.

Wie kann einer Malaria vorgebeugt werden?


Die Vermeidung von Stichen der vorwiegend nacht- und dämmerungsaktiven Mücken (Expositionsprophylaxe) kann das Malariarisiko erheblich reduzieren.

Dies kann erreicht werden durch:
  • Tragen von hautbedeckender, bevorzugt heller Kleidung
  • Einreiben unbedeckter Hautstellen mit Moskito abweisenden Mitteln (Repellents)
  • Aufenthalt in mückensicheren Räumen (Klimaanlage, Fliegengitter)
  • Anwendung von Moskitonetzen, evtl. zusätzliche Anwendung von Insektenvertilgungsmitteln

Die medikamentöse Vorbeugung (Chemoprophylaxe) ist eine weitere Möglichkeit zur Vermeidung einer Erkrankung. Erschwert wird diese Prophylaxe durch die regional sehr unterschiedliche Verbreitung von Resistenzen (Unempfindlichkeit) der Plasmodien gegen diese Mittel. Besonders die Erreger der sehr gefährlichen M. tropica sind häufig resistent. Deshalb muss die Auswahl des einzunehmenden Mittels individuell in Abhängigkeit von Reiseziel, -dauer und -art bestimmt werden. Dabei sollte man sich frühzeitig informieren, da die Einnahme der Medikamente zum Teil 14 Tage vor Reiseantritt begonnen wird.

Einige wichtige Mittel sind:
  • Chloroquin: für Gebiete ohne Resistenz
  • Chloroquin plus Proguanil: für Gebiete mit Resistenz gegen Chloroquin
  • Mefloquin: für Gebiete mit hochgradiger Resistenz
  • Atovaquon plus Proguanil: für Gebiete mit hochgradiger Resistenz
  • Doxycyclin: für Gebiete mit Resistenz auf Chloroquin und auf Mefloquin, bei Unverträglichkeit auf Mefloquin und Atovaquon plus Proguanil.

Weiterhin gibt es die Möglichkeit, bei Reisen in resistente Gebiete ein Reservemittel mitzunehmen, das bei Malaria ähnlichen Symptomen und nicht erreichbarer ärztlicher Hilfe eingenommen wird (notfallmäßige Selbstbehandlung oder "Standby"-Medikament). Dies ist jedoch nur eine Notfallmaßnahme bis ein Arzt erreichbar ist.

Die alleinige Mitnahme eines Malariamedikamentes zur eventuellen Selbstbehandlung ohne vorbeugende Einnahme kommt nur in Betracht bei:
  • Kurzfristigem Aufenthalt in einem malariagefährdeten Gebiet
  • Reisen in Gebiete mit sehr niedriger Malariahäufigkeit
  • Bekannter Unverträglichkeit der Medikamente

Die häufigsten, eher milden Nebenwirkungen bei Chloroquin sind Übelkeit, evtl. Durchfall und Kopfschmerzen. Bei lang dauernder Einnahme von Chloroquin (über mehrere Jahre) kann es zu Augenschäden kommen, deswegen sind regelmäßige augenärztliche Kontrollen bei Langzeiteinnahme von Chloroquin erforderlich.

Mefloquin verursacht häufig Nebenwirkungen wie Benommenheit, Schwindel und evtl. Albträume, Proguanil kann Übelkeit und Erbrechen hervorrufen. Atoquavon führt gelegentlich zu Allgemeinbeschwerden wie Übelkeit, aber auch zu Blutbildveränderungen. Doxycyclin kann Störungen der Haut und des Magen-/Darmtraktes hervorrufen und wird für Kinder unter acht Jahren nicht empfohlen, da es das Knochenwachstum hemmen kann.

Bei bekannter Medikamentenallergie sollte man dies dem beratenden Arzt mitteilen.

Kindern unter fünf Jahren und Schwangeren ist von einer Reise in Malariagebiete generell abzuraten. Ist ein Aufenthalt unumgänglich, muss eine spezielle ärztliche Beratung erfolgen.
Ebenso sollten Patienten mit chronischen Erkrankungen, wie z. B. Herzerkrankungen oder Diabetes, ärztlichen Rat einholen, da es zu Wechselwirkungen der Malariamedikamente mit den bereits eingenommenen Medikamenten kommen kann.

Die Einnahme großer Mengen chininhaltiger Getränke, homöopathischen Mitteln oder Vitamin B12 schützt nicht vor Malaria.
Eine Impfung gegen Malaria gibt es bisher nicht. Auch unter korrekt durchgeführter Prophylaxe kann es zu einer Malariaerkrankung kommen, dann verläuft die Erkrankung aber meist milder.

Wie wird Malaria behandelt?


Eine frühzeitig erkannte Malaria ist mit Medikamenten heilbar. Tritt unklares Fieber während oder nach einem Aufenthalt in einem Malaria gefährdeten Gebiet auf, sollte man zur Abklärung unbedingt einen Arzt aufsuchen.

Die Behandlung sollte durch einen tropenmedizinisch erfahrenen Arzt erfolgen. Die zur Vorbeugung eingesetzten Medikamente werden ebenfalls zur Therapie der Malaria verwendet. Daneben gibt es weitere Mittel, so das Chinin, das neben der Tablettenform auch als Spritze zur Verfügung steht und insbesondere bei der schweren Form der Malaria tropica häufig in Kombination mit dem Antibiotikum Doxycyclin eingesetzt wird. Als Nebenwirkungen treten vorwiegend Herz-Kreislauf-Störungen, Unterzuckerungen und in hohen Dosierungen Bewusstseinsstörungen, seltener allergische Reaktionen auf.

Andere Mittel wie Halofantrin können je nach Empfindlichkeit der Plasmodien ebenfalls zum Einsatz kommen, auch diese haben jedoch zum Teil schwere Nebenwirkungen.

Die Wirkungsweise aller Präparate ist ähnlich: Sie zerstören die in den Blutkörperchen lebenden Plasmodien. Die Auswahl des einzusetzenden Medikamentes hängt von der Art und Schwere der Malariaerkrankung ab.

Um Rückfälle zu vermeiden, muss bei der M. tertiana mit einem Medikament, welches die in der Leber verbleibenden Plasmodien zerstört, nachbehandelt werden, hier wird das nebenwirkungsarme Primaquin eingesetzt.

Was passiert bei fehlender Vorbeugung oder bei Nichtbehandlung?


Wird keine Prophylaxe durchgeführt, ist das Risiko einer Malariaerkrankung bei Aufenthalten in Malariagebieten sehr hoch. Wenn man nur eine Expositionsprophylaxe betreibt, ist das Risiko vermindert, aber immer noch bedeutend. In einigen Gebieten mit nur gelegentlich auftretenden Malariafällen reicht die Expositionsprophylaxe jedoch aus.

Werden falsche Medikamente zur Vorbeugung der Malaria eingenommen, die den speziellen Resistenzen der Malariaerreger im bereisten Gebiet nicht entsprechen, ist der Verlauf der Erkrankung meist schwerwiegender. Entsprechend ist eine aktuelle Information zu dem Malariarisiko und den empfohlenen Medikamenten vor dem Reiseantritt in ein malariabetroffenes Land immer erforderlich.

Wird eine Infektion mit M. tropica nicht behandelt, kann dies - eventuell sogar innerhalb weniger Tage - zum Tod führen.

Literatur/Leitlinien/EBM:



Baenkler, H-W.; Fritze, D.; Füeßl, H.: Innere Medizin. Duale Reihe. Thieme (2001).

Lang, W.; Löscher, T.: Tropenmedizin in Klinik und Praxis. Thieme (2000).

Kretschmer, H.; Kusch, G.; Scherbaum, H.: Reisemedizin. Urban & Fischer (1999).

Deutsche Gesellschaft für Tropenmedizin und Internationale Gesundheit (DTG) e. V.: Empfehlungen zur Malariaprophylaxe. (2005)

Robert-Koch-Institut: www.rki.de (2005).

Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF)
Deutsche Gesellschaft für Tropenmedizin und Internationale Gesundheit (DTG): Diagnostik und Therapie der Malaria.
AWMF-Leitlinien-Register Nr. 042/001p. (Letzte Aktualisierung: 2000).
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