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Oberschenkelhalsbruch



(Oberschenkelfraktur, Schenkelhalsbruch)


Was ist ein Oberschenkelhalsbruch?


Unter dem Begriff Oberschenkelhalsbruch werden häufig verschiedene Knochenbrüche am körpernahen Ende des Oberschenkelknochens zusammengefasst, was nicht ganz richtig ist. Im medizinischen Sinn sind nur die Knochenbrüche direkt unterhalb des Hüftkopfes und im Bereich des Oberschenkelhalses bis zum großen Rollhügel (Trochanter major) Oberschenkelhalsbrüche.

Knochenbrüche, die am Oberschenkelhals im Übergangsbereich zum eigentlichen Oberschenkelknochen liegen, werden als hüftnahe Oberschenkelfraktur bezeichnet.

Die unterschiedlichen Bruchtypen unterscheiden sich hinsichtlich der Behandlungsmöglichkeiten und der Prognose. Der Fachausdruck für Oberschenkelhalsbruch lautet Schenkelhalsfraktur oder Femurhalsfraktur.

Wie entsteht ein Oberschenkelhalsbruch?


An sich ist der Oberschenkelhals ein sehr stabiler Knochen. Mit zunehmenden Alter nimmt die Festigkeit dann allerdings ab, und die Wahrscheinlichkeit eines Bruches steigt. Die zunehmende Lebenserwartung der Bevölkerung hat in Folge dessen auch zu einer Zunahme der Oberschenkelhalsbrüche geführt. Sie kommen häufig bei älteren Menschen, insbesondere Frauen, vor, bedingt durch eine vorbestehende Osteoporose (Knochenschwund). Im fortgeschrittenen Lebensalter ist die Schenkelhalsfraktur eine der häufigsten Verletzungen überhaupt.

Auslöser des Oberschenkelhalsbruches ist meistens ein Sturz auf die Körperseite, zu 70 Prozent handelt es sich um häusliche Unfälle, z. B. Stolpern über einen Teppich. Ein Teil der Stürze wird durch eine innere Erkrankung verursacht, wie zum Beispiel Schwindelanfälle oder eine kurze Bewusstlosigkeit aufgrund von Herz-Kreislauf- oder Nervenerkrankungen. Auch Medikamenten- oder Alkoholeinfluss können eine Unfallursache sein, ebenso wie Sehstörungen. Selten sind Brüche ohne Unfall, so genannte Spontanfrakturen. Sehr selten kann es auch zu Knochenbrüchen aufgrund einer bestehenden Tumorerkrankung mit Tochtergeschwülsten im Knochen kommen.

Bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen bis zum 60. Lebensjahr treten vor allem hüftnahe Oberschenkelbrüche auf. Die Ursache ist meist ein Unfall mit hoher Geschwindigkeit (PKW, Fahrrad) oder ein Sturz aus großer Höhe.

Wie kann ein Oberschenkelhalsbruch vermieden werden?


Ganz wichtig ist - vor allem bei alten Menschen - die Behandlung von Grunderkrankungen, die möglicherweise zu dem Sturz und damit zum Oberschenkelhalsbruch führen könnten, sowie eine regelmäßige augenärztliche Untersuchung.

Bei Frauen in den Wechseljahren kann eine vorbeugende Behandlung der Osteoporose mit dem weiblichen Geschlechtshormon Östrogen sinnvoll sein. Auf Grund des heutigen Kenntnisstandes ist die langfristige Einnahme von Hormonen allerdings mit so großen Risiken verbunden, dass die Hormontherapie im Allgemeinen nicht mehr als geeignete Form der Osteoporosevorbeugung empfohlen wird. Der Arzt und die Patientin sollten deshalb gemeinsam vor dem Einsatz von Östrogenen zur Behandlung der Osteoporose sorgfältig den Nutzen und das Risiko abwägen.

Eine kalziumreiche Ernährung und körperliche Betätigung wirken sich aber in jedem Fall günstig auf die Knochen aus. Maßnahmen wie altersgerechte Wohnungseinrichtungen mit Haltegriffen, Gehhilfen und dem Wetter angepasstes Schuhwerk sind hilfreich, um Stürze zu verhindern.

Wie wird ein Oberschenkelhalsbruch festgestellt?


Meistens deuten die Beschwerden im Anschluss an einen Sturz, wie starke Schmerzen im Hüftgelenk, die Unmöglichkeit das Hüftgelenk zu bewegen oder die Gehunfähigkeit bereits deutlich auf einen Oberschenkelhalsbruch hin. Viele Betroffene schaffen es nicht mehr, das Bein aktiv anzuheben. In Folge der Fehlstellung im Bereich des Bruches ist das gebrochene Bein häufig verkürzt und durch den Zug der Muskulatur nach innen verdreht. Doch können die klinischen Zeichen auch nur wenig ausgeprägt sein, wie beispielsweise Schmerzen bei Belastung bei erhaltener Gehfähigkeit. Alle unklaren Hüftbeschwerden müssen daher durch einen Besuch beim Arzt abgeklärt werden. In den allermeisten Fällen wird die Diagnose durch Röntgenaufnahmen des Hüftgelenkes gesichert. Auf dem Röntgenbild lässt sich auch erkennen, wo genau der Bruch verläuft, was für die weitere Therapie eine wichtige Rolle spielt. Nur in Ausnahmen braucht der Arzt zur Sicherung der Diagnose Schichtröntgenaufnahmen wie die Computertomografie, die Magnetresonanztomografie oder Speicheruntersuchungen wie eine Szintigrafie.

Wie wird ein Oberschenkelhalsbruch behandelt?


Die Behandlung sollte immer im Krankenhaus erfolgen. Oberste Priorität hat die möglichst schnelle Stabilisierung des Bruches, damit die Betroffenen  meist ältere Menschen  so schnell wie möglich wieder auf die Beine kommen. Zunächst kommt es auf die genaue Diagnose an, da die Oberschenkelhalsbrüche nochmals in verschiedene Gruppen unterteilt werden. Handelt es sich um einen hüftkopfnahen, nichtverschobenen, eingekeilten Bruch, also um eine so genannte stabile Schenkelhalsfraktur, wird eine konservative Behandlung (ohne Operation) mit Entlastung und Schonung, zunächst Bettruhe empfohlen.

Die Patienten bekommen Spritzen ins Unterhautfettgewebe zur Thrombosevorbeugung sowie eine Schienenlagerung des verletzten Beines, Schmerzmittelgabe und krankengymnastische Übungsbehandlung. Zeigen die weiteren Röntgenkontrollaufnahmen keine Befundänderung, können sie unterstützt von einem Physiotherapeuten nach etwa 14 Tagen mit einer Belastung des verletzten Hüftgelenkes begonnen werden.

Bei den operativen Verfahren unterscheiden sich die hüftkopferhaltenden Verfahren von den hüftkopfersetzenden Verfahren. Die Empfehlung für das eine oder andere Operationsverfahren ist abhängig von Allgemeinzustand und Alter des Verletzten, von Vorschäden im Hüftgelenk (Arthrose) und dem genauen Ort des Bruches.

Bei den hüftkopferhaltenden Verfahren erfolgt eine Festigung mittels Schrauben, Nägeln, Platten oder Materialkombinationen.

Hüftkopfersetzende Verfahren: Totalendoprothese (TEP) des Hüftgelenks
Der Ersatz des Hüftgelenkes durch eine TEP (totale Endoprothese) oder durch eine Hüftkopfprothese ist mit mehr als 100.000 Operationen pro Jahr in Deutschland einer der häufigsten Eingriffe überhaupt.
Es ist das Therapieverfahren der Wahl bei älteren Menschen (über 65 Jahre), die einen so genannten medialen Oberschenkelhalsbruch, die häufigste Form der Schenkelhalsfrakturen, erlitten haben. Der Vorteil dieser Methode ist die schnelle Mobilisierbarkeit nach dem Eingriff, weil das künstliche Gelenk sehr früh belastet werden kann. Eine längere Bettlägerigkeit hat bei alten Menschen meist fatale Auswirkungen auf den Allgemeinzustand. Mögliche Komplikationen einer längeren Bettruhe sind Thrombosen (Blutgerinnsel) in den Blutgefäßen Bein- und Beckenregion sowie Lungenentzündungen.

Bei der Operation, die entweder in Vollnarkose oder in Teilbetäubung der unteren Körperhälfte durchgeführt werden kann, eröffnet der Operateur die Haut seitlich über dem Hüftgelenk etwa 15 bis 20 Zentimeter. Nachdem er die Muskulatur und die Bänder des Hüftgelenks längs eingeschnitten und beiseite geschoben hat, durchtrennt er den oberen Teil des Oberschenkelknochens mit einer Säge und entfernt den Hüftgelenkkopf aus der Gelenkpfanne. Mit einer Raspel wird dann der Hohlraum des Oberschenkelknochens für die Aufnahme des Prothesenschaftes vorbereitet. Die zementfreien Prothesen kann man direkt einpassen, bei den zementierten Prothesen muss zuerst der Knochenzement in weicher Form in den Hohlraum eingespritzt. Dann setzt der Arzt die Prothese ein. Der Zement verfestigt sich innerhalb von Minuten. Auf den stabil eingepassten Schaft wird dann der Gelenkkopf aufgeschraubt.

Muss neben dem Hüftkopf auch die Hüftpfanne ersetzt werden, bringt man die geschädigte Hüftpfanne mit Hilfe einer halbrunden Fräse zunächtin die richtige Form stzt dann mit oder ohne Knochenzement die künstliche Pfanne ein. Zum Schluss wird der künstliche Hüftkopf in die künstliche Gelenkpfanne eingepasst und die freie Beweglichkeit überprüft. Danach werden Gelenkkapsel, Muskeln und die Haut vernäht. Zur Ableitung von Blut und Wundwasser schließt man Schläuche (Drainagen) aus verschiedenen Wundschichten an eine Vakuumflasche an und sammelt die Flüssigkeit. In der Regel dauert eine solche Operation zwei bis drei Stunden.

Bereits in den ersten Tagen nach der Operation wird mit der krankengymnastischen Übungsbehandlung begonnen. An dem Krankenhausaufenthalt schließt sich meist eine Anschlussheilbehandlung von einigen Wochen an, um Beweglichkeit, Kraft und Koordination des Beines zu verbessern. Die Behandlung sollte auch zu Hause fortgeführt werden. Bei unzementierten Prothesen kann das Bein in der Regel nach drei Monaten voll belastet werden. Bis dahin sollten die Patienten Gehstützen benutzen. Von der aktiven Teilnahme am Straßenverkehr, z. B. als PKW-Fahrer, wird bis zur vollen Belastbarkeit dringend abgeraten. Bis man sich an das Leben mit einer Endoprothese vollständig gewöhnt hat, kann bis zu einem Jahr vergehen.


Was sind die Risiken der Behandlungen?


Abhängig vom Alter und Allgemeinzustand des Verletzten besteht wie bei allen chirurgischen Eingriffen ein individuelles Operationsrisiko. Das geplante Operationsverfahren mit seinen Risiken sollte mit dem Operateur und dem Narkosearzt besprochen werden. Generell tendiert man eher zur Operation, auch wenn das Risiko aufgrund des hohen Alters und vorliegenden Grunderkrankungen hoch ist. Denn ohne Operation bleibt der Patient lange ans Bett gefesselt, was ebenfalls schwerwiegende, oft sogar tödliche Folgen haben kann.

Eine der Komplikationen der konservativen Therapie ist, dass der Bruch doch noch abrutscht und später operiert werden muss (im Verlauf bis zu 20 Prozent). Weiterhin besteht das Risiko (wie auch bei der hüftkopferhaltenen Operation), dass der Hüftkopf abstirbt und der Chirurg ihn doch durch eine Prothese ersetzen muss.

Man unterscheidet zwischen allgemeinen Komplikationen, wie Bluterguss, Nachblutung, Nervenverletzung, Wundinfektion und Thrombosegefahr, und speziellen Komplikationen, die vorwiegend bei Hüftoperationen auftreten. Zu den speziellen Komplikationen der Hüftgelenksoperation zählen die Verletzung von benachbarten Nerven (Ischiasnerv), die Verkürzung oder Verlängerung des operierten Beines, die Ausrenkung des neuen Gelenkes und die Bildung von Rissen oder Brüchen im Oberschenkel oder der Beckenknochen beim Einbringen der Prothese.

Auch Allergien auf den Knochenzement oder die eingebrachte Prothese sind möglich, aber selten. Im Rahmen des Heilungsprozesses kann es zu unerwünschten Verkalkungen der Muskulatur kommen, was manchmal Schmerzen und eine eingeschränkte Beweglichkeit zu Folge hat. Das Eindringen von Keimen in den Oberschenkelschaft führt zu einer langwierigen Knocheneiterung (Osteomyelitis). Diese Komplikation zieht häufig mehrere Folgeoperationen und zeitaufwendige Nachbehandlungen nach sich. Allerdings handelt es sich um eine seltene Komplikation.
Eine Spätkomplikation ist eine Materialermüdung der eingebrachten Osteosynthese-Materialien, bei Hüftgelenksersatz die vorzeitige Lockerung der Prothese.

Wird ein Oberschenkelhalsbruch aber gar nicht behandelt, sind die Verletzten nicht mehr gehfähig, sie werden bettlägerig. Aus der Bettlägerigkeit ergeben sich Folgeerkrankungen wie Lungenentzündung, Durchliegen, Venenthrombose, Harnwegsinfekte, Ausbildung eines falschen Gelenkes oder einer bleibenden Fehlstellung mit insgesamt hoher Sterblichkeit.

Was ist nach einem Oberschenkelhalsbruch zu beachten?


Da häufig sehr alte Menschen einen Oberschenkelhalsbruch erleiden, betreffen die Folgen meist auch die Angehörigen. Um eine Rückkehr in das soziale Umfeld zu ermöglichen, sind intensive krankengymnastische Übungsbehandlung und meistens auch eine anschließende Rehabilitation (ambulant oder stationär) notwendig.

Innere und neurologische Erkrankungen müssen entsprechend behandelt werden. Übermäßige Beanspruchungen durch plötzliche Belastungen gilt es zu vermeiden. Schwimmen und Radfahren sind als Sportarten und zum Erhalt der Muskulatur sinnvoll. Wenn man zuviel wiegt, ist es ratsam, abzunehmen und sein Körpergewicht zu normalisieren. Wer beim freien Gehen unsicher ist, kann sich mit Unterarmgehstützen oder einem Gehwagen behelfen. Unter Umständen verordnet der Arzt auch einen Rollstuhl.

War der Verletzte bereits vor dem Unfall nicht mehr sehr mobil, wird er durch einen Oberschenkelhalsbruch leider häufig pflegebedürftig. Bei einer bleibenden Behinderung können bauliche Veränderungen, zum Beispiel Haltegriffe und Rampen, einen Verbleib in der Wohnung ermöglichen. Hilfestellung bieten der Sozialdienst im Krankenhaus, der Hausarzt sowie ambulante Pflegedienste und die Krankenkassen.
Wer vor dem Oberschenkelhalsbruch berufstätig war, muss mit einer Arbeitsunfähigkeit von drei bis sechs Monaten rechnen.


Literatur/Leitlinien/EBM:



Schumpelick, V.: Chirurgie. Thieme (5. Auflage 2004)

Hasse, F. M.: Klinikleitfaden Chirurgie. Urban & Fischer (3. Auflage 2002).

Müller, M.: Chirurgie. Medizinische Verlags- und Informationsdienste (2004/2005).

Siewert, J.: Chirurgie. Springer (7. Auflage 2001).

Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie: Schenkelhalsfraktur (Erstellungsdatum: März 1999).

Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie: Pertrochantäre Fraktur (letzte Überarbeitung April 2002).

Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und orthopädische Chirurgie: Mediale Schenkelhalsfraktur (letzte Aktualisierung April 2002).
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