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Makuladegeneration, altersabhängige



(Makuladegeneration, altersbezogene; AMD)


Wie funktioniert das scharfe Sehen?


Bei einer Makuladegeneration geht die zentrale Sehschärfe eines Auges ganz oder teilweise verloren. "Makula (lutea)" ist der Fachausdruck für den "gelben Fleck", eine nur wenige Quadratmillimeter kleine Fläche der Netzhaut.

Diese Stelle, die Netzhautmitte, beherbergt eine große Zahl von Sinneszellen und ist der Punkt mit der höchsten Sehschärfe. Sie ermöglicht es, genau das scharf abzubilden, was wir mit dem Auge fixieren, und damit die wichtigsten Sehleistungen wie Lesen und Erkennen von feinen Einzelheiten.

Die übrige Netzhaut nimmt nur Umrisse und Hell-Dunkel-Kontraste wahr. Somit haben wir zwar ein großes Gesichtsfeld, aber nur in dem relativ kleinen Ausschnitt in der Mitte können wir scharf sehen.
Mit Netzhaut-"Degeneration" ist gemeint, dass diese im Mittelpunkt des Sehens stehenden Zellen allmählich zugrunde gehen.

Was ist eine altersbedingte Makuladegeneration (AMD)?


Die AMD ist die häufigste Form einer erheblichen Sehbeeinträchtigung im höheren Lebensalter, nur wenige Menschen erkranken vor dem 65. Lebensjahr. Mit zunehmendem Lebensalter steigt die Häufigkeit der AMD an. Bei den über 70 Jährigen sind 20 bis 30 Prozent der Menschen betroffen.

Die Erkrankung kann ein- oder beidseitig auftreten und in Einzelfällen zur Erblindung führen. Allerdings geht nur das Sehen im Sehzentrum verloren, die Lichtwahrnehmung und Orientierung über die Randbereiche des Gesichtsfeldes bleiben immer erhalten, sodass eine "Erblindung" zwar im gesetzlichen, nicht aber im umgangssprachlichen Sinne vorliegt.

Wie äußert sich die AMD?


Die ersten Anzeichen machen sich zumeist beim Lesen bemerkbar, z. B. erscheinen Buchstaben oder Worte oder die Teile eines Fotos verschwommen oder verzerrt und verbogen, die der Betroffene gerade genau fixiert.

Worte können wie durch einen Schatten überlagert erscheinen, Farben wirken blasser. Mit der Zeit wird dieser zentrale Schatten größer oder der Erkrankte nimmt mittig einen leeren Bereich wahr.

Da nur die Netzhautmitte betroffen ist, bleibt das Gesichtsfeld zu den Seiten hin (das periphere Gesichtsfeld) erhalten. Das bedeutet, dass man z. B. eine Uhr sieht, die Uhrzeit jedoch möglicherweise nicht mehr erkennen kann.

Was sind die Ursachen für die altersabhängige Makuladegeneration?


Die Ursachen für die AMD sind noch nicht eindeutig geklärt. Vermutlich wird die unter der Makula gelegene Pigmentschicht im Laufe des Lebens durch Stoffwechselprodukte geschädigt.

Man hat zusätzliche Risikofaktoren ausgemacht, die die Entstehung einer Makuladegeneration begünstigen. Als solche gelten Rauchen, helle Haut, Bluthochdruck, Vorhandensein weiterer Fälle in der Familie, verschiedene Medikamente, Mangelernährung und UV-Strahlung.

Frauen sind häufiger betroffen als Männer.

Wie verläuft die AMD?


Man unterscheidet zwei verschiedene Verlaufsformen: die "trockene" und die "feuchte" (exsudative) Makuladegeneration.

"Trockene" Makuladegeneration
Die "trockene" Form ist die häufigste, sie betrifft etwa 85 Prozent der AMD-Patienten. Man erkennt bei den Augenhintergrund-Untersuchungen bei bestimmten Formen der trockenen AMD kleine gelbliche Ablagerungen, so genannte "Drusen", unter der Netzhaut. Das Sehen ist hier oft nur geringfügig eingeschränkt.

Die Krankheit verläuft häufig mild, sodass die Patienten mit Sehhilfen noch bis ins hohe Alter den Alltag bewältigen können. Bei den Drusen unterscheidet man "harte" (geringe Tendenz zur Verschlechterung) und "weiche" (höhere Tendenz zur Verschlechterung). Aus einer trockenen Form kann sich allerdings eine feuchte Verlaufsform entwickeln.

"Feuchte" Makuladegeneration
Die "feuchte" Makuladegeneration ist seltener, sie betrifft nur etwa 15 Prozent der Patienten. Dafür geht sie meist mit einer rasch zunehmenden Sehverschlechterung einher. Stoffwechselablagerungen in und unter der Netzhaut bereiten den Boden für das Krankheitsgeschehen. Im Verlauf der Krankheit, wachsen geschädigte Blutgefäße unter die Netzhaut. Aus den undichten Gefäßen tritt Gewebsflüssigkeit oder Blut in die Netzhaut aus und in Folge dessen schwillt die Netzhaut an. Man spricht von der Bildung eines Blutschwämmchens (subretinale oder choroidale Neovaskularisation - SRNV oder CNV).

Je zentraler das Blutschwämmchen gelegen ist, desto stärker ist die Beeinträchtigung und Gefährdung des Sehens: "Subfoveal" gelegen ist das Risiko hoch, "extrafoveal" geringer. Je besser die krankhaften Gefäße abgrenzbar sind ("klassische CNV", seltener), desto besser sind sie später mit Laserlicht behandelbar. Je versteckter sie sind ("okkulte CNV", häufiger), desto schwieriger gestaltet sich die Therapie. Mit fortschreitender Krankheit bildet sich eine umschriebene Netzhautnarbe aus.

Je frühzeitiger die Makuladegeneration erkannt wird, um so erfolgreicher ist die anschließende Behandlung. Meist kann der Sehverfall nur gebremst oder gestoppt werden. Ist ein Auge von einer AMD mit wesentlicher Sehverschlechterung betroffen, so beträgt das Risiko einer Sehverschlechterung für das andere Auge etwa zehn Prozent pro Jahr.

Wie wird die Makuladegeneration festgestellt?


Veränderungen in der Netzhautmitte kann der Augenarzt oft schon feststellen, bevor der Patient Seheinschränkungen äußert. Um festzustellen, wie weit die AMD fortgeschritten ist, bedient sich der Augenarzt folgender Untersuchungsmethoden:
  • Die Betrachtung des "gelben Fleckes" mit Hilfe der schmerzlosen Augenspiegelung. Die Pupille wird durch Augentropfen weit gestellt, weshalb man nach der Untersuchung bis zu einigen Stunden ein Kraftfahrzeug nicht selbst steuern kann.

  • Farbstoffuntersuchungen (sog. Fluoreszenzangiographie): Dabei werden nach Einspritzen eines Farbstoffes in eine Armvene krankhafte Gefäße im Augenhintergrund fotografisch dargestellt. So können die Art der Gefäße, ihre Lage und mögliche kleine Blutungen erkannt werden.

Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es?


Ursächliche und erprobte Behandlungsmöglichkeiten, z. B. die vorbeugende Regulierung des Netzhautstoffwechsels durch Medikamente oder Gentherapie, stehen bisher nur eingeschränkt zur Verfügung.

Bei einem Teil der Patienten mit bestimmten Formen der AMD kann eine hoch dosierte Einnahme von Antioxidanzien (Vitamin C und E, Zink und Betakarotin) die Verschlechterung verzögern. Ob dies für den Einzelnen in Frage kommt, sollte er mit dem behandelnden Augenarzt besprechen.

Trockene Makuladegeneration
Für die häufige "trockene" altersabhängige Makuladegeneration steht bislang keine wirksame Behandlung zur Verfügung. In der Erprobung sind spezielle vorbeugende Laserbehandlungen der Netzhautmitte, falls bestimmte Netzhautablagerungen (weiche Drusen) vorliegen.

Feuchte Makuladegeneration
Art (klassische und okkulte Anteile) und Lage (subfoveal, extrafoveal, juxtafoveal) des Blutschwämmchens bestimmen das Risiko für eine fortschreitende Sehverschlechterung. Sie sind daher auch maßgeblich für die Behandlung: Voraussetzung für die Behandlungsplanung ist daher ein aktueller augenärztlicher Befund und eine aktuelle Farbstoffuntersuchung. Anhand dessen können dann Risiken und Erfolgsaussichten der verschiedenen Behandlungen beurteilt werden. Generell kann nur in frühen Stadien erfolgreich behandelt werden.

Die "feuchte" Makuladegeneration wird mit Laserlicht behandelt. Die zuvor identifizierten undichten Gefäße werden mit Hilfe des Lasers "verkocht" (koaguliert) und somit abgedichtet. Die Behandlung erfolgt ambulant und ist in der Regel schmerzfrei. Der Nachteil dieser Methode ist, dass auch ein kleiner Teil der Netzhaut durch die Hitze des Lasers geschädigt wird und somit ein Teil der Sehkraft verloren geht. Mit dem Laser können daher nur solche Blutschwämmchen behandelt werden, die nicht genau im Sehzentrum (subfoveal) liegen, da sonst der Sehverlust zu groß wäre.
Leider können auch bei zunächst erfolgreicher Laserbehandlung im weiteren Verlauf wieder neue krankhafte Gefäße wachsen. Kontrollen sind daher unverzichtbar.

Eine Methode, die auch die Behandlung von Gefäßneubildungen im Bereich des gelben Fleckes erlaubt, ist die Photodynamische Therapie (PDT). Hierbei wird zunächst ein spezieller Farbstoff (Verteporfin) als Infusion in eine Hand- oder Armvene verabreicht. Es handelt sich um einen speziellen Farbstoff, der sich fast ausschließlich in der inneren Schicht der neugebildeten Gefäße anreichert.

Durch die anschließend erfolgende Laserbehandlung werden nur diese Gefäße verschlossen und umliegendes Netzhautgewebe wird geschont. Die Behandlung ist schmerzlos und die eigentliche Lichteinstrahlung dauert nur etwa eineinhalb Minuten. Für ein bis zwei Tage nach der Therapie müssen sowohl die Augen durch eine spezielle Sonnenbrille, als auch die übrige Haut vor Sonneneinstrahlung geschützt werden, um Gewebeschäden zu vermeiden.

Nach den bisherigen Erfahrungen reicht eine einzige Behandlung nicht aus, sie muss einige Jahre lang etwa alle drei bis sechs Monate wiederholt werden. Diese Therapieform kann allerdings auch nur bei einem Teil der Patienten mit feuchter AMD eingesetzt werden: Hier orientiert man sich an Studienergebnissen zur Wirksamkeit der PDT bei verschiedenen Erkrankungsformen und -stadien. Nur in bestimmten Fällen wird die Behandlung als Leistung gesetzlicher Krankenkassen erstattet.

In der Erprobung befindliche Therapien


In der Erprobung ist eine weitere Laser-Behandlungsform, die Transpupilläre Thermotherapie (TTT). Sie ist möglicherweise eine Alternative für die Patienten, für die eine PDT nicht in Frage kommt. Bei diesem Verfahren wird ein Infrarotlaser benutzt, um die betroffenen Netzhautstellen zu überwärmen.

Da schulmedizinische Behandlungsansätze oft nicht den erwünschten Erfolg bringen, werden immer wieder Bedürfnisse nach alternativen medikamentösen Therapien wach, z. B. mit Vitaminen, Spurenelementen und durchblutungsfördernden Mitteln. Es gibt jedoch zur Zeit keinen Hinweis, dass solche Therapien wirksam sind. Da teilweise auch nicht ausreichend geklärt ist, ob und wie schädlich diese Mittel möglicherweise sind, sind sie nicht empfehlenswert. Dass eine wiederholte Blutwäsche die Krankheit stabilisieren kann, ist nicht belegt, ebenso wenig wie eine Sauerstofftherapie.

Ein neuerer chirurgischer Ansatz ist die so genannte Makularotation. Dabei wird die Makula mit der gesamten Netzhaut vom Untergrund abgelöst und auf intaktes Gewebe verlagert. Insgesamt erfordert diese Vorgehensweise eine aufwändige Operationstechnik, außerdem muss anschließend eine zusätzliche kompliziertere Augenmuskeloperation erfolgen, damit es nicht zu Doppelbildern kommt.

Bis Studienergebnisse zum Wirksamkeits-Risiko-Verhältnis experimenteller Methoden verfügbar sind, geschieht die Behandlung in einigen wenigen Zentren nur auf Wunsch - Risiko und Kosten übernimmt der Patient.

Eine Strahlentherapie mit Röntgenstrahlen ist aufgrund zahlreicher Studien inzwischen als nicht sinnvoll zur Behandlung einer Makuladegeneration anzusehen.

Beratung durch den Augenarzt und alternative Behandlungsformen


Welche Behandlung in einem bestimmten Stadium sinnvoll und erfolgversprechend ist, kann am besten der Augenarzt unter Berücksichtigung des individuellen Erkrankungsverlaufs entscheiden. Er informiert den Betroffenen auch über den aktuellen Stellenwert neuer Behandlungsansätze, die sich im Stadium der klinischen Erprobung befinden.

Verschiedene nicht gesicherte Behandlungsformen sind kritisch zu beurteilen, da sie die Gesundheit gefährden können, ohne dass sie nachweislich wirken. So ist die Wirksamkeit von Infusionsbehandlungen (außer für die oben genannte PDT), der Gabe von Sauerstoff, von Spritzen hinter das Auge und der Akupunktur (so genannte Orthomolekulare Medizin) bei der AMD nicht belegt.

Welche Sehhilfen stehen zur Verfügung?


Mithilfe vergrößernder Sehhilfen (z. B. Brillen und Lupen) können viele Betroffene zumindest lesen. Nachteil ist die Verringerung des Bildausschnitts. Der Betroffene braucht Geduld und eine konsequente Eingewöhnung und Schulung. Für schwere Sehminderungen gibt es aufwändige Hilfssysteme, z. B. Bildschirmsysteme (sog. FLG - Fernsehlesegeräte) oder Computer gestützte Vorlesehilfen und Spracheingabegeräte.

Angepasst und verordnet werden Sehhilfen von besonders spezialisierten Augenärzten oder den Sehbehinderten-Ambulanzen großer Augenkliniken. Einfache vergrößernde Sehhilfen werden von den gesetzlichen Krankenkassen bezuschusst.

Manchen Patienten helfen spezielle Filtergläser (Kantenfilter), die das Restsehen kontrastreicher machen können, und die vermehrte Blendungsempfindlichkeit lindern. Ob dies zutrifft, wird durch Trageversuche bei Tageslicht, z. B. beim Augenarzt, getestet.
Ergänzende Hilfe bieten Großdruck-Ausgaben von Büchern oder die Hörbibliothek, über welche Ton-Kassetten von Büchern oder auch aktuelle Nachrichten ausgeliehen werden können.

Wie kann man einer AMD vorbeugen?


Die wichtigsten Einflussfaktoren, die Erbanlage und das Alter, kann man nicht beeinflussen. Empfehlenswert ist, die Risikofaktoren Rauchen und Bluthochdruck zu vermeiden und allgemein ein gesundes Leben zu führen. Dazu zählt eine ausgewogene Ernährung mit frischem Obst und Gemüse. Ob eine Ergänzung mit Vitaminen und Karotin-Präparaten oder anderen Antioxidanzien sinnvoll ist, sollte mit den behandelnden Ärzten besprochen werden. Die Selbstverordnung von Präparaten kann zu schädlichen Überdosierungen führen.

Schutz vor starkem Sonnenlicht mit UV-undurchlässigen Lichtschutzgläsern (CE-Zeichen beachten) und Kopfbedeckungen mit Augenschutz eignen sich vor allem für Menschen, die sich viel im Freien aufhalten.

Personen, bei denen eine beginnende oder trockene AMD festgestellt wurde, sollten auf Zeichen achten, die auf eine Verschlechterung hindeuten: Besonders der Übergang zur feuchten Form muss frühzeitig erkannt werden, um die Behandlungschancen sicherzustellen. Dazu zählen vor allem neu aufgetretenes Verzerrt- und Verschwommensehen. Mit dem Gitterlinien-Test (Amsler-Netz), den der Augenarzt dem Patienten bei Diagnosestellung erklärt, kann man zu Hause täglich selbst den Seheindruck beider Augen getrennt prüfen.

Prognose


Die Makuladegeneration ist eine fortschreitende Erkrankung. Wie schnell dies geschieht, ist nicht vorhersagbar.

Zu einer völligen Erblindung führt die AMD nicht, eine Orientierung im Raum bleibt in der Regel möglich. Jedoch verlieren die Patienten früher oder später ihre Lesefähigkeit

Literatur/Leitlinien/EBM:



Grehn, F.: Augenheilkunde. Springer (28. Auflage 2002).

Kampik-Grehn: Augenärztliche Differenzialdiagnose (2000).

Lang, G. K.: Augenheilkunde. Thieme (2. Auflage 2002).

Sachsenweger, M.: Augenheilkunde. MLP Duale Reihe. Thieme (2002).

Deutsche Forschungsgemeinschaft Altersabhängige Makuladegeneration, Medizinische Universität Heidelberg.
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