Nieren- und Harnleitersteinentfernung
Was sind Nierensteine und Harnleitersteine?
Ungefähr vier Prozent der Bevölkerung erkranken in ihrem Leben an einem Nierensteinleiden. Männer sind häufiger betroffen als Frauen. Über zwei Drittel (ca. 70 Prozent) der Steine bestehen aus Kalziumoxalat, jeweils rund 10 Prozent aus Magnesiumammoniumphosphat, Kalziumphosphat und Harnsäure (Urate). Auch Mischsteine kommen häufig vor. Eine sehr seltene vererbbare Erkrankung ist die Bildung von Zystinsteinen.
Die Steine bilden sich in der Niere und können dort liegen bleiben (Nierensteine). Befinden sie sich in den kleinen "Seitenästen" des Nierenbeckens (Nierenkelche), werden sie als Kelchsteine bezeichnet. Die Steine können jedoch auch mit dem Urin durch den Harnleiter "wandern", landen in der Blase und werden dann zumeist ausgeschieden. Bleiben sie im Harnleiter stecken (Harnleiterstein) kann es sein, dass der Urin nicht mehr am Stein vorbei fließen kann und es zum Aufstau von Urin (Harnstau) kommt.
Nierensteine können unbemerkt bleiben und zufällig entdeckt werden. Es kann jedoch auch zu einem ziehenden oder dumpfen Schmerzgefühl im Bereich der Flanke und zu "wehenartigen" krampfhaften Schmerzen, den Nierenkoliken, kommen. Die Folgen eines schweren Nierensteinleidens reichen von Entzündungen bis hin zu schwersten Schäden der Nieren und der ableitenden Harnwege mit der Gefährdung des Gesamtorganismus (z. B. durch eine Harnvergiftung).
Deshalb sollte man komplizierte Nieren- oder Harnleitersteinleiden, die Beschwerden verursachen, rechtzeitig behandeln lassen.
Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es?
Werden kleinere Nierensteine, die keine Beschwerden verursachen, zufällig entdeckt, ist eine Therapie nicht zwingend erforderlich. Entscheidet man sich gegen eine Therapie, so sollten (Größen-) Kontrollen erfolgen. Bei speziellen Berufsgruppen (z. B. Piloten) ist jedoch eine Behandlung ratsam, um einer Kolik während der Berufsausübung vorzubeugen (80 Prozent der Kelchsteinträger bekommen innerhalb von fünf Jahren Beschwerden).
Je nach Steinart, Steingröße, Anzahl der Steine und anderen Faktoren stehen mehrere Methoden der Steinentfernung zur Verfügung. Nicht selten werden zwei oder mehrere Verfahren miteinander kombiniert, um die Erfolgsrate zu erhöhen. Durch dieses Vorgehen können über 90 Prozent aller Behandelten von Steinen befreit werden.
Wie lassen sich die Schmerzen bekämpfen?
Für Patienten mit einer Kolik steht die Schmerzbekämpfung im Vordergrund. In leichteren Fällen reicht die Gabe von Tabletten, Tropfen oder Zäpfchen. Bei starken Koliken ist es sinnvoll, die Medikamente durch eine Infusion über die Vene zu geben. Es werden krampflösende und schmerzstillende Medikamente verordnet. Manche Medikamente senken zusätzlich die Temperatur, dadurch ist es schwieriger, Fieber festzustellen. Auch eine vorübergehende Störung des scharfen Sehens und ein Blutdruckabfall sind möglich. Nachdem man die Medikamente eingenommen hat, darf man nicht mehr selbst Auto fahren.
Unter der Schmerztherapie kommt es häufig nicht nur zur Schmerzlinderung, sondern über die Erschlaffung des Harnleiters auch zum Steinabgang, vor allem kleinerer Steine. Um die Therapie zu unterstützen, sollte der Patient viel trinken und in Bewegung bleiben. Manchmal kommen auch Geräte zum Einsatz, die Vibrationen erzeugen, durch die der Stein schneller wandern soll.
Welche Steine lassen sich mit Medikamenten auflösen?
Harnsäuresteine lassen sich mit Medikamenten auflösen. Hier sollte der Urin-pH-Wert, der bei diesen Patienten typischerweise bei 5 liegt, auf Werte zwischen 6,2 bis 6,8 angehoben werden. Das heißt der Urin muss von sauer auf alkalisch umgestellt werden. Reichen Ernährungsumstellungen hierzu nicht aus, sollten entsprechende Medikamente eingenommen werden. Die Kontrolle erfolgt mit Indikatorpapier, welches mehrfach täglich in den Urin(strahl) gehalten wird.
Die Farbänderung auf dem Teststreifen gibt den Urin-pH-Wert an, und die Medikamentenmenge wird dann entsprechend angepasst. Die Therapie erfolgt über ca. sechs Wochen. In diesem Zeitraum haben sich die meisten Harnsäuresteine aufgelöst. Aber auch danach sollte der Urin-pH in diesem Bereich gehalten werden um ein Wiederauftreten der Steine zu verhindern. Die Medikamente sind gut verträglich, lösen aber gelegentlich leichtere Beschwerden im Bauchraum und Übelkeit aus.
Die Therapie kann durch die Gabe von Harnsäure senkenden Medikamenten (Allopurinol) unterstützt werden. Ob dieses Medikament auf Dauer eingesetzt werden soll, muss der Arzt im Einzelfall entscheiden. Bei langfristiger Einnahme sollten wegen möglicher Blutbildveränderungen die Laborwerte kontrolliert werden.
Zusätzlich bestehende Entzündungen müssen mit Antibiotika (Bakterien abtötende Medikamente) konsequent behandelt werden. Vor der ersten Antibiotika-Einnahme sollte eine Bakterienkultur aus dem Urin angelegt werden, um die wirksamsten Antibiotika austesten zu können.
Die Stoßwellenbehandlung (ESWL)
Die heutzutage häufigste durchgeführte Therapie ist die Zertrümmerung der Steine durch eine Stoßwellenbehandlung (Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie, ESWL). Voraussetzung ist, dass die Steine sich in der Niere oder in den Harnleitern befinden. Nierensteine, die kleiner als zwei Zentimeter sind, sprechen besonders gut auf Stoßwellen an, und können meistens mit einer einmaligen Behandlung zertrümmert werden. Gelegentlich bei kleinen, häufiger bei größeren Steinen muss die Stoßwellenbehandlung im Abstand von einigen Tagen wiederholt werden.
Bei der Stoßwellentherapie wird der Patient auf einen Behandlungstisch gelegt und so verschoben, dass der durch Ultraschall oder Röntgen geortete Stein von den Stoßwellen durch die Haut hindurch zertrümmert werden kann. Die Wirkung der Stoßwellen wird erst im Bereich des Steines entfaltet. Dieser zerspringt in Einzelteile, die zumeist auf natürliche Weise ausgeschieden werden.
Die bis zu einer Stunde dauernde Stoßwellentherapie kann häufig ohne Narkose, aber unter Gabe von Schmerzmitteln und Beruhigungsmitteln durchgeführt werden. Manchmal kommt es zu Einblutungen in die Haut, zu Schmerzen in der Flanke und blutigem Urin für einige Tage. Selten entwickelt sich ein Bluterguss um die Niere oder Fieber. Verletzungen anderer Organe sind sehr selten. Wegen möglicher Auslösung von Herzrhythmusstörungen ist eine EKG-Überwachung erforderlich. Klemmen Steintrümmer im Harnleiter ein, kann die Einlage einer Harnleiterschiene oder eines Nierenfistelkatheters notwendig werden. Daher wird bei großen Steinen vorher die Harnleiterschiene eingelegt.
Nach Stoßwellentherapie sind, abhängig von Größe und Zusammensetzung der Steine, 50 bis 80 Prozent der Patienten steinfrei. Bei jedem fünften Patienten muss die Stoßwellenbehandlung wiederholt werden. Der Erfolg bei Harnleitersteinen ist geringer, da zum einen dem Stein im Harnleiter der Platz zum Zerspringen fehlt, zum anderen die Steine dort schlechter geortet werden können. Bleiben Steintrümmer im Harnleiter stecken, können sie über eine Harnleiterspiegelung entfernt werden. Die Stoßwellentherapie kann ambulant oder stationär im Krankenhaus durchgeführt werden.
Was ist eine Harnleiterschiene?
Bei sehr heftigen, lang andauernden Koliken und/oder Entzündungen bei gleichzeitigem Urinstau kann eine dünne, innen hohle Schiene ins Nierenbecken eingelegt werden. Hierzu geht der Facharzt mit einem speziellen Gerät über die Harnröhre in die Blase, legt eine Schiene in den Harnleiter ein und entfernt anschließend das Blasenspiegelgerät wieder. Meist werden Systeme benutzt, bei denen sich das eine Ende der Schiene im Nierenbecken befindet und das andere Ende in der Blase verbleibt (Doppel-J-Katheter). Manchmal kann es auch notwendig sein, eine Schiene durch die Harnröhre nach außen zu führen (Ureterenkatheter).
Diese Therapien dienen der "Entlastung" der Niere, denn der Urin kann wieder abfließen. Teilweise gelingt es hierbei, den Stein in eine für eine Stoßwellentherapie günstigere Lage zu schieben. Ob eine kurze Vollnarkose sinnvoll ist, muss im Einzelfall entschieden werden. Nach Beendigung der Behandlung wird die Harnleiterschiene oder die Ureterenkatheter über eine erneute Blasenspiegelung entfernt. Bei diesen Eingriffen kann es zur Verletzung des Harnleiters kommen, als Spätfolgen können Verengungen des Harnleiters sowie der Harnröhre auftreten.
Wozu dient ein Nierenfistelkatheter?
Gelingt es nicht, eine Schiene einzulegen oder ist es im Einzelfall nicht sinnvoll, so kann unter Ultraschallkontrolle in örtlicher Betäubung ein Katheter durch die Haut der Flanke in die Niere eingelegt werden (Nierenfistelkatheter). Der Urin fließt dann bis zur endgültigen Therapie in einen Beutel nach außen ab. Bei diesem Verfahren kommt es selten zu Blutungen oder behandlungsbedürftigen Verletzungen der Niere oder anderer Organe.
Ist die Behandlung beendet, kann der Nierenfistelkatheter problemlos von außen entfernt werden. Der Nierenfistelkatheter ist eine Erstmaßnahme und dient nicht zur Steinentfernung, sodass eine zweite Behandlungsform zur eigentlichen Steinentfernung angewandt werden muss. Bei Nierenbeckenentzündungen kann ein Nierenfistelkatheter lebensrettend sein.
Was passiert bei einer Harnleiterspiegelung?
Die meisten Harnleitersteine können mittels Harnleiterspiegelung entfernt werden. Hierbei wird unter Narkose mit einem speziellen Gerät eine Sondierung des Harnleiters über die Harnblase vorgenommen und unter Sicht der Stein entfernt. Letzteres geschieht mit einem Körbchen oder einer Zange. Ist der Stein zu groß, kann er im Harnleiter zertrümmert (Stoßwellen, Laser, Ultraschall) und die Einzelstücke entfernt werden. Es kann jedoch zum "Abschwimmen" des Steines zurück ins Nierenbecken kommen.
Nach diesem Eingriff wird oft eine Harnleiterschiene eingelegt, die nach wenigen Tagen über eine erneute Blasenspiegelung entfernt werden kann. Harnleiterverletzungen durch das Gerät sind häufig (ca. 10 Prozent), heilen aber meistens durch das Einlegen einer Harnleiterschiene ohne weitere Behandlung ab. Als Spätfolgen können durch Narben Harnleiterverengungen entstehen.
Was versteht man unter einer Schlingenbehandlung?
Eine der ältesten Therapien zur Steinentfernung stellt die Steinschlinge dar. Sie ist der Vorläufer der Harnleiterspiegelung und wird bei blasennahen Harnleitersteinen verwendet. Hierbei wird eine dünne Schiene mit einer Schlinge am Ende im Harnleiter platziert (im Rahmen einer Blasenspiegelung). Das andere Ende wird aus der Harnröhre nach außen geleitet und kann mit einem kleinen Gewicht beschwert werden. Durch die Schwerkraft wird der Stein mit Schlinge nach unten gezogen.
Meist gehen dann Stein und Schlinge zusammen im Verlauf einiger Tage über die Harnröhre ab. Das Verfahren wird von den Patienten als unangenehm empfunden, da lediglich ein Nachthemd getragen werden kann, der Patient viel laufen soll und die Schlinge aus der Harnröhre nach unten hängen muss. Risiken sind die Harnleiterverletzung und das Auftreten von Entzündungen. Dieses Verfahren wird nur noch selten angewandt.
Nierensteinzertrümmerung mit Instrumenten durch die Haut
Bei einer Nierensteinzertrümmerung mit Instrumenten durch die Haut (perkutane Nephrolithotomie) wird - vorwiegend bei großen Nierenbeckensteinen - in Vollnarkose unter Ultraschall- (und ggf. Röntgen-) Kontrolle ein Kanal von der Flanke in die Niere gestochen und dieser aufgedehnt. Über diesen Kanal werden Instrumente ins Nierenbecken eingeführt und der Stein ganz oder nach Zerkleinerung (Ultraschall, Stoßwellen, Laser) entfernt. Während der Entfernung des Gerätes wird ein Katheter durch den Kanal ins Nierenbecken eingelegt, der den Urinabfluss in einen Beutel sichert und nach einigen Tagen entfernt werden kann.
Vor dem Eingriff wird oft noch eine Harnleiterschiene eingelegt, die eine Ausscheidung der Steintrümmern erleichtert und über die eine Kontrastmittelgabe möglich ist. Als Komplikationen sind eine Verletzungen des Nierenbeckens mit Narbenbildung sowie Blutungen möglich, die bei einem von fünf Behandelten eine Blutübertragung notwendig machen. Bei jedem Zehnten tritt nach dem Eingriff Fieber auf, selten sind Verletzungen anderer Organe. Dieser Eingriff kann nur in Kliniken durchgeführt werden. Die Erholungsphase nach einem solchen Eingriff beträgt etwa ein bis zwei Wochen.
Durch diese Methode werden vier von fünf Patienten steinfrei. Kleinere, verbliebene Reststeine können einige Tage später mittels Stoßwellentherapie zertrümmert werden.
Durch diese Maßnahme kann häufig eine offene Operation umgangen werden, sodass dann die nicht unerheblichen Risiken gerechtfertigt sind.
Entfernung des Steins durch eine offene Operation
Auch heute noch kann es notwendig sein, einen Stein per Schnittoperation in Narkose zu entfernen. Je nach Lage des Steines kann der Schnitt im Bereich der Flanke oder des Unterbauches erfolgen. Direkt vor der Operation wird die unveränderte Lage des Steines nochmals kontrolliert. Nach Eröffnung des Nierenbeckens oder des Harnleiters kann mit Instrumenten der oder die Steine zerkleinert und entfernt werden.
Komplikationsmöglichkeiten liegen in einer Blutung, Verletzung anderer Organe und in einer Harnleiterenge im Bereich der Operationsstelle im Anschluss an den Eingriff. Während der Operation werden häufig Harnleiterschienen eingelegt, um die Urinausscheidung sicherzustellen. Die Schiene muss später während einer Blasenspiegelung entfernt werden. Nach einer Schnittoperation ist mit einer Erholungszeit von zwei bis drei Wochen zu rechnen. Wie bei jeder anderen Operation auch, kann es im Anschluss zu Wundheilungsstörungen oder Blutgerinnseln (Thrombose, Embolie) kommen.
Alle oben genannten Eingriffe (bis auf die Schieneneinlage) setzen eine normale Blutgerinnung voraus. Ist ein solcher Eingriff geplant, muss der Arzt entscheiden, ob gerinnungshemmende Mittel (z. B. ASS) abgesetzt und ob eine Ersatzbehandlung eingeleitet werden muss. Durch den Stein und durch die Eingriffe am Harnleiter kann es bei allen Methoden in der Folge zu narbigen Engen kommen.
Was geschieht bei Nichtbehandlung, und wie ist die Prognose nach der Therapie?
Der Verlauf eines Steinleidens ist nicht vorhersehbar. Steine, die kleiner als zwei Millimeter sind, gehen oft (ca. 80 Prozent) von alleine, also ohne Behandlung ab. Auch wenn der Stein ausgeschieden ist, muss eine Untersuchung durch eine Arzt erfolgen, da weitere Nierensteine unbemerkt geblieben sein könnten. Bei der Hälfte der Behandelten treten Nierensteine erneut auf.
Steine, die größer als einen Zentimeter sind, werden selten ohne Behandlung ausgeschieden. Ohne Behandlung können sie unbemerkt in der Niere bleiben oder zu größeren Steinen anwachsen. Bleibt die Ursache der Steinentstehung erhalten, können auch neue Steine entstehen.
Wächst ein Stein und es erfolgt keine Therapie, so kann der Stein einen großen Teil des Nierenbeckens einnehmen, und die Niere geht zugrunde. Sind beide Nieren geschädigt, erfolgt keine Entgiftung des Körpers mehr und der Patient muss an die künstliche Niere (Dialyse). Ähnliches gilt, wenn Steine und immer wiederkehrende Entzündungen vorliegen. Ohne Steinentfernung können die Medikamente (Antibiotika) die im Stein versteckten Bakterien nicht erreichen. Die Entzündungen kommen wieder und schädigen die Nieren erneut.
Lebensgefahr besteht, wenn zu einem Urinstau eine akute Entzündung hinzu kommt. Hier muss sofort eine Ableitung für den bakterienhaltigen Urin geschaffen werden.
Welche Therapie bevorzugt wird, kommt auf die Steinart, die Steingröße, die Steinlage, zusätzliche Erkrankungen und den Patienten an.
Die meisten Patienten werden innerhalb einiger Tage steinfrei, im Einzelfall kann sich aber eine Steintherapie über Wochen hinziehen. Das persönliche Befinden des Patienten hängt stark vom Verlauf der Erkrankung und von der Therapieform ab. So sind die Patienten nach einer Kolik, die oft als "vernichtend" erlebt wird, schlagartig beschwerdefrei, wenn der Stein abgegangen ist. Auch eine innere Schiene kann eine Kolik unterbrechen und wird meist problemlos toleriert. Einige Patienten müssen öfter Wasser lassen und selten klagen Patienten über Unverträglichkeitsreaktionen (Druckgefühl in der Flanke, allgemeines Unwohlsein). Patienten mit einer Nierenfistel (d. h. der Urin fließt im Bereich der Flanke über einen Schlauch in einen Beutel) sind in Ihrer Beweglichkeit eingeschränkt und können zum Beispiel nicht Schwimmen gehen.
Nach Entzündungen kann es sein, dass die Leistungsfähigkeit der Patienten über Wochen bis Monate herabgesetzt ist.
Literatur/Leitlinien/EBM:
Alken, P.: Urologie. VCH Verlagsgesellschaft (2. überarbeitete Auflage 1998).
Hautmann, R.: Urologie. Springer (2. Auflage 2001).
Sökeland, J.: Urologie. Thieme (12. Auflage 2002).
Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Deutsche Gesellschaft für Urologie: Leitlinie zur Diagnostik des Harnsteinleidens (Erstellungsdatum: September 1999).
Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Deutsche Gesellschaft für Urologie: Leitlinie zur Indikation zur Steintherapie (Erstellungsdatum: September 1999).
Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Deutsche Gesellschaft für Urologie: Leitlinie zur Metaphylaxe des Harnsteinleidens (Erstellungsdatum: September 1999).
Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Deutsche Gesellschaft für Urologie: Leitlinie zu Technik der interventionellen und operativen Steintherapie (Erstellungsdatum: September 1999).
