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Multiple Sklerose



(MS; Encephalomyelitis disseminata)


Was ist eine Multiple Sklerose?


Eine Multiple Sklerose (Encephalomyelitis disseminata oder kurz: MS) ist eine entzündliche Erkrankung des Zentralen Nervensystems (Gehirn und Rückenmark). Obwohl die Ursache einer Multiplen Sklerose bis heute nicht eindeutig geklärt ist, kann man die Veränderungen im Gehirn und Rückenmark relativ genau beschreiben.

Bei der Multiplen Sklerose kommt es zu vielen (multiplen) Entzündungen an verstreut liegenden Stellen des Gehirns und des Rückenmarks, die im Verlauf der Krankheit auch vernarben (sklerosieren) können. Ein einzelner Entzündungsherd heißt auch Entmarkungsherd, da die Nervenfortsätze z. T. ihre isolierenden Umhüllungen verlieren.

Welche Symptome kann eine Multiple Sklerose haben?


Es gibt keine spezifischen Symptome für die Multiple Sklerose, d. h. die Beschwerden treten auch bei anderen Erkrankungen auf. Die Symptome sind bei MS-Kranken unterschiedlich stark ausgeprägt.
In etwa der Hälfte der Fälle entzündet sich ein Sehnerv und es treten, zunächst meist nur auf einem Auge, folgende Beschwerden auf:
  • Verschwommenes Sehen, z. B. "wie durch Milchglas"
  • Verminderung der Sehschärfe und des Farbsehens
  • Lichtblitze, Schmerzen und Augendruck bei Augenbewegungen


Darüber hinaus sind so genannte Hirnstammsymptome häufig. Der Hirnstamm ist ein Teil des Gehirns, der Großhirn, Kleinhirn und das Rückenmark miteinander verbindet. Hier liegen die Nervenbahnen sehr eng beieinander, weil fast alle Nervenbahnen, die vom Gehirn zum Körper laufen und auch die Nervenbahnen, die vom Körper zurück eine Verbindung zum Gehirn schaffen, sich im Hirnstamm treffen. Aus diesem Grund können dort schon kleine Entmarkungsherde erhebliche Störungen hervorrufen.

Ein häufiges Symptom ist das vorübergehende Sehen von Doppelbildern. Dies äußert sich meist darin, dass ein Gegenstand (manchmal nur beim Blick in eine bestimmte Richtung) entweder verschwommen oder in Form zweier leicht gegeneinander versetzter Bilder wahrgenommen wird. Grund ist eine gestörte Koordination der Augenbewegungen. Andere Störungen der Augenmotorik führen zu unwillkürlichen und ruckartigen Augenbewegungen, die man als Nystagmus bezeichnet. Insbesondere bei einem einseitigen Nystagmus liegt der Verdacht auf eine Multiple Sklerose nahe.

Häufig kommt es im Rahmen der Multiple Sklerose auch zu einer einseitigen Gesichtslähmung, weil der für die Mimik verantwortliche Fazialisnerv ausfällt. Auch anfallsartige einseitige Gesichtsschmerzen, die so genannte Trigeminusneuralgie, kommen bei ein bis zwei Prozent der MS-Patienten vor.

Andere Zeichen einer Hirnstammschädigung sind z. B. Schwindel und Gleichgewichtsstörungen. Diese äußern sich meist durch Gangunsicherheit und eine Neigung zum Fallen zu einer bestimmten Seite hin.

Bei rund 75 Prozent der Betroffenen finden sich Schädigungen des Kleinhirns. Besonders auffällige Symptome sind Störungen der Bewegungsabläufe (Ataxien). Insbesondere der Gang ist unsicher und schwankend. Es handelt sich hierbei nicht um die Auswirkung von Lähmungen, sondern um Koordinationsstörungen. Die Erkrankten verlieren auch die Fähigkeit, schnell aufeinander folgende gegensätzliche Bewegungen auszuführen, z. B. schnell hintereinander den Arm aus- und einwärts zu drehen.

Ein starkes Zittern der Arme bzw. Hände, das sich bei Zielbewegungen (z. B. dem Ergreifen eines Gegenstandes) verstärkt, nennt man Intentionstremor.
Mögliche Sprechstörungen können sowohl auf einer Schädigung des Hirnstamms, als auch des Kleinhirns beruhen. Die Betroffenen sprechen nicht mehr so flüssig wie zuvor und die Sprache ist oft abgehackt und verwaschen.

Zeichen einer Rückenmarksbeteiligung sind zum einen motorische Störungen wie Lähmungen und eine erhöhte Muskelspannung (Tonuserhöhung) mit Steifigkeit (Spastik). Zum anderen können MS-Herde im Rückenmark Empfindungsstörungen verursachen, die oft schon frühen im Verlauf der Krankheit auftreten.

Mögliche Empfindungsstörungen sind u. a.:
  • Taubheitsgefühle
  • Kribbeln
  • Kälte- oder Wärmemissempfindungen
  • Gürtel-, Spannungs- oder Druckgefühle
  • Schmerzempfinden bei leichten Berührungen


Die MS-Herde können im ganzen Gehirn, z. B. auch im Großhirn, auftreten und somit prinzipiell jede Funktion beeinträchtigen. Bei rund 20 Prozent der MS-Patienten kommt es schon früh zu ersten Störungen der Blasenfunktion. Schwere Blasenfunktionsstörungen bis hin zur Inkontinenz finden sich in der Regel erst im späteren Krankheitsverlauf.

Psychische Veränderungen können sowohl als Erstsymptom einer Multiplen Sklerose erscheinen, als auch im Verlauf hinzukommen. Am häufigsten sind depressive Stimmungszustände. Manche Betroffene klagen über Gedächtniseinbußen und Konzentrationsstörungen. Seltener sind eine deutlich gehobene Stimmung und Selbstüberschätzung. Typisch sind auch starke Gefühlsschwankungen. Weitere mögliche psychische Auswirkungen der MS umfassen z. B. Wahrnehmungsstörungen wie Verkennungen oder Halluzinationen, sowie einen allgemein gestörten Realitätsbezug. Je nach Lage eines Herds können neben Bewusstseinsstörungen auch umschriebene Beeinträchtigungen wie Gesichtsfeldausfälle oder Sprachstörungen die Folge sein.

Welche diagnostischen Möglichkeiten gibt es?


Die Diagnose kann weder anhand von einzelnen Krankheitsmerkmalen noch durch einzelne Labortests gestellt werden, sie ergibt sich vielmehr aus der Zusammenschau aktueller Befunde, des Verlaufs und der Ergebnisse von Zusatzuntersuchungen.

Grundsätzlich wird die Multiple Sklerose über den Nachweis von typischen Entmarkungsherden, die an verschiedenen Stellen und zu unterschiedlichen Zeitpunkten im Zentralnervensystem auftreten, mit Hilfe von bildgebenden Verfahren (MRT, CT) erkannt. Andere Erkrankungen (z. B. Entzündungen, Tumorerkrankungen etc.) müssen durch umfangreiche Untersuchungen als Ursache für die Veränderungen ausgeschlossen werden.

Eine Augenmuskel- und Sehnervenuntersuchung sind Bestandteil einer neurologischen Untersuchung. Die Funktionsfähigkeit der Muskulatur wird ebenso überprüft wie unterschiedliche Reflexe, Sinnesempfinden sowie die Zielsicherheit und Genauigkeit von Bewegungsabläufen.

Elektrodiagnostische Methoden untersuchen die Verarbeitung von verschiedenen Reizen durch das Nervensystem. Die Zeit, die z. B. von der Wahrnehmung eines sich bewegenden Schachbrettmusters auf einem Bildschirm oder vom Hören eines Knacklautes über Kopfhörer bis zur Ankunft an der Hirnrinde verstreicht, wird gemessen. So kann man auch Schädigungen entdecken, die der Betroffene selbst noch nicht wahrnimmt.

Mit einer Computertomografie des Kopfes (CCT) lassen sich Zysten (flüssigkeitsgefüllte Raumforderungen), Blutergüsse oder Gewebewucherungen sehr gut darstellen. Bei Verdacht auf Multiple Sklerose wird die CCT heute meistens nur eingesetzt, um andere Erkrankungen des Nervensystems auszuschließen. Kleinere Herde lassen sich mit hinreichender Genauigkeit nur mit Hilfe einer Kernspintomografie (Magnetresonanztomografie, MRT) feststellen. Sie liefert wie die Computertomografie ebenfalls Schnittbilder, allerdings ohne Röntgenstrahlen einzusetzen. Stattdessen wird der Körper einem Magnetfeld ausgesetzt. Zur besseren Darstellung von eventuell vorhandenen Schädigungen verwendet man Kontrastmittel. Mit der MRT lassen sich die typischen Entmarkungsherde gut feststellen.

Eine Untersuchung des Nervenwassers (Liquor) ist ein wichtiger Baustein für die Diagnose. Der Liquor umfließt Gehirn und Rückenmark als wasserklare Flüssigkeit, die u. a. Salze, Zucker und Eiweiße in unterschiedlicher Konzentration enthält. Die wenigen für eine Untersuchung notwendigen Tropfen werden mit Hilfe einer Lumbalpunktion gewonnen. Mit einer Spezialkanüle wird dabei die Flüssigkeit im unteren Bereich der Lendenwirbelsäule entnommen. Bei fachgerechter Durchführung ist sie meist nicht schmerzhafter als eine Blutabnahme. Durch die Untersuchung des Liquors kann eine typische Reaktion des Immunsystems bei der MS nachgewiesen werden. Zwar liefert die Untersuchung des Liquors dem Arzt detaillierte Informationen über den Gesundheitszustand von Gehirn und Rückenmark, dennoch ist ein auffälliger Liquorbefund allein nicht beweisend für eine Multiple Sklerose.

Was sind die Ursachen einer Multiplen Sklerose?


Die Frage nach den Ursachen kann trotz intensiver medizinischer Forschung bisher nicht vollständig beantwortet werden. Es wird angenommen, dass eine Vielzahl verschiedener Faktoren und Umstände zusammentreffen müssen, damit eine Multiple Sklerose entstehen kann.

Fasst man die unterschiedlichen Ansätze zusammen, so ergeben sich drei große Gruppen von möglichen Ursachen bzw. Auslösern für MS:
  • Innere Faktoren, z. B. erbliche Komponenten, Störungen im Immunsystem und Störungen im Stoffwechsel der Nervenhüllen
  • Zusätzliche belastende Faktoren, z. B. Infekte, Unfälle, psychische oder körperliche Belastungen, Schwangerschaft und Geburt
  • Umweltfaktoren und Ernährung


Sicher ist aber, dass das Immunsystem des Körpers bei der Entstehung der Multiplen Sklerose eine wesentliche Rolle spielt. Die Multiple Sklerose gilt als eine Autoimmunkrankheit, bei der körpereigene Zellen vom Immunsystem angegriffen und zerstört werden, d. h. es werden Antikörper gegen die eigenen Körperzellen gebildet.

Bei der Multiplen Sklerose handelt sich nicht um eine Erbkrankheit im eigentlichen Sinne, wohl aber wird eine familiäre Häufung beobachtet. Erstgradige Verwandte haben ein 15 bis 25faches Risiko ebenfalls zu erkranken. Aber auch in diesem Fall ist das generelle Risiko, an MS zu erkranken, mit ein bis zwei Prozent immer noch gering.

Welche Verlaufsformen sind bekannt?


Der Verlauf ist bei den einzelnen Erkrankten sehr unterschiedlich. Grundsätzlich unterscheidet man eine schubweise von einer langsam fortschreitenden Verlaufsform.

Während eines akuten Schubes entwickeln sich Beschwerden innerhalb weniger Tage, die sich in der nachfolgenden Erholungsphase vollständig oder teilweise zurückbilden. Die Häufigkeit und Schwere der Schübe sind wie der Gesamtverlauf sehr unterschiedlich. Nach längerem schubartigem Verlauf geht die Erkrankung oft in eine chronisch voranschreitende Form über, die Beschwerden nehmen langsam und schleichend zu. Sehr viel seltener (in ca. fünf Prozent) entwickeln sich die Symptome von Anfang an nicht in Schüben, sondern schreiten allmählich voran. Bei Mischformen verläuft die Krankheit in Schüben, wobei sich der Gesundheitszustand der Betroffenen auch zwischen den Schüben zunehmend verschlechtert.

Faktoren, die die Auslösung eines Krankheitsschubs erheblich begünstigen können, sind:
  • Extreme körperliche Belastungen
  • Seelische Belastungen
  • Fieber
  • Infektionen
  • Andere organische Erkrankungen


Kurzfristige, nur wenige Stunden dauernde Verschlechterungen können bei einer Körpererwärmung (z. B. nach Saunabesuch, warmem Bad oder Sport) auftreten.

Eine Vielzahl der MS-Erkrankungen wird nur von geringen Beschwerden begleitet. Auch bei einer nur teilweisen Rückbildung sind die Folgen oft relativ gering, und die Erkrankung hat nicht zwangsläufig schwere Schäden zur Folge.

Der individuelle Verlauf lässt sich aber in keinem der Fälle voraussagen, und in jeder Situation kann die Krankheitsaktivität auch wieder für lange Zeit zum Stillstand kommen.
Andererseits kann die Erkrankung in einzelnen Fällen (insgesamt ca. fünf bis zehn Prozent der Fälle) in wenigen Jahren zu schweren Behinderungen führen.


Wie sieht die Behandlung aus?


Da die Ursachen der Multiplen Sklerose bisher nicht geklärt sind, und der Verlauf der Erkrankung nicht vorhersagbar ist, ist die Beurteilung des Behandlungserfolges schwierig. Die Symptomatik kann sich auch ohne Therapie, zumindest teilweise bessern. Das Behandlungsziel, den fortschreitenden Verlauf zu verlangsamen, erweist sich deutlich schwieriger als die Therapie einzelner Schübe.

Trotz intensiver Forschung ist die Multiple Sklerose bisher nicht heilbar. Medikamente können heute jedoch den Verlauf beeinflussen und verlangsamen. Man unterscheidet zwischen verlaufsmodifizierender Therapie und der Schubtherapie.
Grundsätzlich werden zwei verschiedene Prinzipien der medikamentösen Therapie unterschieden: Zum einen wird versucht, die vermutete Ursache der MS zu bekämpfen, d. h. die Vorgänge des Immunsystems zu unterdrücken, die den Abbau der Nervenhüllen vermitteln (Immunsuppressive oder Immunmodulatorische Therapie).

Zum anderen werden einzelne Symptome der MS gezielt behandelt, z. B. die Spastik oder Blasenfunktionsstörungen. Diese Behandlung nennt sich symptomatische Therapie.

Immunmodulation (Veränderung der Immunantwort):
Bei der Therapie der akuten Schübe werden sehr oft entzündungshemmende Kortisonpräparate in Form einer mehrtägigen bis mehrwöchigen Infusionsbehandlung angewandt, um die Dauer eines Schubes zu verkürzen und dessen Schwere zu mindern. In der Kernspintomografie lässt sich der Behandlungserfolg durch das Abschwellen der Herde nachweisen. Man glaubt heute, dass wiederholte Infusionen auch einen günstigen Effekt auf den Gesamtverlauf haben. Die Dauerbehandlung der MS mit Substanzen dieser Gruppe wird im Allgemeinen nicht mehr durchgeführt. Bei längerfristiger Anwendung von Kortison, vor allem in höherer Dosierung, können zum Teil schwere Nebenwirkungen auftreten. Bei Anwendung auch in hoher Dosis über jeweils lediglich einige Tage sind Kortisonpräparate hingegen in der Regel sehr gut verträglich.

Zunehmend werden die so genannten Beta-Interferone als Dauertherapie eingesetzt. Dabei handelt es sich um spezielle Botenstoffe, die an vielen Stellen im Immunsystem eingreifen. Ihr Haupteinsatzgebiet sind Verläufe mit gehäuften Schüben, die noch nicht zu einer starken Behinderung geführt haben. Die Substanzen führen zu einer Verminderung der Schubhäufigkeit, der Herde im Nervensystem und des Voranschreitens von Behinderungen. Die Beta-Interferone werden mit besonders dünnen Nadeln alle zwei Tage oder wöchentlich ins Unterhautgewebe gespritzt. Hauptnebenwirkungen sind grippeartige Symptome und Hautreaktionen an der Einstichstelle.

Ein weiteres immunregulierendes Medikament ist das Copolymer-1 (Cop-1), welches täglich einmal ins Unterhautfettgewebe gespritzt wird. Das Medikament kann die Schubrate bei der schubförmigen MS verringern. Unerwünschte Nebenwirkungen äußern sich mit örtlichen Reizungen an der Einstichstelle sowie einem Engegefühl in der Brust, Herzrasen oder Kurzatmigkeit.

Immunsuppression (Unterdrückung der Immunantwort):
Zytostatika (Zellgifte) wie der Wirkstoff Azathioprin, unterdrücken die Immunantwort und werden in Tablettenform eingenommen. Azathioprin scheint eine deutlich geringere Wirksamkeit als Beta-Interferone zu haben und verbietet sich zudem bei Kinderwunsch. Auch besteht ein erhöhtes Risiko, an Infektionen oder nach langer Einnahme an einem bösartigen Tumor zu erkranken.

Neuere Therapieansätze:
Zu den neueren Behandlungsmöglichkeiten der Multiple Sklerose zählen die Plasmapherese, bei der ein Teil des Blutplasmas aus dem Körper entfernt wird, sowie die Infusion von Antikörperlösungen (IVIG). Ein gesicherter wissenschaftlicher Nachweis der Wirksamkeit und der Anwendungsbereiche dieser beiden aufwändigen und teuren Methoden steht allerdings noch aus. Untersucht wird auch, ob die Impfung mit körpereigenen, speziell behandelten Immunzellen (T-Zellen) Vorteile bringt.

Welche Medikamente auch immer im Einzelfall zum Einsatz kommen, so ist eine Behandlung aus moderner schulmedizinischer Sicht ohne Zweifel sinnvoll. Studien haben gezeigt, dass bei nicht behandelten Patienten die Erkrankung schneller fortschreitet und Behinderungen früher eintreten. Gerade durch die neueren immunregulativen Substanzen stehen erstmals Präparate zur Verfügung, die nachweislich den Krankheitsverlauf günstig beeinflussen und ein gutes Verhältnis zwischen Wirkungen und Nebenwirkungen haben.

Die symptomatische Therapie:
Die Behandlung der einzelnen Symptome richtet sich zum einen gegen die Spastik. Die Gabe muskelentspannender Medikamente schwächt jedoch sehr und muss deshalb sehr vorsichtig dosiert werden. Eine besonders wichtige Rolle für die Linderung der Spastik spielt die regelmäßige Kranken- und Heilgymnastik, die auch bei anderen Beschwerden (z. B. dem Zittern) sinnvoll ist.

Entleerungsstörungen der Harnblase erfordern oft die tägliche Anwendung eines Einmalkatheters, um gefährliche Entzündungen der Blase und Niere zu vermeiden. Die Durchführung kann von den meisten Betroffenen schnell erlernt werden.

Abschließend ist zu sagen, dass die Therapie einer Multiplen Sklerose sehr individuell und je nach Ausprägung der Erkrankung auf den Patienten zugeschnitten werden muss.
Insbesondere ist wichtig, dass die Betroffenen möglichst lange aktiv bleiben, so können sie den Verlauf der Erkrankung erheblich positiv beeinflussen.

Impressum


Copyright: sanvartis GmbH
Erstellungsdatum: August 2000
Autor: Dr. med. Thomas Giese (Facharzt für Neurologie)
Letzte Aktualisierung: Januar 2005
Durch: Janna Christoffers, Medizinjournalistin

Literatur/Leitlinien/EBM:


Brandt, Th.; Dichgans, J.; Diener, H-C.: Therapie und Verlauf neurologischer Erkrankungen. Kohlhammer (4.Aufl. 2003).

Gleixner, C.; Müller, M.; Wirth, S.-W.: Neurologie und Psychiatrie. Medizinische Verlags- und Informationsdienste (4.Aufl. 2004).

Hopf H. C.; Deuschl, G.; Diener, H.-C.: Neurologie in Praxis und Klinik, Band 2. Thieme (3.Aufl. 2002).

Klingelhöfer, J.; Rentrop, M.: Klinikleitfaden Neurologie/Psychiatrie. Urban & Fischer (3.Aufl. 2003).

Mumenthaler, M.; Mattle, H.: Neurologie. Thieme (11.Aufl. 2002).

Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF)
Deutsche Gesellschaft für Neurologie: Multiple Sklerose.
AWMF-Leitlinien-Register Nr. 030/050. (Erstellung: 2002).
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