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Melanom, malignes



(Hautkrebs, schwarzer)


Was ist ein malignes Melanom?


Der Fachausdruck "maligne" ist ein anderes Wort für bösartig. Als bösartig wird ein Tumor bezeichnet, wenn er bei seinem Wachstum das umliegende Gewebe zerstört und in andere Körperregionen oder Organe streut, d. h. Metastasen bildet. Der Begriff Melanom besagt, dass dieser Tumor von den Pigment bildenden Hautzellen (Melanozyten) ausgeht. Die Pigmentzellen sind für die Braunfärbung der Haut durch Sonnenbestrahlung verantwortlich, lassen sich aber auch in inneren Organen finden.

Das maligne Melanom tritt bei den hellhäutigen Menschen weltweit in den letzten Jahrzehnten immer häufiger auf. In Deutschland erkranken jährlich etwa 15 Menschen je 100.000 Einwohner neu. Derzeit verdoppelt sich die Erkrankungshäufigkeit alle 10 bis 15 Jahre. Gemessen an der zunehmenden Erkrankungszahl sinkt jedoch die Zahl der Todesfälle durch maligne Melanome. Diese Entwicklung deutet auf die größere Aufmerksamkeit und die damit verbundene frühere Erkennung hin.

Der genaue Entstehungsmechanismus maligner Melanome ist nicht bekannt. Als gesichert gilt ein erhöhtes Risiko durch wiederholte schwere Lichtschäden der Haut insbesondere in der Kindheit, also durch übermäßige Sonnenbestrahlung mit wiederholten Sonnenbränden. Dabei sind Menschen mit heller Haut, vielen so genannten Muttermalen und roten Haaren stärker gefährdet als dunkelhäutige und dunkelhaarige Menschen.

Aufgrund familiärer Häufungen ist auch eine vererbbare Neigung, ein Melanom zu entwickeln, anzunehmen. Die Wahrscheinlichkeit zu erkranken ist zwischen dem 40. und 60. Lebensjahr am größten.

Rund zwei Drittel der malignen Melanome entstehen auf vorher unauffälliger Haut, das restliche Drittel entwickelt sich aus vorbestehenden Naevi (Muttermalen), meist aus den Pigmentnävi ("Leberflecken").

Wie sieht ein malignes Melanom aus?


Maligne Melanome können ganz unterschiedliche Formen annehmen. Anfangs ist oft nur ein kleiner, unregelmäßig begrenzter dunkler Fleck, ein glatt begrenzter schwarzer Knoten oder seltener ein rosa-grauer Fleck mit kleinem wallartigem Rand zu sehen. Melanome ohne Farbstoff (Pigment) sind sehr selten, kommen aber vor. Auch sonst sind viele Abweichungen von dieser Beschreibung möglich.

In der Anfangsphase, deren Dauer sehr unterschiedlich ist und zwischen Wochen und mehreren Jahren schwankt, wachsen maligne Melanome oberflächlich innerhalb der Haut in die Breite. Während dieser Zeit sind die Behandlungsaussichten sehr gut, weil eine Bildung von Absiedelungen (Metastasen) noch nicht stattgefunden hat. Dann wächst der Tumor in die Tiefe, d. h. in tiefere Hautschichten, und schließlich in das Unterhautgewebe hinein.

Jetzt kommt es meist rasch zur Ausbildung von Absiedelungen und Tochtergeschwülsten, zunächst in die umgebenden Hautareale und/oder die nächstgelegenen Lymphknoten. Außerdem streuen die bösartigen Zellen in die Organe, bevorzugt in die Lunge, die Leber, die Knochen und ins Gehirn. In diesem Stadium sind die Chancen auf Heilung wesentlich schlechter. Daher ist die rechtzeitige Erkennung des Tumors äußerst wichtig.

An welchen Stellen tritt diese Erkrankung am häufigsten auf?


Nahezu alle malignen Melanome treten in Körperregionen auf, die mit dem Auge sichtbar sind und wären somit, ausreichende Aufmerksamkeit vorausgesetzt, im heilbaren Frühstadium erkennbar.

Bestimmte Formen des Melanoms finden sich zumeist in Gebieten, die dem Sonnenlicht besonders häufig und intensiv ausgesetzt sind (z. B. Gesicht, Glatze bei Männern). Andere Formen treten häufiger am Rumpf auf. Dabei scheinen wiederholte Lichtschäden der Haut die Wahrscheinlichkeit eines malignen Melanoms auch für nicht vermehrt dem Sonnenlicht ausgesetzte Körperregionen zu erhöhen.

Daher sollte jeder neu auftretende Pigmentfleck ebenso wie jede Veränderung eines vorbestehenden Muttermals Anlass zur Untersuchung durch den Hautarzt sein. Melanome, die an Stellen entstehen, die man selbst mit dem Auge nicht ohne weiteres erkennen kann, (wie z. B. in der Aderhaut im Inneren des Auges oder an Schleimhäuten), sind selten.

Welche Untersuchungen sind notwendig?


Zumeist genügt dem Hautarzt eine Betrachtung mit dem bloßen Auge, um den Verdacht auf ein malignes Melanom zu äußern. Ergänzend wird die verdächtige Hautveränderung in stärkerer Vergrößerung mit Hilfe des so genannten Auflichtmikroskops betrachtet.

Zusätzlich kann das betroffene Hautareal mit Ultraschall untersucht werden. Diese Untersuchungen geben Auskunft darüber, ob das Melanom noch auf die oberflächlichen Hautschichten begrenzt ist oder schon in die Tiefe wächst.

Die Beurteilung nach dem Aussehen erfolgt anhand der so genannten ABCDE-Regel.
Beurteilt werden:
  • Asymmetrie: unregelmäßig
  • Begrenzung: verwaschen, unscharf
  • Colorit: unterschiedliche Farbe
  • Durchmesser: größer als 5 mm
  • Erhabenheit: tastbar


Je mehr Kriterien positiv, je größer die Wahrscheinlichkeit, dass es sich um ein malignes Melanom handelt.

Eine Probeentnahme (Biopsie) wird bei Verdacht auf ein malignes Melanom wegen der Gefahr der Streuung nach Möglichkeit vermieden. Zum Ausschluss einer Absiedelung werden eine Röntgenaufnahme des Brustkorbes (Lungenaufnahme) und Untersuchungen der Bauchorgane (insbesondere der Leber) mittels Ultraschall und ggf. eine Computertomografie (CT) durchgeführt.

Meist erfolgt zusätzlich eine Ultraschalluntersuchung der Lymphknoten im Gebiet des Tumors. Diese lassen sich bei Unklarheiten auch mit einer speziellen Methode, der Darstellung des Pförtner-Lymphknotens (Sentinel-Lymphknoten) auffinden. Dabei wird die Radioaktivität des Lymphknotens nach Einspritzen einer Testflüssigkeit im Bereich des Melanoms gemessen.
Manchmal ist auch eine Computertomografie (CT) oder eine Kernspintomografie (MRT) des Gehirns oder der Lunge notwendig, um dort gelegene Metastasen auszuschließen. Eine Knochenszintigrafie, d.h. die Messung des Knochenstoffwechsels nach Gabe einer schwach radioaktiven Testsubstanz, kann zum Ausschluss von Knochenmetastasen durchgeführt werden.

Wie wird ein malignes Melanom behandelt?



Operation
Die operative Entfernung des malignen Melanoms ist die einzige Behandlungsmöglichkeit mit Aussicht auf vollständige Heilung. Im Frühstadium ist meist eine lokale Betäubung ausreichend. Es wird neben dem Tumor selbst ein sicher tumorfreier, gesunder Rand von bis zu drei Zentimeter Breite entfernt, um einem Wiederauftreten sicher vorzubeugen. Dabei kann mit dem "intraoperativen Schnellschnitt" gearbeitet werden, d. h. noch während der Operation untersucht der Pathologe das Gewebestück auf Art und Ausdehnung des Tumors. So ist es möglich, den Sicherheitsabstand im Bedarfsfall zu vergrößern, bis man sicher ist, den Tumor vollständig entfernt zu haben.

Erfolgt kein Schnellschnitt während der Operation, so wird das entfernte Gewebe ausführlich nachuntersucht, um sicher zu gehen, dass im Gesunden entfernt wurde, d.h. dass der Sicherheitsabstand groß genug gewählt wurde, um bösartiges Gewebe restlos zu entfernen. Sollte sich aber bei der Untersuchung herausstellen, das sich an einem der Schnittränder bösartig veränderte Zellen befinden, muss nachoperiert werden.
Bei der operativen Entfernung von malignen Melanomen entstehen mitunter größere Wunden und Defekte, die durch eine Hauttransplantation oder andere chirurgische Verfahren gedeckt werden müssen. Eine nach Abheilung nicht sichtbare Narbe ist daher nicht zu gewährleisten.

Da bei größeren Melanomen häufig auch schon die benachbarten Lymphknoten befallen sein können, untersucht man auch diese mikroskopisch. Heutzutage entfernt man nicht sofort alle Lymphknoten, sondern beschränkt sich zunächst auf den so genannten Wächter-Lymphknoten (Sentinel). Der Sentinel-Lymphknoten wird genau untersucht. Ist dieser bereits befallen, werden auch die anderen Lymphknoten der Region, am häufigsten in der Achselhöhle oder Leiste, entfernt.

Andere Therapieverfahren
Andere Behandlungsformen bleiben den Patienten vorbehalten, bei denen eine Operation nicht mehr möglich ist. Ein Melanom kann durch alleinigen Einsatz der nichtoperativen Behandlungsverfahren nicht geheilt werden. Eine Röntgenbestrahlung eignet sich zur Behandlung bei bestimmten Formen großer inoperabler maligner Melanome oder bei vorhandenen Knochen- und Hirnmetastasen.

Auch eine Chemotherapie kommt möglicherweise in Frage. Hierbei wird mit Medikamenten, die das Zellwachstum hemmen (Zytostatika), in Form von Infusionen behandelt. Dies ist im Einzelfall zur Vorbeugung eines Wiederauftretens nach erfolgreicher Operation oder zur Behandlung von Organmetastasen sinnvoll.
Das Ziel einer Strahlen- oder Chemotherapie ist eine Verzögerung und im besten Fall ein Stillstand des Krankheitsverlaufs. Allerdings sind bei diesen Behandlungsverfahren die möglichen Nebenwirkungen zu beachten.

In wissenschaftlichen Studien wird der Erfolg einer Interferon-Therapie alleine und in Kombination mit einer Chemotherapie untersucht. Diese Behandlungen haben ebenfalls z. T. erhebliche Nebenwirkungen. Arzt und Patient sollten deshalb im Einzelfall Nutzen und Risiken der nicht operativen Behandlungsformen eingehend diskutieren.

Wie gut sind die Behandlungserfolge?


Bei frühzeitiger Behandlung und vollständiger Entfernung des malignen Melanoms ist die Prognose gut. Nur in weniger als fünf Prozent der Fälle kommt es dann zu einem Rückfall oder zur Bildung von Metastasen.

Dies bedeutet eine über 95-prozentige Aussicht auf Heilung in einem frühen Stadium. 80 Prozent der Rückfälle treten innerhalb der ersten drei Jahre auf.

Hat das Melanom bereits Metastasen gebildet, so ist die Prognose ungünstig.

Was sollte sonst noch beachtet werden?


Nach einer Erkrankung an einem malignen Melanom muss der Betroffene noch konsequenter als ohnehin empfohlen auf Sonnenschutz achten. Die Nachsorge ist in Abhängigkeit vom Ausgangsbefund zunächst eng gestaffelt und beginnt mit der körperlichen Untersuchung der Haut und den Lymphknoten in dreimonatigen Abständen.

Je nach Tumorstadium wird zusätzlich in jährlichen Abständen ein Ultraschall der Lymphknoten und des Bauchs sowie eine Röntgenaufnahme der Lunge durchgeführt. Auch hier gilt: Zweit-Melanome oder Metastasen sind nur bei frühzeitiger Erkennung mit ausreichender Aussicht auf Erfolg behandelbar. Es ist daher notwendig, die Nachsorgetermine konsequent wahrzunehmen.

Wichtig ist, dass man sich selbst genau beobachtet und untersucht, und bei auffälligen neu aufgetretenen Hautveränderungen sofort den Hautarzt aufsucht.

Impressum


Copyright: sanvartis GmbH
Erstellungsdatum: August 2000
Autor: Hans Georg Sparenborg (Facharzt für Innere Medizin)
Letzte Aktualisierung: Januar 2005
Durch: Janna Christoffers, Medizinjournalistin

Literatur/Leitlinien/EBM:


Altmeyer, P.: Therapielexikon Dermatologie und Allergologie. Springer (1.Aufl. 1997).

Altmeyer, P.; Dirschka, T.; Hartwig, R.: Klinikleitfaden Dermatologie. Urban & Fischer (2.Aufl. 2002).

Jung, E. G.; Moll, I.: Dermatologie. Duale Reihe. Thieme (5.Aufl. 2002).

Orfanos, C. E.; Garbe, C.: Therapie der Hautkrankheiten. Springer (2.Aufl. 2001).

Rassner, G.: Dermatologie. Urban & Fischer (7.Aufl. 2002).

Sterry, W.; Paus, R.: Checkliste Dermatologie. Thieme (5.Aufl. 2004).

Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF)Interdisziplinäre kurzgefasste Leitlinie der Deutschen Krebsgesellschaft und der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft: Malignes Melanom der Haut.
AWMF-Leitlinien-Register Nr. 032/024. (Letzte Aktualisierung: 2001).

Deutsche Dermatologische Gesellschaft:
Malignes Melanom.
http://www.derma.de/82.0.html (2004).
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