Unterschenkelbruch
(Tibiafraktur; Unterschenkelschaftbruch)
Was ist ein Unterschenkelbruch, wie kommt es dazu?
Am Unterschenkel finden sich zwei große Röhrenknochen: das stärker ausgeprägte, die Hauptlast tragende Schienbein (Tibia) und das dünnere, stützende Wadenbein (Fibula). Das Schienbein hat am körpernahen Ende eine keulenförmige Verdickung, den Schienbeinkopf (Tibiakopf). Der Schienbeinkopf bildet eine Gelenkfläche des Kniegelenks. Am körperfernen Ende hat das Schienbein an der Innenseite einen kleinen Ausläufer, der unter der Haut gut tastbar ist, den Innenknöchel. Dieser ist gemeinsam mit dem außen liegenden körperfernen Ende des Wadenbeins, dem Außenknöchel, ein Teil des Sprunggelenkes.
Beim Knochenbruch (Knochenfraktur) kommt es zur vollständigen Durchtrennung des Knochens durch direkte oder indirekte Gewalteinwirkung, welche die Elastizität und die Festigkeit des Knochens überschreitet. Es kann auch zu Knochenbrüchen kommen, wenn die Knochenstruktur geschwächt ist, z. B. infolge entzündlicher Veränderungen, bösartiger Geschwülste (Metastasen oder Knochenkrebs), Verminderung der Knochendichte (Osteoporose) oder generalisierter Knochenerkrankungen.
Der Unterschenkelbruch (Unterschenkelfraktur) ist mit 40 Prozent der häufigste Bruch langer Röhrenknochen. Meist ist die Ursache ein Unfall, typisch z. B. als Stoßstangenverletzung bei angefahrenen Fußgängern im Straßenverkehr oder als Verletzung beim Skisport.
Unterschenkelbrüche werden je nach Bruchformen in drei große Gruppen (A - die Bruchstücke haben vollständigen Kontakt, B - die Bruchstücke haben nur teilweise Kontakt, C - die Bruchstücke haben keinen Kontakt) unterteilt, dazu gibt es noch 27 Untergruppen.
Aufgrund der geringen Weichteildeckung am Unterschenkel (die Schienbeinvorderkante ist direkt unter der Haut zu tasten) kommt es häufig zu offenen Brüchen, d. h. die Knochenenden sind sichtbar.
Welche Symptome macht ein Unterschenkelbruch?
In Höhe des Knochenbruchs zeigt sich im Allgemeinen eine schmerzhafte, blutergussverfärbte Schwellung, häufig verbunden mit einer sichtbaren Verformung. Gehen ist meist schmerzbedingt nicht möglich.
Beim offenen Bruch sind die Kochenenden sichtbar. Die Einteilung der offenen Frakturen erfolgt in vier Stufen:
- Bei Grad I durchspießt ein Knochenstück die Haut von innen nach außen. Es kommt nur zu geringen Weichteilschäden, womit das Gewebe zwischen Knochen und Hautoberfläche gemeint ist.
- Bei Grad II ist die Haut durch direkte Gewalt von außen nach innen zerrissen. Es besteht jedoch keine größere Weichteilschädigung.
- Bei Grad III besteht eine breitflächige Zerstörung der Haut mit Schädigung von Muskeln, Sehnen, Nerven und Blutgefäßen.
- Grad IV beschreibt (fast) komplette Amputationsverletzungen.
Wie wird ein Unterschenkelbruch festgestellt?
Bei offenen Brüchen ist die Diagnose eindeutig zu stellen. Die weiteren Untersuchungen dienen der Feststellung der Schwere der Verletzung und möglicher Begleitverletzungen. Bei weniger eindeutigen Verletzungen oder Beschwerden, die auf einen Bruch hinweisen (Schmerzen, Bewegungseinschränkung, Schwellung, Fehlstellung etc.) wird der Arzt zunächst eine Befragung durchführen. Hier sollten auch bekannte Vorerkrankungen erwähnt werden, da einige Erkrankungen zur Destabilisierung des Knochens führen und sich ohne äußere Einwirkungen "spontan Brüche bilden können.
Anschließend erfolgt die vorsichtige Untersuchung des Beines. Dabei achtet man auf Rötungen, Schwellungen, Schmerzen, Funktionsverlust und auf unnormale Stellungen. Ist eine deutliche Fehlstellung, eine falsche Beweglichkeit oder ein Knirschen (Krepitieren) beim Aneinanderreiben der Knochenbruchstücke zu beobachten, liegt mit großer Wahrscheinlichkeit ein Knochenbruch vor. Zusätzlich prüft man, ob begleitende Verletzungen oder Durchtrennungen der Nerven oder Gefäße (z. B. durch Tasten der Fußpulse) bestehen.
Für die Diagnose wird eine Röntgenaufnahme zusätzlich zur körperlichen Untersuchung durchgeführt. In einzelnen Fällen kann im Verlauf eine Computertomografie oder Kernspintomografie erforderlich sein. Besteht der Verdacht auf eine zusätzliche Verletzung der Blutgefäße, ist eine Ultraschalluntersuchung der Blutgefäße (Doppler-Sonografie) bzw. eine Kontrastmitteldarstellung (Angiografie) notwendig.
Wie wird ein Unterschenkelbruch behandelt?
Die Ansichten über die beste Behandlungsmethode der Unterschenkelfraktur sind kontrovers. Es existieren zahlreiche, durch Studien belegte, erfolgreiche konservative (nicht-operative) und operative Therapien. Es gibt derzeit kein allgemeinverbindliches Therapiekonzept. Die Methode der Wahl ist abhängig von individuellen Gegebenheiten wie Art und Schwere der Verletzung, Alter und Zustand des Verletzten.
Konservative (nichtoperative) Behandlung
Alle geschlossenen, nicht verschobenen, stabilen Brüche können konservativ behandelt werden.
Die Behandlung wird anfangs immer im Krankenhaus durchgeführt. Zunächst werden Schmerzmittel gegeben, und es erfolgen örtliche, abschwellende Maßnahmen. Das Bein wird mit einer Gipsschiene bis zum Oberschenkel ruhig gestellt.
Es gibt auch die Möglichkeit einer Behandlung und Ruhigstellung durch Zug. Dazu wird ein Draht oder Nagel durch das Fersenbein geschossen, daran wird über eine Seilverbindung mit einem Gewicht gezogen. Nach etwa vier Wochen kann ein Oberschenkel-Gehgipsverband angelegt werden, dieser kann im Verlauf zum Unterschenkel-Gehgips gekürzt werden.
Die konservative Therapie wird bevorzugt, wenn am Bein Durchblutungsstörungen oder Hautschäden vorbestehen, eine örtliche Entzündung vorliegt oder wenn zu erwarten ist, dass die Mitarbeit des Verletzten nicht zuverlässig möglich ist (z. B. mangelnde Einsicht aufgrund chronischen Alkoholmissbrauchs).
Die Dauer der Knochenbruchheilung beträgt ca. drei bis vier Monate. Durch die lange Ruhigstellung besteht im verletzten Bein ein erhöhtes Risiko für das Auftreten einer Thrombose (Blutgerinnselbildung), sodass zur Vorbeugung Spritzen ins Unterhautgewebe erfolgen müssen. Die Ruhigstellung der benachbarten Gelenke führt zur Bewegungseinschränkung. Neben den Risiken einer langen Gipsbehandlung sollten auch die Einschränkungen im täglichen Leben bedacht werden (z. B. Duschen nicht möglich).
Operative Therapie
Folgende Bruchformen sollten operiert werden:
- Brüche mit Verschiebungen, die sich ohne Operation nicht achsengerecht stellen lassen
- Komplett instabile Brüche
- Brüche mit sichtbaren Knochenenden
- Brüche bei mehrfach Schwerverletzten im Rahmen der Pflegeerleichterung
- Brüche, die bei konservativer Behandlung nach vier Monaten noch nicht fest sind (verzögerte Knochenbruchheilung)
Es kommen folgende Operationsverfahren zur Anwendung:
Aufgebohrter Marknagel:
Der Markraum (Hohlraum im Röhrenknochen) des Schienbeins wird aufgebohrt und ein Marknagel vom Schienbeinkopf her in den Markraum eingebracht. Dieses Verfahren eignet sich besonders für die Quer- und Schrägbrüche im mittleren Unterschenkeldrittel. Nach der Marknagelung ist eine Vollbelastung schon nach wenigen Tagen möglich.
Verriegelungsnagel:
Der Marknagel wird zusätzlich mit Querbolzen verschraubt und somit verriegelt. Diese Methode kommt zur Anwendung bei langen Drehbrüchen, Brüchen mit Trümmerzonen und gelenknahen Brüchen.
Unaufgebohrter Marknagel:
Der Nagel wird vom Schienbeinkopf her ohne Vorbohren direkt in die Markhöhle eingeschlagen. Möglich ist diese Versorgung bei offenen Brüchen und bei Brüchen mit großen Weichteilschäden.
Stabilisierung mit Schrauben und Platten:
Diese Methode bietet sich an bei Brüchen mit Gelenkbeteiligung, engem oder verformtem Markraum und bei Korrektureingriffen.
Versorgung mit äußerem Spanner (Fixateur externe):
Dieses Verfahren kommt meist nur zur Erstversorgung bei Brüchen mit erheblicher zusätzlicher Verletzung der Haut und Muskulatur zum Einsatz. Der Bruch wird über von außen durch die Haut in den Knochen eingebrachte Stäbe stabilisiert. Später wird auf eine andere Versorgung gewechselt (Gips oder erneute Operation mit Einbringen von stabilisierendem Metall).
Neben den allgemeinen Operations- und Narkoserisiken besteht auch nach der operativen Versorgung die Gefahr einer Thrombose, sodass ein gerinnungshemmendes Medikament als Spritze ins Unterhautfettgewebe gegeben werden muss. Wird Metall eingebracht, wird häufig einmalig zur Vorbeugung einer Infektion ein Antibiotikum gegeben. Bei offenen Knochenbrüchen wird länger antibiotisch behandelt. Wird ein geschlossener Knochenbruch operiert, wird daraus ein offener Bruch gemacht. Dies hat eine erhöhte Infektionsgefahr zur Folge.
In der Regel wird nur das Schienbein operiert, in Ausnahmefällen wird auch das Wadenbein mit einer Metallplatte zusammengefügt.
In den Knochen eingebrachtes Metall sollte nach frühestens einem Jahr wieder entfernt werden. Dazu ist ein erneuter Krankenhausaufenthalt mit Operation erforderlich.
Sowohl an die konservative als auch an die operative Therapie schließt sich eine krankengymnastische Übungsbehandlung und Gehschule an. Ist der Bruch operativ stabil versorgt worden, können die Bewegungsübungen bereits kurz nach der Operation, d. h. nach Rückgang von Schwellung und Schmerzen, begonnen werden. Anfangs sollte das Bein mit etwa 20 kg teilbelastet werden, danach erfolgt ein langsamer Belastungsaufbau. Erfolgt eine Gipsruhigstellung, können die krankengymnastische Übungsbehandlung der ruhiggestellten Gelenke erst nach der Gipsentfernung begonnen werden.
Wird der Unterschenkelbruch nicht behandelt, bestehen sehr lange Schwellung und Schmerzen, insbesondere bei Belastung. Es kann zum Nicht-Heilen des Bruches mit Ausbildung eines falschen Gelenkes oder zum Verheilen des Bruches in einer Fehlstellung mit sichtbarer Verformung kommen.
Welche Komplikationen kann es geben?
Eine besondere Komplikation des Unterschenkelbruchs ist das so genannte Logensyndrom (Kompartmentsyndrom). Dabei kommt es in einer oder mehreren Muskellogen am Unterschenkel durch einen erhöhten Gewebedruck zur Verminderung der Durchblutung. Dies kann zu Gewebsschäden bis hin zum Absterben der Muskulatur führen.
Das Logensyndrom ist bedingt durch den besonderen Aufbau der Muskelgruppen am Unterschenkel. Mehrere Muskeln werden hier gemeinsam von einer straffen Hülle (Faszie) umgeben, die so unnachgiebig ist, dass es bei einer Schwellung (z. B. durch einen Bluterguss oder durch Druck von außen, z. B. durch einen zu engen Gips) zu der oben beschriebenen Drucksteigerung und den genannten Folgen kommen kann. Es ist besonders wichtig, die Entstehung dieses Syndroms rechtzeitig zu erkennen und die Muskelfaszien operativ aufzutrennen, damit es nicht zur Steigerung des Gewebedrucks kommen kann.
Ist der Bruch mit einem Achsenfehler verheilt, kann es zum vorzeitigen Verschleiß in den angrenzenden Gelenken (Arthrose) kommen.
Wie ist die Prognose?
Bei konsequenter Therapie ist die Prognose gut und weitgehend unabhängig von der Behandlungsmethode bzw. Operationstechnik. Eine ungestörte Knochenbruchheilung beim Erwachsenen hängt entscheidend von der Durchblutung und der stabilen Versorgung des Bruchs ab.
Es ist Geduld erforderlich, insbesondere wenn es zur verzögerten Knochenbruchheilung mit Wechsel des Therapieverfahrens kommt. Es kann bis zu einem Jahr - in Ausnahmefällen noch länger - dauern, bis die gewohnten Tätigkeiten, insbesondere auch Sport, wieder ausgeführt werden können.
In 90 Prozent sind die Ergebnisse der Therapie sehr gut bis gut. Bei weniger als fünf Prozent sind die Ergebnisse schlecht. Häufig sind dies die offenen Brüche und Brüche mit erheblicher Weichteilverletzung.
Literatur/Leitlinien/EBM:
Müller, M.: Chirurgie. Medizinische Verlags- und Informationsdienste (2002/2003).
Pschyrembel Therapeutisches Wörterbuch. 259. Auflage. de Gruyter (2002).
Schumpelick, V.: Chirurgie. Thieme (2000).
Trentz, O.: Checkliste Traumatologie. Thieme (5. Auflage 2000).
Leitlinien Unterschenkelschaftfraktur der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (1999).
